Введение

Симультанные операции — это хирургические вмешательства, выполняемые на 2 органах и более по поводу различных, не связанных друг с другом заболеваний. Первые симультанные операции выполнил А.В. Вишневский в 1922 и 1932 гг., о чем свидетельствуют опубликованные им статьи «Одномоментная через один разрез операция пришивания блуждающей почки и аппендэктомии под местной анестезией» (1922) и «Одномоментная через один разрез операция на почке, желчном пузыре и слепой кишке под местной анестезией» (1932) [1, 2]. Однако определение симультанных операций и этот термин были даны только в 1976 г. Л.И. Хнохом и И.Ф. Фельтшинером [3]. В торакальной хирургии пионером симультанных операций был М.И. Перельман.

Понятие «этапность» хирургического лечения впервые введено В.А. Оппелем в 1915 г., когда во время Первой мировой войны хирургическое лечение оказывали на этапах эвакуации. В современной медицине «этапность» имеет несколько иное значение, однако термин довольно широко применяется в повседневной хирургической практике.

В последнее время понятие «предоперационное обследование» включает в себя не только стандартные мероприятия, проводимые для формирования клинического диагноза, но и использование более сложных исследований, улучшающих визуализацию и тем самым позволяющих принять наиболее верное решение в резекционно-реконструктивном хирургическом лечении. Это, прежде всего, трехмерное цветное моделирование патологически измененных органов, позволяющее точно определить изменения формы, «плюс-ткань» и синтопию органов в области операции. Повсеместное внедрение ускоренной реабилитации хирургических пациентов, или ERAS-технологий (early rehabilitation after surgery), позволяет в кратчайшие сроки подготовить больных к операции и активизировать после нее, минимизируя возможные осложнения и длительную реабилитацию.

Весь арсенал современных высокотехнологичных методов диагностики и подходов в хирургии незаменим в лечении пациентов с одним или несколькими осложнениями в исходе проведенных ранее хирургических вмешательств. Нередко такие больные не «вписываются» в рамки оказываемой стандартной хирургической помощи. Представляем одно из таких наблюдений.

Пациентка О., 53 лет, поступила в отделение торакальной хирургии 30.10.17 с жалобами на наличие трахеостомы с трахеостомической канюлей, кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты, отсутствие фонации, дискомфорт и боль в области грудины при кашле и изменении положения тела.

Направительный диагноз: посттрахеостомический гортанно-трахеальный рубцовый стеноз трахеи IV степени. Трахеостома. Канюленоситель. Послеоперационная тотальная нестабильность грудины. Переходно-клеточная карцинома мочевого пузыря T1N0M0. Миома матки крупных размеров. Трахеостомия (1964, 1969, 03.2017), трансуретральная резекция мочевого пузыря (06.2016). Стернотомия, пластика дефекта межжелудочковой перегородки (1969). Рестернотомия. Протезирование митрального клапана протезом Карбоникс-30, пластика трикуспидального клапана по де Вега, радиочастотная абляция (РЧА) правого предсердия от 04.2017.

Анамнез заболевания: впервые трахеостомия выполнена в 1964 г. в возрасте 15 мес в связи с ложным крупом. После деканюляции выполнена пластика передней стенки трахеи. В 1969 г. произведена пластика дефекта межжелудочковой перегородки в условиях искусственного кровообращения. В связи с развитием дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде выполнена ретрахеостомия. При попытке деканюляции у больной произошли асфиксия, остановка сердечной деятельности, потребовавшие реканюляции и сердечно-легочной реанимации. Через 1 год больной выполнена трехслойная пластика передней стенки трахеи после формирования просвета на Т-образной трубке. В дальнейшем отмечала затруднение дыхания (минимальный стридор) при физической нагрузке, однако субъективно состояние не беспокоило вплоть до 2017 г.

В 2017 г. отметила снижение толерантности к физической нагрузке. Диагностировано прогрессирование сердечной недостаточности на фоне поражения митрального и трикуспидального клапанов. 31.03.17. выполнена фибротрахеоскопия: принято решение о необходимости ретрахеостомии, при выполнении которой возникли асфиксия, фибрилляция предсердий. С успехом проведены реанимационные мероприятия. После стабилизации состояния 20.04.17 выполнена операция: рестернотомия, протезирование митрального клапана протезом Карбоникс-30, пластика трикуспидального клапана по де Вега, РЧА правого предсердия. Выписана на 14-е сутки с рекомендацией длительного ношения трахеостомической канюли. В июне 2017 г. больная обратила внимание на нарастающий дискомфорт и боль в области послеоперационного рубца на грудной стенке. Выполнена компьютерная томография органов грудной клетки, выявлена полная продольная нестабильность грудины.

Состояние при поступлении удовлетворительное. Гиперстенического телосложения. Индекс массы тела 32,4 кг/м². Кожные покровы и видимые слизистые оболочки физиологической окраски. В нижней трети шеи трахеостома размером 1,5×1,5 см с введенной трахеостомической трубкой №7,5. На передней грудной стенке от яремной вырезки до мечевидного отростка послеоперационный рубец без признаков воспаления.

При пальпации: нестабильность половин рассеченной грудины, с патологической подвижностью, ощущается «скрежет» костных структур. Дыхание через трахеостому, аускультативно — без особенностей. Частота дыхательных движений 16 в 1 мин. Тоны сердца: «мелодия протеза митрального клапана». Пульс ритмичный, 78 уд/мин, удовлетворительного наполнения, АД 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Дизурических расстройств не выявлено.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) шеи и органов грудной клетки: дефект передней стенки трахеи на уровне ThI (рис. 1); просвет трахеи на уровне трахеостомы до 12,0×13,6. Краниальнее трахеостомы просвет трахеи не определяется на протяжении 18 мм. Дистальнее трахеостомы на протяжении 63,5 мм просвет трахеи не сужен, диаметром до 14,1×18,1. Глотка и гортань не изменены (рис. 2). МСКТ с 3D-реконструкцией: рукоятка грудины представлена двумя половинами, расположенными симметрично, с диастазом до 16,6 мм. Тело грудины в виде 2 асимметричных половин; левая, большая в размере, смещена кпереди на 5 мм. Их структура неоднородна, в окружающей клетчатке видны мелкие костные фрагменты размером до 7 мм (рис. 3). В дистальном отделе поперечный диастаз отломков до 17 мм. На всем протяжении грудины разорванные стальные 8-образные лигатуры.

Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томограмма шеи и грудной клетки в сагиттальной проекции: на шее виден посттрахеостомический дефект; краниальнее — атрезия гортани.

Рис. 2. Мультиспиральная компьютерная томограмма, 3D-реконструкция гортани и трахеи: атрезия гортани, ниже на 18 мм, длинный трахеостомический канал; дистальнее трахеостомы на протяжении 6,5 см просвет трахеи не сужен.

Рис. 3. Мультиспиральная компьютерная томограмма, 3D-реконструкция грудной клетки.

Видны тотальный диастаз рукоятки и тела грудины, множественные костные отломки, разорванные металлические лигатуры.

Ларинготрахеоскопия: надгортанник обычной формы, не деформирован, подвижен, сосудистый рисунок не усилен. Слизистая оболочка черпаловидных свищей и надгортанника обычного цвета, они не деформированы. Голосовая щель широкая, голосовые складки симметричны, при попытке фонации подвижны. На расстоянии 1 см от голосовых связок грануляционно-рубцовая ткань, полностью перекрывающая просвет трахеи. Слизистая оболочка трахеи в зоне трахеостомы покрыта фибрином. От нижнего края трахеостомы и каудальнее на протяжении 1 см трахея циркулярно сужена до 6 мм. Нижний край стеноза располагается в 6,5 см от карины (рис. 4). Слизистая оболочка трахеи гиперемирована, отечна, сосудистый рисунок сглажен. Заключение: трахеостома. Единичные грануляции подскладочного отдела гортани, субкомпенсированный рубцовый стеноз шейного отдела трахеи.

Рис. 4. Схема патологического процесса.

Зона стеноза располагается в области нижнего отдела гортани, подскладочного и шейного отделов трахеи.

При микробиологическом исследовании отделяемого из трахеи выявлена ассоциация микроорганизмов, включающая Ps. aeruginosa 10×2, Klebsiella pneumonie 10×7, St. epidermidis, Streptococcus gr. L. Проведен курс ингаляционной антибактериальной, противовоспалительной терапии.

Первым этапом решено выполнить восстановление просвета верхних дыхательных путей. Однако полностью исключить вероятность рестернотомии было невозможно, поскольку неоднократные операции на трахее и сердце могли потребовать мобилизации грудного отдела трахеи.

Операция 23.11.17: циркулярная резекция шейно-верхнегрудного отдела трахеи с функционирующей трахеостомой и формированием трахеогортанного анастомоза. Интубация трахеи трубкой №7,5. Доступ: поперечная колотомия. Мобилизация гортани, шейного и грудного отделов трахеи. Под контролем эндоскопа определены границы стеноза — протяженность 3,5 см. Проксимальной границей резекции стал перстневидный хрящ. Произведена циркулярная резекция стенозированного сегмента трахеи, сформирован трахеогортанный анастомоз.

Гистологическое заключение: стенка трахеи с выраженными рубцовыми изменениями, очагами оссификации, кровоизлияниями, фокусами лимфогистиоцитарной инфильтрации, слизистая оболочка выражена неравномерно, местами атрофичная.

Течение послеоперационного периода гладкое. Активизирована в 1-е сутки, дренаж удален на 2-е сутки. Голос удовлетворительный, дыхание свободное, через нос, акт глотания не нарушен.

Контрольная ларинготрахеоскопия (8-е сутки после операции). На расстоянии 1,5 см от голосовых связок циркулярный анастомоз, состоятелен, слизистая оболочка отечна, гиперемирована, просвет в области анастомоза удовлетворительный.

Выписана на 12-е сутки. Через 3 мес контрольная МСКТ органов грудной клетки с 3D-реконструкцией трахеи. Заключение: просвет трахеи незначительно деформирован, не сужен.

19.03.18 пациентка госпитализирована для второго этапа лечения — реостеосинтеза грудины.

При осмотре: послеоперационный рубец на шее без признаков воспаления. Дыхание свободное, аускультативно везикулярное во всех отделах. По другим органам и системам — без значимых изменений.

Ларинготрахеоскопия: на расстоянии 1,5 см от голосовых связок белесоватый рубец циркулярного анастомоза, слизистая оболочка на всем протяжении трахеи без особенностей. Просвет в области анастомоза соответствует истинному диаметру трахеи. Дистальнее анастомоза трахея и бронхи не изменены.

После устранения атрезии гортани и восстановления проходимости верхних дыхательных путей сохранялись жалобы на боль и чувство нестабильности передней грудной стенки. В связи с этим вторым этапом выполнено восстановление каркасности передней грудной стенки — торакопластика с комбинацией собственных мыщц и имплантов из титана.

Операция 29.03.18: комбинированная торакомиопластика с применением титанового сетчатого имплантата.

Особенности оперативного вмешательства: после иссечения послеоперационного рубца кожи, фиброзных антестернальных тканей и ревизии выявлено, что диастаз между двумя половинами грудины составляет до 2,0 см, в просвете и на костных половинах грудины обрывки стальных лигатур, края узурированы, в переднезаднем направлении расположены несимметрично. Удалены фрагменты стальной проволоки, билатерально до среднеключичной линии выделены большие грудные мышцы. Иссечена полость ложного сустава — выполнена резекция медиальных поверхностей половин грудины. Произведен реостеосинтез грудины с использованием стальных лигатур №8,0. Антестернально фиксирован титановый сетчатый имплант 10,0×10,0 см (Ti, BT 1-00), фиксирован по периметру нитью Prolene 2/0. Мышечная пластика передней грудной стенки встречными мобилизованными порциями больших грудных мышц. Дренирование двумя дренажами. Послойные швы на рану.

Послеоперационный период протекал гладко. Дренажи удалены на 4-е и 6-е сутки после операции. Выписана на 10-е сутки.

МСКТ органов грудной клетки после операции (рис. 5): диастаза грудины нет.

Рис. 5. Мультиспиральная компьютерная томограмма грудной клетки, 3D-реконструкция: диастаза грудины не отмечено; визуализируются титановые лигатуры, виден сетчатый имплант.

Обсуждение

Описанное наблюдение представляет особый интерес ввиду тяжелого сочетанного заболевания у женщины среднего возраста с анамнезом повторных кардиохирургических вмешательств. Оба заболевания стали исходом осложнений перенесенных ранее операций и без лечения обрекали больную на инвалидность.

По данным В.Д. Паршина и соавт. (2015) [4], частота развития рубцового поражения трахеи при проведении искусственной вентиляции легких не имеет тенденции к снижению и неуклонно варьирует в пределах 0,5—25%. При этом хирургическое лечение пациентов с заболеваниями трахеи — хирургия высокого риска. Частота осложнений после вмешательств на трахее достигает 18,1%, при этом инфекционные осложнения составляют 3—10% [5].

Осложнения после срединной стернотомии — несостоятельность швов грудины, остеомиелит грудины и ребер, острый медиастинит — составляют 0,4—6,0% [6—9].

Поиск литературы по тематике статьи предсказуемо показал отсутствие похожих наблюдений пациентов с сочетанием двух подобных заболеваний.

Выбор хирургической тактики лечения учитывал такие факторы, как брахиморфный тип телосложения пациентки (индекс массы тела 32,4 кг/м²), протяженность и локализацию стеноза трахеи, нестабильность грудины, боль, наличие функционирующей трахеостомы, ранее перенесенные операции, наличие заболевания сердца.

В результате было решено разделить лечение на 2 этапа. Первым этапом выполнена циркулярная резекция трахеи. Этапные реконструктивно-пластические оперции в данном случае не рассматривали, учитывая канюленосительство как потенциально опасный источник инфекции у пациентки с искусственным клапаном, постепенно нарастающую боль в области несросшейся грудины, приводящую к инвалидизации больной.

После успешного этапного лечения рубцового стеноза трахеи начата подготовка больной к операции по восстановлению каркасности передней грудной стенки. После проведенного обследования, показавшего удовлетвортельную проходимость трахеи, при сохранении ранее описанных жалоб на нестабильность, резкую боль и «скрежет» в проекции передней грудной стенки выполнена комбинированная торакопластика с использованием титанового сетчатого импланта. Особенностью второго этапа было то, что больной дважды выполняли срединную стернотомию и состояние грудины с тотальной асептичной несостоятельностью вызывало тревогу и сложности при мобилизации кости для ее ререзекции и рестернотомии/торакопластики.

Таким образом, проблемы выбора лечебной тактики у пациентов с сочетаннным заболеванием — актуальная проблема современной хирургии. В данном клиническом наблюдении продемонстрирована обоснованность и взвешенность примененной этапности выполнения хирургических вмешательств на трахее и передней грудной стенке у пациентки высокого риска, что позволило добиться хорошего функционального результата.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.