Введение
Грыжи Морганьи относятся к редким формам врожденных грыж, встречаются в 1—3% случаев диафрагмальных грыж и в 75% случаев сочетаются с другими врожденными дефектами [1]. Дефект диафрагмы, описанный Морганьи и Ларреем, представляет собой треугольное пространство между волокнами диафрагмы в месте соединения грудины и ребер, образовавшееся вследствие нарушения формирования передней плевроперитонеальной мембраны, отграничивающей грудину и реберные хрящи во время эмбриогенеза. Джованни Батиста Морганьи описал в 1761 г. пациента, который умер от гангрены кишки в загрудинной грыже. В 1828 г. Доминик Жан Ларрей первым описал хирургический доступ к предперикардиальному пространству через передний дефект диафрагмы. Поэтому правильнее говорить об отверстии Морганьи и пространстве Ларрея [2, 3]. В большинстве случаев диагноз устанавливают в первые часы после рождения, в антенатальном периоде или раннем детском возрасте и тогда же производится оперативное лечение [4, 5]. У взрослых заболевание распознается в возрасте старше 50 лет после формирования грыжи и дислокации органов живота выше диафрагмы при случайном рентгеновском исследовании или появлении клинических симптомов [1]. Поздней диагностике способствует неспецифический характер дыхательных и желудочно-кишечных симптомов, зависящих от величины и содержимого грыжевого мешка [6]. Данные литературы о частоте встречаемости клинических симптомов противоречивы. Часть авторов указывают на преимущественно торакальные проявления, другие описывают абдоминальные [1, 7, 8]. Грыжу Морганьи рассматривают как абсолютное показание к оперативному лечению из-за риска ущемления кишки. Использование торакальных и абдоминальных, открытых и эндоскопических доступов неоднозначно трактуется в литературе. Разные подходы используются и при выборе методики закрытия грыжевого дефекта.
Цель исследования — проанализировать особенности диагностики, хирургической тактики и возможности лапароскопического ушивания грыжевого отверстия экстракорпоральными швами при грыжах Морганьи—Ларрея.
Материал и методы
В хирургическом торакальном отделении Пермской краевой клинической больницы с 2000 по 2019 г. находились на лечении 20 больных с грыжами Морганьи—Ларрея, их доля составила 26% от всех пролеченных за этот период времени по поводу грыж собственно диафрагмы (n=78). Среди больных было 15 женщин и 5 мужчин, соотношение 3:1. Возраст пациентов чаще всего превышал 50 лет, в среднем составил 53,4±13,6 года (Ме 56,0, Q1 49,5, Q3 62,0). Диагноз грыжи Морганьи—Ларрея основывали на результатах рентгеновского обследования и компьютерной томографии органов грудной и брюшной полости. Тяжесть коморбидного фона оценивали путем расчета индекса коморбидности Чарлсона [9]. Все больные прооперированы лапаротомным или дапароскопическим доступом.
Статистическая обработка полученных данных выполнена с использованием программы Statistica 9.0. Результаты представлены средней арифметической и ее стандартным отклонением (М±σ). Частоту качественных признаков оценивали в процентах. Нормальность распределения проверяли путем построения гистограмм и с помощью критерия Колмогорова — Смирнова. Так как выборка не соответствовала нормальному распределению, данные представлены медианой (Me) и квартилями (Q1; Q3).
Результаты
Грыжи Морганьи—Ларрея длительно могут протекать бессимптомно. У 10 (50%) больных заболевание выявлено во время флюорографического исследования. Они находились до операции под динамическим наблюдением от 2 до 8 лет, Me 3,0 года (Q1 2,0, Q3 4,6). Клиническая картина у остальных пациентов представлена компрессионными симптомами: одышкой (4), кашлем (3), болью в груди (1), а также проявлениями, вызванными дислокацией органов брюшной полости в грудную клетку, — болью в эпигастральной области (6), задержкой стула и газов (3), рвотой (1), отрыжкой (1). Эти больные прооперированы после подтверждения диагноза грыжи в ранние сроки (Me 2,0 мес, Q1 1,0, Q3 3,5).
При перемещении в грыжевой мешок только сальника (n=4) рентгеновская картина расценена первично как липома кардиодиафрагмального угла. Наличие ячеистости воздушной структуры, обусловленной перемещением петель кишечника, позволило заподозрить грыжу Морганьи—Ларрея уже при обзорной рентгенографии грудной клетки. Диагноз подтвержден рентгенконтрастным исследованием желудочно-кишечного тракта и компьютерной томографией. В 19 случаях дефект диафрагмы располагался справа и лишь у 1 пациентки — слева. В 1 случае отмечено 2 дефекта — справа и ретростернально. У 3 пациентов одновременно выявлена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. При компьютерной томографии компрессионный частичный ателектаз прилежащих к грыжевому мешку сегментов легкого выявлен у 2 пациентов, смещение средостения в здоровую сторону — у 1. Лишь в 1 случае до операции данные компьютерной томографии расценены как липома кардиодиафрагмального угла.
Содержимым грыжевого мешка у всех больных был сальник, в 9 случаях — поперечная ободочная кишка, в 1 — тонкая кишка. В ретростернальную грыжу была смещена левая доля печени. У всех пациентов данные компьютерной томографии полностью совпали с интраоперационными находками. Сопутствующие заболевания отмечены более чем у 1/2 больных, но не оказывали существенного значения на риск оперативного вмешательства. Индекс Чарлсона составил 2,0±1,4 (Me 2,0, Q1 1,0, Q3 3,0).
Оперативное лечение выполнено всем пациентам абдоминальным доступом. В первое десятилетие выполняли только открытые операции. В 10 случаях произведена срединная лапаротомия, в 3 — использовали правосторонний трансректальный разрез. Во время вмешательств без технических затруднений низводили содержимое грыжевого мешка в брюшную полость. Грыжевой мешок иссечен во всех случаях. Величина грыжевого дефекта равнялась 7,4±1,7 см (Me 7,0 см, Q1 6,0, Q3 8,0). Всем пациентам грыжевое отверстие ушито 3—5 узловыми интракорпоральными швами.
В течение последних 8 лет у 7 больных выполнена лапароскопическая пластика диафрагмы с применением оригинальной методики ушивания отверстия в диафрагме трансфасциальными швами с узлами, расположенными экстракорпорально в подкожно-жировой клетчатке. Основные этапы — перемещение грыжевого содержимого в брюшную полость и иссечение грыжевого мешка — не отличались от открытых вмешательств (рис. 1). Для пластики грыжевых ворот сразу ниже реберной дуги и в эпигастральной области, проекционно к грыжевым воротам, делали 2 разреза кожи длиной по 1 см (рис. 2). Прокалывали брюшную стенку прямой иглой для ушивания раны от порта (EndoClose) с нерассасывающейся нитью (пролен). Затем лапароскопическим иглодержателем захватывали иглу и прокалывали диафрагму задней стенки грыжевых ворот. Иглу выкалывали и проводили через ту же кожную рану, отступив 1 см от первого вкола, также через брюшную стенку и край диафрагмы, захватывали нить и выводили ее под кожу с формированием п-образного шва (рис. 3). Накладывали 3—5 подобных п-образных швов по всей ширине дефекта в диафрагме. После этого завязывали лигатуры эксракорпорально без натяжения, прочно фиксируя диафрагму к брюшной стенке. Таким образом, узел располагался на фасции в подкожно-жировой клетчатке. Во всех случаях грыжевые ворота были надежно ушиты без использования сетки. Трем пациентам произведены симультанные операции. Двум больным выполнена фундопликация по Ниссену по поводу аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Еще в 1 случае осуществлена холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни. Осложнений в послеоперационном периоде и рецидива грыжи не наблюдали.
Рис. 1. Выделение и иссечение грыжевого мешка во время лапароскопии.
Видна широкая щель Морганьи (интраоперационная фотография).
Рис. 2. Разрезы на коже, через которые отверстие Морганьи ушито эксракорпоральными швами с узлами в подкожной клетчатке (интраоперационная фотография).
Рис. 3. Методика ушивания дефекта экстракорпоральными швами.
а — подшивание заднего края грыжевых ворот к передней брюшной стенке с помощью иглы Endo Close; б — лапароскопическая картина ушитых грыжевых ворот. Наложены 4 шва (интраоперационная фотография).
Обсуждение
В литературе большинство авторов используют термин «грыжа Морганьи» [6, 10], реже — «грыжа Морганьи—Ларрея» [7] или «грыжа Ларрея» [11]. G. Godazandeh и F. Mokhtari-esbuie [12] относят к грыжам Морганьи правостороннюю локализацию дефекта, к грыжам Ларрея — левостороннюю [12]. Следовательно, наиболее точно все варианты парастернальных и ретростернальных врожденных диафрагмальных грыж отражает термин «грыжа Морганьи—Ларрея». В отверстии Морганьи проходит внутренняя грудная артерия, становящаяся верхней эпигастральной артерией. Дефект может находиться также срединно, слева и с двух сторон. Правая сторона более склонна к образованию грыжи, так как левая — закрыта перикардом. S. Arikan и соавт. [13] указывают, основываясь на данных литературы и своих наблюдениях, на правостороннюю локализацию грыжи в 90% случаев, наличие грыжевого мешка в 92% (70% пациентов — женщины) [13]. В наших наблюдениях грыжи Морганьи—Ларрея были в 75% случаев у женщин. G. Godazandeh и F. Mokhtari-esbuie [12] отмечают отсутствие клинических проявлений более чем у 1/3 пациентов. Патологические изменения на флюорограммах выявлены во время планового профилактического исследования при бессимптомном течении заболевания у 1/2 пациентов. Причиной кардиопульмональной симптоматики при грыжах Морганьи—Ларрея, проявляющейся тупой болью в груди, сердцебиением, рецидивирующей пневмонией и одышкой, служит сдавление перемещенными органами сердца и легких [5]. Чаще встречаются проявления со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как метеоризм, дискомфорт в эпигастральной области, аэрофагия [1, 14].
Диагноз уточняют при рентгеновском, рентгенконтрастном исследовании желудочно-кишечного тракта и компьютерной томографии, позволяющих определить величину и содержимое грыжевого мешка [12, 13]. Результаты компьютерной томографии у всех 20 больных были подтверждены находками во время операции. В грыже чаще всего располагаются сальник и поперечная ободочная кишка как наиболее мобильные анатомические образования верхнего этажа брюшной полости, реже — желудок и тонкая кишка [11, 13, 14]. P. Oppelt и соавт. [7] описывают содержимое грыжевого мешка в 63,6% случаев как поперечную ободочную кишку, в 45,5% — сальник, в 27,3% — желудок [7]. Дифференциальную диагностику проводят с липомой, липосаркомой, кистой перикарда, абсцессом легкого, тимомой, мезотелиомой, опухолями и кистами диафрагмы или грудной стенки [1, 12, 15]. Сальник располагался в грыжевом мешке у всех пациентов, толстая кишка — у 45%, тонкая кишка — у 5%. Ошибочный диагноз липомы кардиодиафрагмального угла зафиксирован у 1 (5%) пациента.
Ширина грыжевых ворот, по данным литературы [1, 5, 16], как правило, не превышает 7—8 см, что обусловлено жесткостью анатомических структур, ограничивающих отверстие Морганьи. Величина грыжевых ворот у наших пациентов, равная 7,4±1,7 см, полностью соответствует этим цифрам.
Показания к оперативному лечению грыж Морганьи—Ларрея обусловлены риском осложнений в виде преходящего заворота желудка, кишечной непроходимости, ущемления грыжи, симптомами сдавления легкого и сердца, перемещенных органов брюшной полости [12, 13]. Для ушивания грыжевых ворот используют лапаротомный, торакотомный, лапароскопический, торакоскопический доступы [8, 16, 17]. Появились сообщения о роботизированных вмешательствах при этом виде грыж [18, 19].
К преимуществам абдоминального доступа относятся визуализация обеих сторон диафрагмы и возможность выполнения симультанных операций [1, 20]. Последние десятилетия операции выполняют преимущественно лапароскопическим доступом [4, 13]. Впервые о лапароскопическом подходе к лечению грыж Морганьи—Ларрея сообщили G. Kuster и соавт. в 1992 г. [21]. Большинство авторов используют для пластики интракорпоральный шов, степлер, сетчатые имплантаты [3, 5, 8, 20]. E. Tarcoveanu и соавт. [1] рекомендуют использование сетки при величине дефекта, превышающей 7 см. Разработаны новые различные приемы совершенствования техники операции. L. Sanford и соавт. предложили закрывать грыжевые ворота при лапароскопии серповидной связкой печени [6]. R. Shah и соавт. [22] описали методику ушивания ретростернального дефекта диафрагмы, распространяющегося на обе стороны, у 5 мальчиков в возрасте 2 лет. При лапароскопии подшивали край диафрагмы к мышцам живота трансфасциальными швами с узлами, расположенными в подкожной клетчатке. Аналогичную технику использовали при грыжах Морганьи—Ларрея еще ряд авторов в единичных наблюдениях [11, 23]. L. Lim и соавт. при закрытии щели Морганьи больших размеров у детей фиксировали сетку сзади к диафрагме, а спереди экстракорпоральными швами к брюшной стенке [24].
С учетом преимуществ абдоминального доступа именно он был выбран нами во всех случаях. Все оперативные вмешательства выполнены в плановом порядке. Иссечение грыжевого мешка было обязательным этапом операции, чтобы избежать формирования кисты в оставленной полости. При лапароскопическом доступе в 7 случаях применена новая методика подшивания диафрагмы к брюшной стенке трансфасциально-мышечными, экстракорпоральными швами с фиксацией лигатур в подкожной клетчатке над апоневрозом, зарекомендовавшая себя с наилучшей стороны в плане надежности. Трем (15%) пациентам выполнены симультанные операции: крурорафия с фундопликацией по Ниссену и холецистэктомия. Лапароскопическая методика дополнительно позволяет уменьшить травматизацию тканей, потребность в послеоперационной аналгезии, сократить сроки госпитализации и реабилитации [12].
Ряд исследователей отметили рецидив после ушивания грыжи Морганьи—Ларрея в 2,8—5,7% случаев независимо от открытых и мини-инвазивных вмешательств с уменьшением количества осложнений при использовании сетки [4, 17]. Опасения, связанные с иссечением грыжевого мешка, обусловлены возможностью интраоперационных осложнений в виде пневмоторакса и пневмомедиастинума с дыхательными или циркуляторными расстройствами, повреждения перикарда и структур средостения [1]. M. Young и соавт. наиболее частым осложнением после лапароскопии называют развитие грыжи в области введения порта [16].
Осложнений во время операций и в послеоперационном периоде не отмечено.
Выводы
1. Грыжи Морганьи—Ларрея встречаются, как правило, у женщин в возрасте старше 50 лет, преимущественно правосторонней локализации и в 1/2 случаев протекают бессимптомно; обычно их выявляют при плановом рентгеновском исследовании.
2. Оперативное лечение показано во всех случаях, даже при бессимптомном течении, из-за риска ущемления, кишечной непроходимости и заворота желудка. Предпочтительным является абдоминальный доступ, обеспечивающий визуализацию обеих сторон и возможность симультанных операций.
3. Лапароскопическое ушивание грыжевых ворот подшиванием диафрагмы к брюшной стенке экстракорпоральными трансфасциально-мышечными швами с фиксацией лигатур в подкожной клетчатке обеспечивает надежное закрытие косто-стернального или ретростернального дефектов.
4. Исследование выполнено после одобрения этическим комитетом Пермского государственного медицинского университета им. акад. Е.А. Вагнера.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.