Введение

Узловой зоб (УЗ) — частое доброкачественное заболевание щитовидной железы (ЩЖ), при котором в ее ткани образуется один или несколько узлов, подлежащих хирургическому лечению [1]. Одним из возможных вариантов течения зоба может быть его распространение из шейного отдела в средостение через вход в грудную клетку, или (в редких случаях) эктопическая ткань ЩЖ может расти непосредственно в средостении. Этот вариант определяют как загрудинный зоб (ЗЗ).

По природе формирования зоб обычно разделяют на первичный и вторичный [2]. Первичный ЗЗ возникает в результате аномальной эмбриологической миграции закладки ЩЖ, тесно связанной с аортальным мешком. Вторичный ЗЗ развивается в результате опускания ЩЖ в средостение, чему способствуют отрицательное внутригрудное давление, сила тяжести и большое потенциальное пространство средостения [2].

«Ретростернальный зоб» и «внутригрудной зоб» — термины, используемые в опубликованной литературе как синонимы. С момента своего первого описания Галлером в 1749 г. этот термин многократно изменяли из-за широкого разнообразия определений [3]. Отсутствие консенсуса сделало академическую дискуссию проблематичной, поскольку каждый клиницист представляет сопоставимые серии, которые невозможно сравнивать беспристрастно [4].

Хирургическое вмешательство — единственный эффективный метод лечения больных с ЗЗ; вопрос о лечении пациентов с бессимптомным ЗЗ остается спорным [5]. Большая часть операций у таких больных может быть выполнена трансцервикальным доступом [6, 7]. У некоторых пациентов с гигантскими опухолями, зобом в заднем средостении или эктопическим зобом может потребоваться выполнение частичной стернотомии или боковой торакотомии [8, 9].

Ультразвуковое исследование ЩЖ признано основным методом диагностики при оценке узлового зоба, однако с точки зрения подхода к выбору доступа, определения стратегии анестезии и интубации компьютерная томография и/или магнитно-резонансная томография являются более предпочтительными методами визуализации [5, 10].

В большинстве исследований компьютерная томография представлена как «золотой стандарт» предоперационного обследования пациентов с узловым зобом [2, 10, 11].

Материал и методы

С 2016 по 2024 г. в отделении торакальной хирургии выполнено хирургическое лечение 13 пациентам с ЗЗ. Соотношение мужчин и женщин составило 2:11. Возраст пациентов колебался от 32 до 77 лет с медианой 60 [52; 71] лет. Пациенты поступали на госпитализацию с различной степенью зоба и коррекции эндокринных нарушений. Основная характеристика пациентов дана в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика обследованных больных

Примечание. ИБС — ишемическая болезнь сердца; ГБ — гипертоническая болезнь; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; СД — сахарный диабет; н/о — новообразование.

Классификацию зоба проводили соответственно классификации ВОЗ: ЗОБ I отмечен у 5 (38,5%) пациентов, ЗОБ II — у 7 (53,8%), ЗОБ III — у 1 (7,7%) [12]. В качестве предоперационной верификации диагноза в 12 случаях отмечена та или иная форма коллоидного зоба. Длительность предоперационного периода в стационаре составила от 3 до 8 сут с медианой 3 [3; 5] сут. У 3 (23,1%) пациентов на этапе предоперационного обследования выявлен клинико-лабораторный тиреотоксикоз с уровнем Т4св от 15,11 до 17,85 пмоль/л и с ТТГ от 0 до 0,1 мкЕд/мл. В течение 1 мес им проводили коррекцию тиреотоксикоза. У 9 (69,2%) пациентов отмечены различные сопутствующие заболевания. Дыхательная недостаточность II степени с необходимостью инсуффляции О₂ как проявление экстратрахеальной компрессии трахеи установлена у 3 (23,1%) пациентов; более того, наблюдали синдром верхней полой вены (рис. 1).

Рис. 1. Пациент с загрудинным зобом III.

а — вид до операции: проявления синдрома верхней полой вены; б — мультиспиральная компьютерная томограмма экстратрахеальной компрессии трахеи.

С рецидивом зоба после ранее выполненного хирургического лечения по месту жительства обратились 2 (15,9%) пациента. По данным МСКТ органов грудной клетки, объем внутригрудного компонента ЩЖ составил от 110×10×10 до 484×10×10 мм³ с медианой 160×10×10 мм³ (рис. 2).

Рис. 2. Мультиспиральная компьютерная томограмма гигантского загрудинного зоба: основная порция опухоли расположена интраторакально.

С учетом диагноза 12 (92,3%) пациентам проведено радикальное хирургическое лечение в объеме тиреоидэктомии, одна (7,7%) операция выполнена в объеме видеоторакоскопической тимэктомии с удалением абберантного зоба. Из 12 пациентов у 6 тиреоидэктомия осуществлена через коллотомический доступ, у 5 пациентов выполнена стернотомия (у 3 пациентов — продольно-поперечная и у 2 — тотальная срединная стернотомия), еще одному пациенту с рецидивом ЗЗ тиреоидэктомия выполнена через торакотомию.

Результаты

Продолжительность операции составила от 60 до 225 мин с медианой 115 [95; 160] мин. Одному пациенту в связи с «трудными» дыхательными путями, обусловленными Mallampati 4 (при прямой ларингоскопии визуализируется только твердое нёбо), тяжелой дыхательной недостаточностью на фоне экстратрахеальной компрессии трахеи, выполнена интубация трахеи в сознании (рис. 3).

Рис. 3. Эндоскопически ассистированная интубация трахеи в сознании.

Двум (15,9%) пациентам выполнена послеоперационная трахеостомия, в одном случае — с целью профилактики дыхательной недостаточности на фоне возможного отека гортани или сходящегося пареза гортани, во втором случае — в связи с развившимся отеком гортани. Основные результаты хирургического лечения приведены в табл. 2.

Таблица 2. Послеоперационные результаты

Примечание. ВАТС — видеоассистированная торакоскопия; н/о — новообразование.

Заместительная гормонотерапия в послеоперационном периоде проведена 7 (53,8%) пациентам. Осложненное течение послеоперационного периода согласно классификации Clavien—Dindo отмечено у 4 (30,8%) пациентов. У одной пациентки в связи с парезом голосовых связок в раннем послеоперационном периоде установлена трахеостома (IIIb по Clavien—Dindo). Во втором случае потребовалась коррекция послеоперационной анемии (II) в связи с массивной интраоперационной кровопотерей — проведена трансфузия 600 мл эритроцитарной взвеси и 600 мл свежезамороженной плазмы. У одного пациента после удаления протективной трахеостомы на фоне активного кашлевого рефлекса развилась подкожная эмфизема в зоне трахеостомии (IIIa). Еще в одном ранее отмеченном случае потребовалась установка трахеостомы в связи с отеком гортани (IIIb). В отдаленном периоде летальных исходов не было.

Обсуждение

По сути, характер оперативного доступа к ЗЗ определяется тем, можно ли получить соответствующий доступ к средостению через традиционный трансцервикальный доступ. Ввиду того что большинство ЗЗ можно безопасно удалить трансцервикально, важно провести тщательную предоперационную оценку для адекватного выявления пациентов с риском необходимости трансстернального доступа для безопасной резекции [11, 12]. Размер загрудинной части зоба и близость к важным анатомическим структурам являются основополагающими факторами при планировании оперативного доступа. Что касается оценки риска необходимости трансстернального доступа, R. Simo и соавт. [13] установили наиболее тщательную идентификацию факторов заболевания, позволяющую проводить стратификацию на основе результатов МСКТ. Факторы риска, которые можно выявить при МСКТ и которые повышают вероятность экстрацервикального доступа, перечислены в табл. 3 [11].

Таблица 3. Факторы риска, обусловливающие необходимость экстрацервикального доступа при загрудинном зобе

В нашем исследовании при анализе выбора хирургического доступа были оценены объем медиастинальной порции зоба и объем грудной клетки. Установлено, что при соотношении V железы: V грудной клетки более 4,2 выбор делали в пользу одного из видов стернотомии. Стернотомия выполнена у 4 пациентов при расположении значимого объема зоба интраторакально, а также при необходимости сосудистого контроля.

Загрудинный зоб в некоторых случаях может быть причиной значительного сдавления гортани и девиации трахеи, что приводит к «трудной» оротрахеальной интубации. Чтобы избежать сценария «невозможно интубировать, невозможно вентилировать» при индукции анестезии у парализованного пациента, анестезиологическая бригада может выбрать выполнение фиброоптической оральной или назальной интубации трахеи с помощью местной анестезии, оставляя пациента в сознании [14—16]. Мы также успешно применили интубацию трахеи в сознании у 1 пациента с массивной компрессией трахеи ЗЗ.

В конце операции компрессия трахеи, вызванная зобом, может вызвать некоторую степень трахеомаляции, однако экстубация почти всегда возможна. В случае если у пациента возникнет обструкция дыхательных путей при экстубации из-за трахеомаляции, реинтубация должна быть простой, а плановая трахеостомия может быть выполнена на более позднем этапе, если это необходимо [17]. По данным литературы, потребность в послеоперационной трахеостомии возникает в среднем в 2—3% случаев и связана с двусторонней травмой возвратных гортанных нервов или трахеомаляцией [15, 18, 19]. В нашем исследовании трахеостомию выполнили 2 пациентам. Превентивная установка трахеостомы после основного этапа операции с целью предотвращения развития дыхательной недостаточности была выполнена одному пациенту. У второй пациентки возникла дыхательная недостаточность на фоне отека голосовых связок и трахеомаляции через 2 ч после экстубации, что потребовало повторной интубации пациентки; на 3-и сутки после операции была выполнена трахеостомия.

Таким образом, данные литературы по выбранной нами проблеме широко варьируют, отражая большой диапазон заболеваемости, вариацию оперативных доступов и различную частоту развития послеоперационных осложнений. Доля случаев данного заболевания, требующих экстрацервикального оперативного доступа, также точно не определена.

Выводы

1. Большинство загрудинных зобов можно удалить с помощью традиционного трансцервикального хирургического доступа.

2. Необходимость выполнения экстрацервикального доступа, например трансстернального, можно определить при предоперационной мультиспиральной компьютерной томографии шеи и грудной клетки путем тщательной оценки анатомических характеристик загрудинного зоба.

3. Интубация трахеи в сознании — адекватный выход в сложной ситуации наличия у пациента Mallampati 4, дополнительно осложненной тяжелой органической дыхательной недостаточностью (экстратрахеальной компрессией трахеи).

4. Протективная (профилактическая) трахеостомия может быть адекватным способом предупреждения развития дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде.

5. Продольно-поперечная стернотомия выступает оптимальным хирургическим доступом при загрудинном зобе, позволяющим осуществить непосредственный контроль сосудистых структур и органов средостения. Необходимость применения стернотомии определяется результатами оценки соотношения объема интраторакальной порции щитовидной железы и объема грудной клетки, однако для получения более достоверных результатов необходима большая выборка больных.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Печетов А.А., Гулова Н.В., Волчанский Д.А.

Сбор и обработка материала — Гулова Н.В., Волчанский Д.А., Леднев А.Н., Хлань Т.Н., Баева А.И., Груздев И.С.

Написание текста — Гулова Н.В., Волчанский Д.А.

Редактирование — Печетов А.А.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Pechetov A.A., Gulova N.V., Volchansky D.A.

Data collection and processing — Gulova N.V., Volchansky D.A., Lednev A.N., Khlan T.N.,

Baeva A.I., Gruzdev I.S.

Text writing — Gulova N.V., Volchansky D.A.

Editing — Pechetov A.A.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.