Введение
Паховая грыжа (ПГ) — одна из самых обсуждаемых тем в детской хирургии, так как это состояние является одним из самых распространенных. Приблизительно от 65% до 92% всех грыж у детей являются паховыми [1—8]. Заболеваемость ПГ составляет от 5 до 20 случаев на 1000 новорожденных и в 1,5—2 раза чаще встречается у недоношенных новорожденных [9]. Операции по поводу этого заболевания составляют около 40% всех плановых хирургических вмешательств, проводимых в детском возрасте [8].
Высокая перевязка грыжевого мешка впервые предложена Уильямом М. Бэнксом в 1882 г. [8]. С появлением малоинвазивной хирургии у детей этот принцип стал реализоваться с использованием лапароскопа [1]. Все существующие методы лапароскопического лечения ПГ у детей можно разделить на те, которые выполняют полностью интракорпорально [1, 2, 10—12], и те, которые производят вне брюшины с применением экстракорпоральных швов [4—6]. Экстракорпоральные методы в настоящее время наиболее популярны в педиатрической хирургии.
Однако, несмотря на кажущуюся простоту эндоскопической перевязки шейки грыжевого мешка, эта операция по-прежнему сопровождается такими осложнениями, как образование гидроцеле и рецидив [13—16]. Основная причина неудач после применения внебрюшинной пластики — прорезывание тканей брюшной стенки (апоневроза и мышц брюшной стенки), захваченных в узел для перевязки грыжевого мешка. Чтобы преодолеть этот недостаток, мы представили собственную методику лапароскопической внебрюшинной перевязки грыжевого мешка, которая позволяет выполнить полный внебрюшинный обход его шейки с завязыванием нити и с расположением узла на уровне брюшины, тем самым устраняя факторы риска рецидива ПГ, заключающиеся в прорезывании лигатуры при использовании прежних техник. В англоязычной литературе технология получила название PHELPS (Pediatric Hernia Endoscopic Ligation and Percutaneous Suturing). В этом исследовании мы представляем результаты этих операций и сравниваем их с итогами наиболее распространенной техники подкожной эндоскопической перевязки грыжевого мешка — SEAL, впервые предложенной Д. Озгедизом и М. Харрисоном [17].
Материал и методы
Этические основы исследования
Этический совет при Иркутской государственной областной детской клинической больнице одобрил это ретроспективное сравнительное исследование, проведенное с января 2016 г. по декабрь 2020 г. Новую технику для лечения ПГ использовали после получения информированного согласия от родителей пациентов на новое вмешательство.
Пациенты
В исследовании участвовали 729 пациентов. Из них 255 пациентов прооперированы по новой методике PHELPS. Остальным 474 пациентам выполнена стандартная лапароскопическая техника SEAL. Все пациенты младше 1 года. Для этого исследования не было критериев исключения, так как все дети — кандидаты на операцию не имели сопутствующих заболеваний и были после 40 нед гестации.
Протокол лечения
Описание метода PHELPS
Использовали общую газовую анестезию (севофлуран) с канюляцией трахеи и нейроаксиальной блокадой (каудальная анестезия). Пациента располагали на операционном столе в положении Тренделенбурга с опущенной на 15о головной частью. Инсуффляции СО2 достигали мягкими параметрами с помощью иглы Вереша: поток 2 л/мин, давление 8 мм рт.ст. Через пупок вводили лапаропорт, в который помещали оптическую систему с камерой ультравысокого разрешения 4К (Karl Storz GmbH & Co. KG, Туттлинген, Германия). Дополнительный инструмент — зажим Келли устанавливали в правой половине брюшной полости, чуть выше уровня пупка, он служил для фиксации шва при перемещении иглы и помещения лигатуры в захватывающую петлю. Использование дополнительного лапаропорта было необходимо во время обучения. В дальнейшем эту процедуру выполняли без использования каких-либо вспомогательных инструментов.
Методика PHELPS кратко выглядит следующим образом: две нити, изготовленные из разного материала, вводят через иглу Туохи (Tuohy). Одну из них используют для перевязки грыжевого мешка (мы предпочитаем Ethibond 3/0) и вводят в просвет иглы так, что появляется только небольшая часть конца этой нити от дистального конца иглы. Другую нить используют для захвата грыжевой лигатуры (мы используем Prolene 3/0). Она проходит через просвет иглы в виде петли, завязанной снаружи.
Сначала проводят осмотр внутреннего пахового кольца и определяют его структуры. Иглу Туохи вводят чрескожно в проекции внешнего края внутреннего пахового кольца под визуальным контролем ее предбрюшинного положения. Затем конец иглы перемещают вниз и кнутри под париетальным листком брюшины, стараясь не повредить элементы семенного канатика у мальчиков, или под круглой связкой матки у девочек, тем самым выполняя экстраперитонеальный обход нижней полуокружности шейки грыжевого мешка. Кончик иглы Туохи прокалывает париетальную брюшину и проникает в брюшную полость сразу за элементами семенного канатика или круглой связкой матки.
Затем производят захват грыжевой лигатуры, и игла, снабженная петлевым улавливателем на конце, постепенно возвращается в то положение, в котором она впервые появилась в предбрюшинном пространстве после пункции брюшных мышц и фасций. Ее кончик снова направляют в предбрюшинное пространство, производя экстраперитонеальный обход теперь уже верхней полуокружности шейки грыжевого мешка. Кончик иглы Туохи прокалывает париетальную брюшину в том же месте, где грыжевая лигатура впервые появилась в брюшной полости.
Для извлечения нити используют петлеуловитель в виде «бесконечной петли» или «лассо». Конец грыжевой лигатуры, находящийся в свободной брюшной полости, помещают в петлю с помощью атравматического зажима и выводят наружу через единственное отверстие в коже (рис. 1). Под оптическим контролем производят завязывание грыжевой лигатуры так, чтобы ее узел располагался в предбрюшинном пространстве на уровне шейки грыжевого мешка (рис. 2).
Рис. 1. Эндофотография грыжевой лигатуры после экстраперитонеального обхода шейки грыжевого мешка — «вход» и «выход» лигатуры расположены в одной точке.
Рис. 2. Эндофотография внутреннего пахового кольца после завязывания грыжевой лигатуры — узел расположен на уровне шейки грыжевого мешка.
Описание метода SEAL
Впервые этот метод лечения ПГ у детей применили Д. Озгедиз и М. Харрисон [17]. Наша модификация этого метода заключается в использовании для проведения лигатуры вокруг шейки грыжевого мешка иглы Туохи, первоначально разработанной для эпидуральной анестезии. Отличие от метода PHELPS состоит в том, что узел лигатуры после завязывания располагается над апоневрозом и мышцами брюшной стенки.
Если ребенок хорошо восстанавливается после наркоза, его выписывают домой с четкими инструкциями относительно управления послеоперационной боли. В случае апноэ или повторных операций пациентов оставляют в госпитале на ночь. Наблюдение за пациентами осуществляли при повторных посещениях через 1 мес, 3 мес, 6 мес и 12 мес после выписки больных из детской больницы.
Статистический анализ
В заключительной части исследования сравнены две группы пациентов, перенесших лапароскопическое лечение ПГ разными методами. Проанализированы данные о пациентах (пол, масса тела, возраст), продолжительность операции, частота обезболивания, продолжительность пребывания в больнице и отдаленные (не менее 6 мес) послеоперационные результаты.
Статистический анализ данных осуществляли с применением пакета IBM SPSS Statistics v. 19. Оценка нормальности распределения количественных данных проведена с применением критерия Шапиро—Уилка. В связи с тем, что все количественные данные не подчинялись закону нормального распределения, они представлены в виде медианы, первого и третьего квартилей (Me [Q1; Q3]). Количественные данные между группами пациентов сравнены с применением критерия Манна—Уитни. Сравнение качественных данных между группами пациентов проведено с применением критерия χ2 и точного критерия Фишера (при малых значениях ожидаемых частот в таблицах сопряженности). Различия между группами считались статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
Характеристики пациентов
Обе группы пациентов были сопоставимы по возрасту, массе тела на момент операции и полу (таблица). Гендерный состав пациентов в группах представлен одинаковым соотношением детей мужского и женского пола (группа PHELPS — соответственно 188/67 (73,7%/26,3%), группа SEAL — 349/125 (73,6%/26,4%); p=0,977). Медианы массы тела и возраста пациентов в группе PHELPS составляли 4620,0 [2640,0; 6290,5] г и 173,5 [82,5; 260,5] дня, пациентов в группе SEAL — 4150,0 [2833,5; 6228,5] г и 210,5 [78,0; 258,0] дня (p=0,536 и p=0,122 соответственно).
Сравнение параметров пациентов, Me [Q1; Q3]
| Параметры до операции | PHELPS (n=255) | SEAL (n=474) | p |
| Возраст к моменту операции, дни | 173,5 [82,5; 260,5] | 210,5 [78,0; 258,0] | 0,122 |
| Масса тела к моменту операции, г | 4620,0 [2640,0; 6290,5] | 4150,0 [2833,5; 6228,5] | 0,536 |
| Длительность операции с одной стороны, мин | 10,0 [10,0; 15,0] | 15,0 [10,0; 15,0] | <0,001 |
| Длительность операции с двух сторон, мин | 20,0 [20,0; 25,0] | 20,0 [20,0; 25,0] | 0,620 |
| Длительность операции общая, мин | 20,0 [10,0; 20,0] | 15,0 [15,0; 20,0] | 0,666 |
| Количество доз анальгезии, n | 1,0 [1,0; 1,0] | 1,0 [1,0; 2,0] | <0,001 |
| Длительность госпитализации, ч | 8,0 [8,0; 8,0] | 8,0 [8,0; 9,0] | 0,010 |
Распределение пациентов по группам по стороне локализации грыжи также было сопоставимым (p=0,104): группа PHELPS (правая/левая/2 стороны) — 65/36/154 (25,5%/14,1%/60,4%); группа SEAL — 140/86/248 (29,5%/18,1%/52,4%).
Параметры хирургического вмешательства
Обнаружены некоторые различия в интраоперационных данных пациентов (см. таблицу). Длительность операций в группах сравнения с учетом односторонней и двусторонней локализации ПГ была сопоставимой (p=0,666). Однако продолжительность процедуры PHELPS при односторонней грыже была короче, чем продолжительность процедуры SEAL (PHELPS — 10,0 [10,0; 15,0] мин; SEAL — 15,0 [10,0; 15,0] мин; p<0,001). В случаях двусторонней локализации PHELPS-медиана длительности операции составила 20,0 [20,0; 25,0] мин, SEAL-медиана — также 20,0 [20,0; 25,0] мин (p=0,666). Во время операций не возникало осложнений, связанных с повреждением соседних анатомических структур — подвздошных сосудов, сосудов яичек, семявыносящего протока. Все процедуры выполнены полностью лапароскопически, без конверсии в открытые операции. Исследование продемонстрировало статистически значимо более быстрое выздоровление пациентов после использования метода PHELPS, меньшую потребность в обезболивании и более короткое время пребывания в госпитале.
Клинические результаты
Наблюдение за пациентами после операции выявило различия в частоте осложнений после применения методов PHELPS и SEAL — рецидива ПГ и гидроцеле. Статистически значимого различия в частоте образования гидроцеле не было (0 против 6/1,3%; p=0,097), однако нами отмечена статистически значимое различие в частоте рецидива грыжи (PHELPS — 0 против SEAL — 17/3,6%; p=0,001). Все рецидивы ПГ и гидроцеле после использования техники SEAL исправлены методом PHELPS (рис. 3).
Рис. 3. Эндофотография внутреннего пахового кольца во время лапароскопии, выполненной по поводу рецидива ПГ.
Обнаружено повторное открытие грыжевых ворот, вызванное ослаблением грыжевой лигатуры в результате прорезывания тканей передней брюшной стенки после использования метода SEAL.
Обсуждение
Эндохирургическое лечение ПГ имеет свои преимущества. Одно из них заключается в том, что лапароскопия дает хирургу возможность увидеть анатомию ПГ изнутри, т.е. такой, какая она есть в действительности, и избежать повреждения прилегающих анатомических структур — сосудов яичка, семявыносящего протока, круглой связки матки. В случае ущемленной ПГ эндохирургический подход позволяет оценить степень повреждения кишечника непосредственно во время репозиции, не прибегая к открытой операции.
Первый в мире опыт коррекции ПГ у детей с помощью лапароскопии принадлежит М.В. Щебенькову из Санкт-Петербурга [1]. Предложенный им метод заключается в лапароскопическом наложении интракорпорального кисетного шва на шейку грыжевого мешка в проекции внутреннего пахового кольца. Несколько позже, в 1997 г., M.A. El-Gohary представил результаты эндоскопического лечения ПГ у девочек путем выворачивания влагалищного отростка в брюшную полость и наложения на его основание эндопетли [10]. Зарубежный опыт лапароскопического наложения кисетных швов при ПГ у мальчиков представлен в 1999 г. P. Montupet и C. Esposito [12]. В 2000 г. F. Schier (Германия) применил N-образные и Z-образные интракорпоральные швы, которые накладывали на основание шейки грыжевого мешка [16]. H. Takehara и соавт. выполнили чрескожное закрытие ПГ с помощью специальной иглы для лапароскопического чрескожного экстраперитонеального закрытия (LPEC) [4]. D. Patkowski и соавт. предложили чрескожное эндохирургическое ушивание влагалищного отростка брюшины с использованием обычных инъекционных игл — PIRS (Percutaneous Internal Ring Suturing) [18]. Однако наиболее распространенным методом лапароскопического лечения ПГ у детей стал метод SEAL, впервые представленный в 2007 г. Д. Озгедизом и М. Харрисоном [17].
В настоящее время нет углубленных исследований, посвященных изучению преимуществ или недостатков различных методов. Они должны быть сфокусированы на ранних и поздних последствиях хирургических операций, таких как рецидив и гидроцеле. Такие данные представлены лишь в ограниченном количестве научных работ [19, 20]. Частота рецидива грыжи при использовании эндохирургических методов лечения варьирует от 0,7% до 4,8% [3, 18, 21, 22]. Лапароскопические методы лечения паховой грыжи по прежнему сопровождаются развитием гидроцеле и рецидивом, сопоставимыми по частоте или хуже, чем после открытого лечения [23—26].
Сравнительные исследования применения различных лапароскопических методик у детей казуистичны и противоречивы и не позволяют сделать однозначный вывод о выборе идеального метода лечения ПГ у детей [27—29]. Из-за отсутствия четких доказательств успеха лапароскопической герниопластики у детей Комитет по новым технологиям Международной педиатрической эндохирургической группы (IPEG) до сих пор не принял лапароскопию в качестве «золотого стандарта» для лечения ПГ у детей [30].
Представленные результаты сравнительного исследования PHELPS и ставшего классическим метода SEAL демонстрируют, что основные преимущества лапароскопии при лечении различных заболеваний у детей заключаются в быстром восстановлении пациентов после операции и улучшенном косметическом виде. При анализе периоперационных данных мы не обнаружили статистически значимых различий в группах по продолжительности операции, включая время операции у пациентов с односторонней и двусторонней локализацией грыжи (20,0 [10,0; 20,0] мин против 15,0 [15,0; 20,0] мин; p=0,666). Однако при использовании методики PHELPS обнаружены статистически значимо более низкие показатели частоты обезболивания (1,0 [1,0; 1,0] против 1,0 [1,0; 2,0]; p<0,001) и продолжительности пребывания в больнице (8,0 [8,0; 8,0] ч против 8,0 [8,0; 9,0] ч; p=0,010).
Различия при сравнении двух методов были очевидны при оценке отдаленных результатов лечения. При использовании нового метода рецидивов и гидроцеле не отмечено. Методика SEAL сопровождалась рецидивом у 17 пациентов (p=0,001) и формированием гидроцеле у 6 пациентов (p=0,097), что свидетельствует о преимуществах метода PHELPS.
Преимущество метода PHELPS, на наш взгляд, заключается в том, что при использовании этой техники грыжевую лигатуру можно разместить вокруг шейки грыжевого мешка в оптимальном положении, как это делается в случае открытой операции, т.е. без захвата в узел тканей брюшной стенки. Этот фактор может быть причиной более высокой частоты рецидива в результате прорезывания нитью апоневроза и мышц брюшной стенки при использовании техники SEAL.
Действующие ограничения нашего исследования очевидны, поскольку техника PHELPS реализована хирургами, имеющими опыт выполнения SEAL. Кроме того, настоящее исследование является одноцентровым, что может исказить результаты при использовании в других хирургических коллективах, несмотря на большое количество пациентов. Очевидно, что для подтверждения полученных результатов требуются мультицентровые рандомизированные исследования, основанные на опыте нескольких коллективов. Обнаруженные закономерности могут быть использованы в доказательной медицине в случае возникновения осложнений или для машинного обучения и создания автоматизированных систем в хирургии будущего, работающих на основе искусственного интеллекта.
Заключение
Использование новых лапароскопических техник у детей позволяет улучшить качество известных внебрюшинных методов лечения ПГ. Ожидаемо, что размещение узла лигатуры на уровне шейки грыжевого мешка, а не над апоневрозом и мышцами брюшной стенки снижает частоту рецидива грыжи.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.