Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Сравнение срединной стернотомии с минидоступом при протезировании аортального клапана: propensity score matching анализ
Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2024;17(6): 617‑623
Прочитано: 892 раза
Как цитировать:
Дегенерация аортального клапана (АК) встречается у 2—7% людей в возрасте 65 лет и старше. Протезирование клапана является методом выбора при лечении больных с тяжелым поражением АК [1]. Полная срединная стернотомия остается наиболее широко используемым доступом при протезировании АК (ПАК) [2]. Однако достижения в хирургической технике и предпочтения пациентов привели к увеличению интереса к миниинвазивной хирургии АК, включая министернотомию и переднюю миниторакотомию [3, 4]. По данным метаанализа, минидоступ показал преимущества в снижении послеоперационной кровопотери и длительности пребывания в клинике [5]. В данной статье проанализированы непосредственные и отдаленные результаты ПАК в нашей клинике.
В данный ретроспективный анализ были включены 718 больных, которым выполнено ПАК в одном учреждении с апреля 2009 г. по декабрь 2019 г. Всем больным до операции, интраоперационно, в раннем послеоперационном периоде и до выписки из стационара выполняли трансторакальную и чреспищеводную эхокардиографию. При необходимости после выписки из стационара эхокардиографию выполняли по месту жительства или в нашем учреждении. Дооперационная коронарография выполнена больным старше 35 лет. Критерии включения: изолированное ПАК, возраст 18 лет и старше. Критерии исключения: операция Росса, AVNeo, комбинированные вмешательства, фракция выброса левого желудочка ≤40%, повторные вмешательства. В зависимости от вида доступа больные были разделены на 2 группы: I (стернотомия) — 519 пациентов, II (минидоступ) — 199. Вследствие значимых различий по клинико-демографическим параметрам была выполнена псевдорандомизация (propensity score matching), в результате сформированы две группы: I (стернотомия) — 67 пациентов, II (минидоступ) — 67. В качестве минидоступа использовали J-образную министернотомию в третьем-четвертом межреберье или переднюю миниторакотомию во втором межреберье. Информация по отдаленным результатам была получена из историй болезни, путем телефонного опроса больных или их родственников, почтовой переписки и приглашения пациентов в клинику. После выписки из стационара эхокардиографию выполняли по месту жительства или в клинике, где оперировался больной. Дизайн исследования представлен на рис. 1.
Рис. 1. Дизайн исследования.
Конечными точками считали: длительность операции, искусственного кровообращения и ишемии миокарда (в минутах), пребывание в реанимации (в часах) и клинике (в днях), госпитальную летальность, инсульт, периоперационный инфаркт миокарда (ИМ), острое почечное повреждение (ОПП), потребовавшее гемодиализа, нарушение проводимости с имплантацией постоянного электрокардиостимулятора, реэксплорацию, сепсис, тампонаду сердца и отдаленные результаты (выживаемость и свобода от реопераций).
Статистическую обработку материала выполняли с использованием пакета программного обеспечения IBM SPSS Statistics 26 (Чикаго, Иллинойс, США). Выполнена проверка всех количественных переменных на тип распределения с помощью критерия Колмогорова—Смирнова с поправкой Лиллиефорса. Центральные тенденции и рассеяния количественных признаков, имеющие нормальное распределение, описывали в форме среднего значения и стандартного отклонения (M±SD), при отличии от нормального — в виде медианы и интерквартильного размаха (Me [Q1—Q3]). Данные независимых групп, имеющие категориальное выражение, сравнивали при помощи χ2 теста Пирсона или точного критерия Фишера. Количественные данные независимых групп оценивали с помощью межгруппового непараметрического критерия Манна—Уитни и параметрического t-критерия Стьюдента. С целью минимизации смещения результатов и обеспечения максимальной сопоставимости групп выполнено их уравнивание методом псевдорандомизации. Тринадцать переменных, которые потенциально могли повлиять на исходы лечения и среднесрочные результаты, были включены в логистическую регрессионную модель для PSM: возраст, индекс массы тела (ИМТ), сахарный диабет (СД), фибрилляция предсердий (ФП), ишемическая болезнь сердца (ИБС), ИМ в анамнезе, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) III—IV функционального класса (ФК) по NYHA, фракция выброса левого желудочка, систолическое давление в легочной артерии, диаметр фиброзного кольца (ФК) АК, этиология порока АК (инфекционный эндокардит, двустворчатый АК), комбинированные вмешательства на сердце. По указанным 13 ковариатам проведена псевдорандомизация. Каждому наблюдению I группы подбирали пару из II группы, которая имела наиболее близкое значение PS (метод «ближайшего соседа», Nearest Neighborhood 1:1). Только значение отрезка PS, составляющее 0,001 (0,2, далее 0,1; 0,01) от стандартного отклонения логита PS, было достаточным для обеспечения сходства наблюдений в паре по имеющемуся набору конфаундеров. Время до первых клинических конечных точек (летальный исход и реоперация на АК) было оценено с использованием метода Каплана—Мейера, а различия между группами оценивали с помощью критерия Мантеля—Кокса. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали за 0,05.
До псевдорандомизации группы между собой значимо отличались по следующим параметрам: возраст, пол, ИМТ, III—IV ФК по NYHA, ИБС, постинфарктный кардиосклероз, СД, ФП, этиология АК, инфекционный эндокардит, диаметр ФК АК, двустворчатый АК, комбинированные вмешательства. Демографические и предоперационные клинико-эхокардиографические характеристики после PSM не различались в обеих группах (табл. 1). Средний возраст в группе стернотомии составил 62±8 лет, в группе минидоступа — 63±7 лет (p=0,9). ХСН III—IV ФК была у 40 (60%) больных в группе стернотомии и 42 (63%) — в группе минидоступа (p=0,7). ФП до операции зарегистрирована у 7 (10%) и 5 (7%) больных соответственно (p=0,7).
Таблица 1. Общая характеристика больных
| Параметр | До псевдорандомизации | После псевдорандомизации | ||||
| группа I (n=519) | группа II (n=199) | p-критерий | группа I (n=67) | группа II (n=67) | p-критерий | |
| Возраст, годы | 61 [55; 66] | 63 [58; 69] | 0,002 | 62±8 | 62±8 | 0,9 |
| Мужчины, n (%) | 275 (53) | 97 (49) | 0,31 | 39 (58) | 28 (42) | 0,06 |
| ИМТ, кг/м2 | 29 [25; 34] | 30 [27; 33] | 0,15 | 29±6 | 29±6 | 0,67 |
| NYHA III—IV ФК, n (%) | 361 (70) | 112 (56) | <0,001 | 40 (60) | 42 (63) | 0,72 |
| Сопутствующая патология, n (%) | ||||||
| инсульт в анамнезе | 26 (5) | 16 (8) | 0,12 | 5 (7) | 6 (9) | 0,90 |
| ХОБЛ | 61 (12) | 4 (2) | <0,001 | 7 (10) | 2 (3) | 0,16 |
| СД | 57 (11) | 26 (13) | 0,44 | 6 (9) | 9 (13) | 0,59 |
| ФП | 60 (12) | 26 (13) | 0,58 | 7 (10) | 5 (7) | 0,76 |
| Этиология, n (%) | ||||||
| ИЭ | 32 (6) | 6 (3) | 0,09 | 3 (4) | 1 (1) | 0,62 |
| склеродегенеративный порок | 285 (55) | 132 (66) | 0,006 | 34 (51) | 45 (67) | 0,05 |
| Эхокардиографические параметры до операции | ||||||
| ФВ ЛЖ, % | 58 [52; 63] | 60 [56; 63] | 0,003 | 59 [56; 60] | 60 [56; 61] | 0,65 |
| диаметр ФК АК, мм | 22 [20; 24] | 22 [21; 24] | 0,74 | 23 [21; 25] | 22 [21; 24] | 0,06 |
| двустворчатый АК, n (%) | 77 (15) | 37 (19) | 0,22 | 12 (18) | 11 (16) | 0,82 |
Примечание. АК — аортальный клапан, ИМТ — индекс масса тела, ИЭ — инфекционный эндокардит, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ФК — фиброзное кольцо, ФП — фибрилляция предсердий, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, NYHA — New York Heart Association.
Длительность операции, искусственного кровообращения и ишемии миокарда была одинаковой в обеих группах (155 мин против 165 мин, p=0,4; 87 мин против 92 мин, p=0,4; 68 мин против 70 мин соответственно, p=0,4) (табл.2).
Таблица 2. Интраоперационные показатели
| Параметр | До псевдорандомизации | После псевдорандомизации | ||||
| группа I (n=519) | группа II (n=199) | p-критерий | группа I (n=67) | группа II (n=67) | p-критерий | |
| Время операции, мин | 160 [145; 185] | 165 [145; 180] | 0,65 | 155 [142; 180] | 165 [146; 180] | 0,41 |
| Время ИК, мин | 88 [74; 105] | 91 [80; 106] | 0,12 | 87 [72; 108] | 92 [79; 100] | 0,41 |
| Время пережатия аорты, мин | 66 [55; 78] | 68 [60; 77] | 0,06 | 68±20 | 70±16 | 0,44 |
| Размер протеза, мм | 23 [23; 25] | 23 [23; 25] | 0,08 | 23 [23; 25] | 23 [23; 23] | 0,49 |
Госпитальной летальности, инсультов и периоперационного повреждения миокарда среди исследуемых больных не было. Не обнаружено значимой разницы по послеоперационным осложнениям и длительности пребывания в реанимации и клинике. Различий в частоте реэксплораций по поводу кровотечений (3% против 1,5%, p=0,9), имплантации постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС) (3% против 1,5%, p=0,9), острого почечного повреждения (1,5% против 0%, p=0,9) и стернальной инфекции (0% против 1,5%, p=0,9) не было (табл. 3).
Таблица 3. Послеоперационные показатели
| Параметр | До псевдорандомизации | После псевдорандомизации | ||||
| группа I (n=519) | группа II (n=199) | p-критерий | группа I (n=67) | группа II (n=67) | p-критерий | |
| Госпитальная летальность, n (%) | 5 (1) | 0 | 0,33 | 0 | 0 | 1,0 |
| ПОФП, n (%) | 67 (13) | 20 (10) | 0,29 | 6 (9) | 4 (6) | 0,74 |
| Реэксплорация по поводу кровотечения, n (%) | 21 (4) | 3 (2) | 0,09 | 2 (3) | 1 (1) | 0,9 |
| Пункция перикарда, n (%) | 30 (6) | 22 (11) | 0,02 | 3 (5) | 10 (15) | 0,07 |
| Тампонада сердца, n (%) | 6 (1) | 0 | 0,195 | 1 (2) | 0 | 0,9 |
| Имплантация постоянного ЭКС, n (%) | 11 (2) | 3 (2) | 0,60 | 2 (3) | 1 (2) | 0,9 |
| Периоперационный ИМ, n (%) | 3 (1) | 0 | 0,57 | 0 | 0 | 1,0 |
| Инсульт, n (%) | 8 (2) | 1 (1) | 0,46 | 0 | 0 | 1,0 |
| ОПП, n (%) | 7 (1) | 0 | 0,20 | 1 (2) | 0 | 0,9 |
| Поверхностная раневая инфекция, n (%) | 2 (0,4) | 1 (0,5) | 1 | 0 | 1 (1,5) | 0,9 |
| Длительность пребывания в реанимации, ч | 21 [18; 27] | 21 [18; 24] | 0,97 | 20 [18; 26] | 20 [18; 24] | 0,56 |
| Длительность госпитализации, сут | 14 [11; 17] | 14 [11; 17] | 0,8 | 12 [10; 14] | 12 [10; 14] | 0,54 |
Примечание. ОПП — острое почечное повреждение, ЭКС –электрокардиостимулятор.
Медиана периода наблюдения составила 44 (7—80) мес. В группе стернотомии в отдаленном периоде умерли 6 пациентов (2 — от злокачественных новообразований, 1 — от инсульта, 1 — от COVID-19, 2 — от неизвестных причин). В группе минидоступа умерли также 6 пациентов (3 — от COVID-19, 3 — от неизвестных причин). В итоге 1-, 3-, 5- и 9-летняя выживаемость в группе стернотомии составила 100, 100, 94,7 и 81,5%, в группе минидоступа — 100, 91,1, 85,9 и 85,9% соответственно (p=0,34) (рис. 2).
Рис. 2. Кривая Каплана—Мейера общей выживаемости после операции.
В группе стернотомии в отдаленном периоде 5 больным понадобилась реоперация (у 2 — дегенерация биологического протеза, у 1 — паннус механического протеза, у 1 — протезный эндокардит с абсцессом корня аорты, у 1 — тяжелое пациент-протез несоответствие). В группе минидоступа 1 больному понадобилась реоперация в связи с парапротезной фистулой. Девятилетняя свобода от реопераций составила 92 и 97% соответственно (p=0,84) (рис. 3).
Рис. 3. Свобода от реопераций.
Минидоступ связан с минимальной травмой, обеспечивает стабильность грудины и превосходный эстетический результат. Существуют исследования, которые показывают преимущества миниинвазивного протезирования АК, включая более низкую смертность, превосходные косметические результаты, меньшую потребность в трансфузии донорской крови, снижение частоты послеоперационной ФП, более короткое время искусственной вентиляции легких и уменьшение сроков пребывания в стационаре [6—11].
К недостаткам минидоступа можно отнести ограниченный обзор операционного поля, потенциально приводящий к увеличению длительности операции и искусственного кровообращения [12—16]. Минидоступ в хирургии АК в нашей клинике применяется с 2010 г. При этом чаще всего используем верхнюю J-образную министернотомию и правостороннюю переднюю миниторакотомию. T. Ogami и соавт. [20] провели сетевой анализ по сравнению миниинвазивного доступа и стернотомии, включавший 42 исследования и 14 925 пациентов. На основании данного анализа авторы сделали вывод, что в группе министернотомии была ниже госпитальная летальность по сравнению с полной срединной стернотомией или миниторакотомией. Возможно, это было связано с более быстрым восстановлением, как это было показано в некоторых исследованиях [17]. Другой причиной может быть сохранение стабильности грудины [18].
D. Johnston и соавт. [7] сообщили, что 18 из 34 конверсий (переход в срединную полную стернотомию) при минидоступе были обусловлены неадекватной визуализацией хирургического поля. Некоторые авторы для улучшения визуализации хирургического поля рекомендуют выводить венозную канюлю через небольшой подмечевидный разрез. В дальнейшем через него проводят послеоперационный дренаж [16]. По данным M. Tabata и соавт. [19], частота конверсий при министернотомии составила 2,6%. Наиболее частыми причинами были кровотечение, дисфункция желудочков, плохая экспозиция. Частота летальных исходов в группе, где произошла конверсия, составила 33,3%. По нашим данным, частота конверсий составила 2,5%, ни в одном случае это не привело к летальному исходу. При ретроградной кардиоплегии существует риск повреждения коронарного синуса и конверсии [19], поэтому мы являемся сторонниками антеградной кардиоплегии через корень аорты или устья коронарных артерий при аортальной регургитации.
Проблематичность деаэрации сердца в конце процедуры является одним из недостатков миниинвазивных доступов при ПАК. Воздух в полостях сердца может стать причиной эмболии церебральных артерий и привести к неврологическим осложнениям. Для профилактики воздушной эмболии мы в своей практике используем непрерывный поток углекислого газа в операционное поле, раннее заполнение камер сердца кровью, продолжающуюся работу дренажей после снятия зажима с аорты, а также механическое удаление воздуха из левых отделов под контролем чреспищеводной эхокардиографии.
Среднее время искусственного кровообращения варьировало от 59 до 144 мин при министернотомии и от 57 до 141 мин при миниторакотомии. Отмечена неоднородность между исследованиями [20]. Эти наблюдения подразумевают, что опыт может различаться у разных хирургов и учреждений. Миниинвазивные подходы технически более требовательны, чем полная стернотомия, и требуют дополнительной специальной подготовки для достижения оптимальных клинических результатов. В своем исследовании мы не получили разницы между группами в длительности операции, искусственного кровообращения и ишемии миокарда.
M. Russo и соавт. [21] сравнили миниинвазивный доступ со стернотомией у больных низкого риска. По всем конечным точкам, включая качество жизни пациентов, не получено различий через 30 дней и 1 год.
В крупном метаанализе не было разницы в таких конечных точках, как летальность, инсульт и острое почечное повреждение между миниинвазивными доступами и срединной стернотомией. Также не найдено различий по длительности искусственного кровообращения и ишемии миокарда [5]. Такие же данные были получены в нашем ретроспективном исследовании.
Однако Ю.А. Шнейдер и соавт. [22] в своем рандомизированном исследовании показали меньшее количество гемотрансфузий и время пребывания в стационаре при мини-J-стернотомии по сравнению со стандартной стернотомией. В этом же исследовании не получено разницы в среднесрочной летальности и свободе от реопераций.
Основными ограничениями данного исследования являются его ретроспективный характер и малое число пациентов после псевдорандомизации (67 в каждой группе). Возможно, миниинвазивные доступы снижают послеоперационную кровопотерю и длительность ИВЛ, как это было показано в крупном метаанализе [5], однако в своем исследовании мы не оценивали данные осложнения. Также в группе миниинвазивного доступа (министернотомия и миниторакотомия) присутствовали разнородные больные.
Миниинвазивные доступы, такие как министернотомия и миниторакотомия, являются такими же безопасными и эффективными, как срединная стернотомия. Однако в своем исследовании мы не обнаружили разницы в госпитальной летальности, послеоперационных осложнениях и отдаленных результатах ПАК между данными доступами за исключением косметического эффекта.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
