Введение

Канал Нука впервые описан голландским анатомом Антоном Нуком в 1691 г. [1]. Неполное заращение брюшинно-пахового отверстия у женщин от внутреннего пахового кольца до наружного приводит к формированию канала Нука. В результате сохранения связи с брюшной полостью через канал Нука формируется киста или гидроцеле. По мере увеличения образования проявляется клинически как косая паховая грыжа.

Распространенность кисты Нука у детей составляет 1% (6 случаев из 580 пациентов с паховой грыжей у детей). Однако частота выявления нозологии у женщин достоверно не известна в связи с редкостью заболевания и недостаточной информированностью врачей [2].

Описание клинического случая

На прием к врачу-акушеру-гинекологу обратилась пациентка Н., 35 лет, с жалобами на образование большой половой губы справа. Особенности анамнеза — новообразование обнаружено около 6 месяцев назад, постепенно увеличение размера определялось в вертикальном положении (рис. 1). При этом боли не было. Гинекологический анамнез: менструальная функция не нарушена, 2 родов путем операции кесарева сечения, левосторонняя сальпингэктомия по поводу трубной беременности, самопроизвольный выкидыш на ранних сроках беременности. Сопутствующие заболевания не выявлены.

Рис. 1. Внешний вид кисты в положении пациента стоя.

При объективном осмотре обнаружено образование в вертикальном положении до 3 см в проекции наружного отверстия пахового канала, безболезненное при пальпации, подвижное. В горизонтальном положении пациентки образование самостоятельно вправляется и визуально не определяется. Гинекологический статус без особенностей.

Проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) паховой области линейным датчиком. В проекции пахового канала справа визуализировано гипоэхогенной структуры аваскулярное образование двухкамерной структуры размером 40×13мм. Заключение: киста круглой связки матки (рис. 2).

Рис. 2. Результат ультразвукового исследования.

а — поперечное сечение; б — продольное сечение.

Проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза. В области правого пахового канала определяется объемное кистозное образование с тонкими стенками размером 1,4×1,9 см, протяженностью до 8,0 см. Верхний полюс кистозного образования задней поверхностью тесно располагается рядом с передней стенкой правой наружной подвздошной артерии. Заключение: объемная киста круглой связки матки справа (рис. 3).

Рис. 3. Результат магнитно-резонансной томографии.

Консультирована врачом-хирургом, диагноз подтвержден. Принято решение о хирургическом лечении в объеме иссечения кисты с применением пахового доступа.

Из протокола операции. Выполнен разрез в правой паховой области в проекции пахового канала. Рассечена кожа, подкожная жировая клетчатка. Выделен апоневроз наружной косой мышцы живота, визуализировано наружное паховое кольцо, из которого определяется нижний полюс жидкостного образования, вскрыта передняя стенка пахового канала. Кистозное образование выделено из окружающих тканей, верхней границей его является внутреннее паховое кольцо (рис. 4 на цв. вклейке). Ножкой образования являются неизмененные волокна круглой связки матки, на ножку которого наложен зажим, образование отсечено без нарушения целостности. Макропрепарат отправлен на гистологическое исследование. Выполнена пластика пахового канала местными тканями, непрерывным швом Prolene 2/0. Результата гистологического заключения: серозная киста круглой связки матки, что соответствует клиническому диагнозу киста Нука (рис. 5 на цв. вклейке).

Рис. 4. Оперативное лечение.

а — этап вылущивания кисты; б — макропрепарат.

Рис. 5. Гистологическая картина.

Послеоперационный период протекал гладко. Пациентка получала симптоматическое лечение и выписана на следующие сутки.

Обсуждение

Данный клинический случай демонстрирует мимикрию редко встречающейся кисты канала Нука с клиническим проявлением паховой грыжи. Это состояние является аномалией развития у женщин и долгое время может протекать бессимптомно. Оперативное лечение выполняется в плановом порядке, но описаны и случаи экстренных оперативных вмешательств [2].

Провоцирующими факторами заболевания являются ситуации, связанные с повышением внутрибрюшного давления — беременность, подъемы тяжестей, бронхиальная астма и др.

Гидроцеле канала Нука у взрослых является редкой диагностической находкой. Большинство описанных в литературе случаев выявлены во время операции с предварительным диагнозом паховой грыжи. Описаны сообщения о высокой информативности сонографического исследования [3, 4]. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с паховой грыжей, лимфаденопатией, абсцессом, кистой бартолиновой железы и посттравматической гематомой [5], а также с эндометриозом кисты пахового канала [6, 7]. В случае эндометриоза канала Нука предполагается, что клетки эндометрия в результате рефлюкса менструальной крови через маточные трубы могут попадать через незаращенный открытый канал с последующим формированием эндометрионого очага.

В описанном нами случае диагноз установлен с помощью УЗИ паховой области, и в связи с заподозренным редким случаем дополнительно проведена МРТ, которая и подтвердила нашу диагностическую гипотезу. Большинство описанных в литературе случаев диагностируют кисту канала Нука интраоперационно, т.е. до операции, в связи, видимо, с редкостью заболевания и недостаточной информированностью врачей диагноз поставить сложно.

В литературе описаны 3 типа кисты канала Нука [8]. В первом типе отсутствует связь с брюшной полостью, а гидроцеле формируется по ходу круглой связки матки, заполняя весь канал с выходом через наружное паховое кольцо к вульве. Второй тип формируется при взаимосвязи канала с брюшной полостью и находится у внутреннего отверстия пахового канала в тесной связи с круглой связкой матки.

Третий тип — сочетание первого и второго типов, когда одна часть гидроцеле имеет связь с брюшной полостью, в связи с чем частично мигрирует через внутреннее паховое кольцо, а вторая часть остается в канале. Такой тип описан как вариант «песочных часов». Описанный нами клинический случай принадлежит к первому типу.

Рекомендуемым методом лечения является иссечение гидроцеле и пластика расширенного пахового кольца [2, 5, 8—10]. Возможно использование как пахового доступа, так и лапароскопического. Лапароскопическое восстановление пахового канала выполняют с использованием как местных тканей, так и синтетических протезов. Самыми распространенными лапароскопическими процедурами являются трансабдоминальный предбрюшинный доступ (TAPP) и трансабдоминальный забрюшинный доступ (TEP) (N.J. Qureshi и соавт., 2014) [10]. Мы выбрали традиционный доступ, так как отнесли случай к первому типу формирования кист, когда киста полностью находится в паховом канале с неизменным внутренним паховым кольцом и дефектом в области наружного пахового кольца, через которое гидроцеле спускается к большой половой губе подкожно. Операция выполнена без технических сложностей с вскрытием передней стенки пахового канала от наружного пахового кольца, образование вылущено полностью, а пластика выполнена собственными тканями обычным способом. Пациентка выписана на 1-е сутки после операции. Считается, что лапароскопический доступ имеет преимущество перед традиционным доступом к паховому каналу, что связано с возможностью полноценной ревизии малого таза, с низкой частотой рецидивов и более быстрой реабилитацией, по данным N. Chihara и соавт. (2019) [6], N.J. Qureshi и соавт. (2014) [10].

Таким образом, ситуации, подобные описанному клиническому случаю, встречается редко. В связи с локализацией и клиническими проявлениями киста канала Нука может встречаться в практике как врача-акушера-гинеколога, так и врача-хирурга. Понимание происхождения данного заболевания может улучшить диагностику в обычной практике с использованием ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии, а также провести дифференциальную диагностику, что позволит выработать оптимальный план хирургического лечения. Мы надеемся, что описанный клинический случай поможет врачам в ежедневной практике.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.