Введение

Проблема антибактериального лечения вторичного перитонита как в детской, так и во взрослой хирургии — одна из сложных в современной абдоминальной хирургии. Значительный рост числа пациентов с указанной патологией, увеличение резистентности микроорганизмов ко многим антибактериальным препаратам ведут к возникновению разлитого перитонита, сопровождающегося развитием тяжелых септических состояний и полиорганной недостаточности. По данным отечественных и зарубежных источников литературы, летальность при этом заболевании в абдоминальной хирургии взрослых остается высокой и составляет 20—30%, а в детской хирургии достигает 63,6%.

В этих непростых условиях особое значение в лечении вторичного перитонита приобретает выбор антибактериальных препаратов, являющихся гарантом предотвращения внутрибрюшного распространения гнойно-воспалительного процесса, развития грозных послеоперационных осложнений, нередко приводящих к фатальному исходу. Особенно актуальна указанная проблема в детской хирургии — в силу несовершенства компенсаторных механизмов адаптации организма к неблагоприятным условиям, невозможности отграничения инфекционного процесса в брюшной полости применение большинства антибиотиков длительное время не дает желаемого эффекта [1, 2].

Характер патогенной микрофлоры при вторичном перитоните в различном возрасте

Уменьшение неблагоприятных исходов в лечении вторичных перитонитов во многом зависит от характера выделенной микрофлоры из брюшной полости, что позволяет своевременно корректировать антибактериальную терапию. В исследованиях, проведенных J. Jang и соавт. [3], представлен анализ посевов содержимого брюшной полости у 210 взрослых пациентов с внебольничным вторичным перитонитом, обусловленным перфорацией полых органов желудочно-кишечного тракта. Авторами показано преобладание грамположительных бактерий (69%) над грамотрицательными (31%), причем среди указанных возбудителей наиболее распространенными являются соответственно энтерококк и кишечная палочка (рис. 1). Другие авторы сообщают о росте доли грамотрицательной микрофлоры с множественной лекарственной устойчивостью к антибактериальным препаратам [4]. Сложность подбора эффективных антибиотиков при распространенном перитоните на догоспитальном и госпитальном этапах состоит и в том, что с течением времени повышается устойчивость и снижается чувствительность патогенных микроорганизмов к противомикробным препаратам, изменяется их спектральный фон [5, 6]. В работе П.Г. Кондратенко и соавт. [7] выявлена абсолютная резистентность стрептококка и синегнойной палочки ко многим антибактериальным препаратам, включая цефалоспорины, аминогликозиды и клавулановую кислоту. В настоящее время появление и быстрое распространение возбудителей, обладающих множественной лекарственной устойчивостью, принимает угрожающий характер. Длительное и бесконтрольное использование лекарственных препаратов ведет к появлению патогенных микроорганизмов, способных продуцировать антибиотики [8].

Рис. 1. Характер патогенной микрофлоры при вторичном перитоните у взрослых.

Этиология вторичных перитонитов у детей чаще всего обусловлена перфоративным аппендицитом и отличается значительным полиморфизмом, а также ассоциированным присутствием различных микроорганизмов [9]. Среди патогенных возбудителей преобладает кишечная палочка, которая встречается, по данным ряда авторов, в 60,29—81% случаев. У 6—8,82% пациентов идентифицируется синегнойная палочка, у 7% — стрептококк, у 2,94% — Enterococcus facium, у 11,02% — смешанная флора. Анаэробы высеваются в 54% наблюдений, а отсутствие роста каких-либо микроорганизмов определяется у 16,91% больных (рис. 2). Важную роль в исходе гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости играет устойчивость некоторых микроорганизмов к эмпирической антибиотикотерапии. Результаты многомерного анализа ретроспективного исследования демонстрируют статистически значимое увеличение риска послеоперационных осложнений, наблюдающихся у 20% детей и связанных с наличием резистентной к некоторым антибиотикам кишечной палочки [10—12]. Особая роль в клиническом течении аппендикулярного перитонита у детей отводится синегнойной палочке. Согласно данным С.Н. Гисак и соавт. [13], разлитой перитонит, вызванный этим возбудителем, в отличие от перитонитов энтеробактериальной и эшерихиозной этиологии, протекает длительно, тяжело, с развитием угрожающих для жизни ребенка осложнений. Несмотря на продолжительный курс приема антибиотиков, синегнойные аппендикулярные перитониты сопровождаются неоднократными хирургическими вмешательствами и повторными госпитализациями [14]. Таким образом, одной из приоритетных задач в лечении внебольничного вторичного перитонита у взрослых и детей является создание наиболее эффективных схем эмпирической антибактериальной терапии, способных оказывать бактериостатическое и бактерицидное действие на весь спектр патогенных возбудителей при деструктивных процессах органов желудочно-кишечного тракта.

Рис. 2. Характер патогенной микрофлоры при вторичном перитоните у детей.

Антибактериальная терапия внебольничного перитонита в различном возрасте

Антибактериальная терапия перитонита, в том числе вторичного внебольничного, ориентирована на усиление эффективности противомикробных препаратов по нескольким направлениям. Первое направление предусматривает разработку и внедрение новых широкоспекторных антибактериальных средств, способных эффективно воздействовать на аэробную и анаэробную патогенную микрофлору брюшной полости, особенно при назначении эмпирического противомикробного лечения. Второе направление связано с подбором нескольких антибиотиков различных групп или сочетанием антибактериальных препаратов с другими лекарственными средствами, потенцирующими их действие. Третьим направлением является определение пути введения антимикробных препаратов с учетом тяжести состояния больного, стадии и распространенности перитонита, динамики развития инфекционного процесса. Четвертое направление нацелено на использование комплексной терапии с включением в схему лечения перитонита медикаментов, обладающих иммунокорригирующими свойствами. И, наконец, пятый путь усовершенствования лечения перитонита заключается в совместном назначении антибиотиков, цитокинов и антиоксидантов [15].

Повышенное внимание в лечении вторичного внебольничного перитонита уделяется разработке и внедрению наиболее эффективных схем антибиотикотерапии, которые наряду с хирургическим лечением способны предотвратить генерализацию инфекционного процесса в брюшной полости [16—18]. Больные вторичным перитонитом должны получать эмпирическое лечение широкоспекторными антибиотиками с охватом грамположительной, грамотрицательной и анаэробной микрофлоры. Пациентам с септическими осложнениями необходимо назначать антибактериальную терапию в течение 1-го часа после госпитализации их в стационар [19]. Каждая 30-минутная задержка введения антибиотиков после диагностики вторичного перитонита увеличивает смертность с коэффициентом шансов 1,021 (95% доверительный интервал 1,003—1,038). Преимущество ранней адекватной антибиотикотерапии подтверждается снижением смертности у пациентов с бактериемией, поступивших в отделение интенсивной терапии (снижение риска на 33%) [20]. Анализируя фармакоэкономическую ситуацию у больных с распространенным перитонитом, А.М. Купченко и В.А. Косинец [21] пришли к выводу, что эффективность стартового антибактериального лечения напрямую зависит от применяемых схем введения лекарственных препаратов. Экономия средств при использовании предложенных ими схем в расчете на 1 больного позволяет снизить затраты на 579,2 усл. ед. по отношению к традиционной терапии.

Повышенная резистентность патогенных микроорганизмов при использовании классических путей введения антибактериальных препаратов, особенно в условиях прогрессирующих септических состояний, требует разработки и внедрения методов лечения, которые обеспечат направленный транспорт антибиотиков непосредственно в очаг воспаления. Этим требованиям удовлетворяет экстракорпоральная антибиотикотерапия, позволяющая редуцировать дозы вводимых препаратов в 4—8 раз. Оказывая детоксикационное и иммунокорригирующее действие, указанная методика обеспечивает значительное уменьшение количества релапаротомий у больных с тяжелым разлитым перитонитом [22]. Другим перспективным направлением является эндолимфатическая и лимфотропная антибактериальная терапия. Внедрение этого метода приводит к меньшему использованию дорогостоящих антибиотиков и других лекарственных средств на 30% и сокращению сроков госпитализации на 3—5 сут. После применения эндолимфатической антибиотикотерапии по сравнению с традиционным способом быстрее улучшается общее состояние пациентов, происходит скорая нормализация клинико-физиологических показателей [23].

Обязательным условием лечения вторичного разлитого перитонита наряду с антибактериальной терапией является использование дополнительных методов, способных оказывать эффективное воздействие на блокирование воспалительного процесса в брюшной полости. По мнению И.А. Рябкова и соавт. [24], после вскрытия брюшины у больных с перитонитом необходима ее приточно-отточная санация 10—15 л полиионного раствора. Сочетание этой методики с озонированием ведет к быстрому выведению больного из критического состояния и позволяет снизить летальность при разлитом перитоните с 30 до 18%.

Проблема эмпирической антибактериальной терапии при внебольничном перитоните существует и в детской хирургии. При этом стартовое введение антибиотиков осуществляется с учетом наиболее значимого возбудителя. Препаратами выбора при медикаментозной инициации являются незащищенные и защищенные цефалоспорины II—III поколения в сочетании с аминогликозидами, а также лекарственные препараты, воздействующие на анаэробную микрофлору. При аппендикулярном перитоните эти препараты назначаются терапевтически в течение 5—7 дней или до клинического улучшения состояния ребенка [25, 26].

Несмотря на различия в выборе, времени применения и способе введения, антибиотики должны обеспечивать защиту, главным образом, от грамотрицательных и анаэробных микроорганизмов. Проведенные исследования у детей с перфоративным аппендицитом демонстрируют устойчивость микроорганизмов к амоксициллину + клавулановая кислота и чувствительность к пиперациллину тазобактаму, эртапенему и аминозидам. В свою очередь применение цефалоспоринов III поколения в сочетании с метронидазолом не включает в свой спектр действия синегнойную палочку. Применение карбапенемов и других антипсеудомональных препаратов в качестве стартовой терапии может привести к возникновению бактериальной резистентности и развитию внутрибрюшных гнойных осложнений [27, 28]. Оптимальным сочетанием в контексте антибиотикотерапии первой линии следует считать назначение цефалоспоринов III поколения, метронидазола и аминогликозидов [29]. У детей, не находящихся в критическом состоянии, регулярное применение антибиотиков широкого спектра действия или продолжение их приема после выписки из стационара не коррелирует с улучшением клинических исходов [30]. Соблюдение клинических рекомендаций, специфичных для конкретного состояния пациента с аппендикулярным перитонитом, позволяет оптимизировать результаты клинического использования противомикробных препаратов [31, 32].

Важную роль в антибактериальном лечении вторичного внебольничного перитонита у детей играет путь введения лекарственного препарата. Применение антибиотиков, вводимых внутривенно, имеет ряд недостатков, включая затраты на госпитализацию, инфекционный риск и дискомфорт пациента. Сравнивая критерии перехода с одного пути введения антибиотиков на другой у больных с генерализованным перитонитом или абсцессом брюшной полости, A. Berthe-Aucejo и соавт. [33] подчеркивают значительное увеличение продолжительности госпитализации и лечения детей антибактериальными препаратами, связанное с поздним переключением с внутривенного их приема на пероральный. При этом отсутствие смены путей введения медикаментов, рекомендованных Американской ассоциацией детских хирургов, приведет к увеличению времени внутривенного приема антибиотиков до 199 дней.

В последнее время в детской хирургии активно ищут и внедряют дополнительные методы лечения, способные наряду с антибактериальной терапией эффективно влиять на течение послеоперационного периода при осложненных формах аппендицита. Исследование применения дециметроволновой терапии у детей с вторичным перитонитом показывает высокую результативность этой методики, которая обеспечивает уменьшение сроков госпитализации пациентов на 3,3±0,7 сут [34].

Антибактериальная терапия послеоперационного перитонита в различном возрасте

Послеоперационный, как и внебольничный, перитонит является опасной для жизни внутрибрюшной инфекцией и сопровождается высокой смертностью. Прогноз и исход внутрибольничного перитонита напрямую связаны с ранней диагностикой, адекватным антибактериальным лечением, которые имеют решающее значение для предотвращения развития органной недостаточности и улучшения течения заболевания. При этом эмпирическая антибактериальная терапия должна быть направлена как на грамположительные, так и на грамотрицательные микроорганизмы для уменьшения количества осложнений, связанного с развитием внутрибольничного перитонита [35—38].

Основной стратегией противомикробного лечения при послеоперационном перитоните является выбор вероятностной антибиотикотерапии, которая назначается в 69,4% случаев. Определение соответствующего протокола противомикробного лечения служит основным прогностическим фактором в исходе заболевания. Выделенные микроорганизмы относятся к кишечной флоре, для которой присущи вариативность и нестабильность структуры, что приводит к возникновению бактериальных штаммов, обладающих множественной лекарственной устойчивостью. Согласно данным некоторых авторов, среди грамотрицательной микрофлоры наибольшую резистентность к антибиотикам имеют энтеробактерии (36,5—87,14%) и в меньшей степени — синегнойная палочка (0—33,4%). Грамположительные энтерококки проявляют устойчивость к противомикробным препаратам в 0—50% случаев. Учитывая мультирезистентность микроорганизмов, связанную с их значительной изменчивостью, большинство пациентов получают тройную антибактериальную (59,8%) или комбинированную (34,3%) терапию. Причем средняя продолжительность такого лечения составляет 11±6 дней. При этом стартовое этиотропное лечение вторично адаптируется к результатам тестирования чувствительности для ограничения отбора мультирезистентных организмов [39].

В современной концепции терапии внутрибольничного перитонита значительное место отводят определению наиболее эффективных эмпирических режимов применения антибиотиков. Об этом красноречиво свидетельствуют публикации, указывающие на многообразие действия различных схем противомикробных препаратов в условиях выраженного гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости. Среди таких комбинаций преимущественное распространение имеют цефалоспорины, метронидазол, аминогликозиды, карбапенемы, уреидопенициллины и ингибиторы ß-лактамаз. Однако только некоторые из них оказывают бактерицидное действие на возбудителей патологического процесса. К этим действенным схемам относится сочетание карбапенемов и аминогликозидов, охватывающее большинство патогенных микробов при послеоперационном перитоните [39, 40].

В детской хирургии вторичный внутрибольничный перитонит встречается в основном после операций, проведенных по поводу острого осложненного аппендицита [41]. При этом длительное применение антибиотиков широкого спектра действия у пациентов с перфоративным аппендицитом приводит к более высоким показателям послеоперационного перитонита, требующего коррекции антибактериальной терапии. У детей, не находящихся в критическом состоянии, регулярное применение таких антибиотиков или продолжение их приема после выписки из стационара не коррелирует с улучшением клинических исходов [27, 30].

Заключение

Антибактериальная терапия вторичного перитонита в различном возрасте остается одной из приоритетных задач современной абдоминальной хирургии. Выбор наиболее эффективных лекарственных препаратов нередко осложняется изменением или снижением чувствительности некоторых патогенных микроорганизмов к широкоспекторным антибиотикам, что создает предпосылки для быстрого распространения возбудителей и дальнейшего прогрессирования гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости, особенно в детском возрасте. Значительная роль отводится эмпирическому антибактериальному лечению, предусматривающему действенное влияние на различную патогенную микрофлору на ранних этапах терапии вторичного перитонита. Это диктует необходимость разработки и внедрения новых антибактериальных препаратов, оказывающих мультиспекторное действие независимо от характера возбудителя, что открывает реальные возможности повышения эффективности противомикробной терапии вторичного внебольничного и послеоперационного перитонита в хирургии детей и взрослых.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.