Экстренная хирургия в условиях пандемии Covid-19 и ее влияние на исходы хирургического лечения

31 декабря 2019 г. Китай направил во Всемирную организацию здравоохранения (ВОЗ) информацию о вспышке неизвестной пневмонии, 30 января 2020 г. ВОЗ объявила эту вспышку чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение, а 11 марта 2020 г. — пандемией [1, 2]. Это стало началом нового миропорядка под названием «тотальный контроль COVID-19».

В январе 2020 г. в России был создан оперативный штаб для борьбы с COVID-19, а 31 января поступили сообщения о выявлении в России первых двух случаев заражения COVID-19 [3]. 2 марта был выявлен первый случай заболевания в Москве [4]. С 30 марта Россия полностью закрывает свои границы как для россиян, так и для иностранных граждан. В целях борьбы с распространением пандемии COVID-19 с 30 марта по 11 мая действовал режим нерабочих дней [5—7]. 25 марта 2020 г. на заседании президиума Координационного совета при Правительстве РФ по борьбе с распространением новой коронавирусной инфекции на территории Российской Федерации была выработана краткосрочная стратегия, реализовывать которую пришлось значительно дольше первоначально предполагаемых сроков [8].

Основные пункты этой стратегии нам хорошо известны: самоизоляция, максимально возможный перевод работающего населения на удаленную работу, масочный режим, социальное дистанцирование, контроль за передвижением граждан, создание специализированного коечного фонда, маршрутизация пациентов с подозрением на новую коронавирусную инфекцию, приоритет лучевых методов диагностики, ограничение плановой медицинской помощи, разработка новой вакцины.

В результате реализации данной стратегии нам удалось избежать коллапса системы здравоохранения, пройти пик эпидемии, выйти на плато с постепенным снижением количества активных случаев. С июня 2020 г. в нашей стране приступили к реализации плана постепенного выхода из режима ограничений и самоизоляции. Однако с октября, несмотря на осуществление всех вышеперечисленных мер, в нашей стране вновь зарегистрирован рост коронавирусной инфекции, так называемая вторая волна.

Новая коронавирусная инфекция, вызываемая вирусом SARS-CoV-2, на данный момент является малоизученным заболеванием, за истекший год так и не выработаны стандарты лечения, отсутствуют медикаменты, способные оказывать достоверный клинический эффект, нет данных о наличии и стойкости популяционного иммунитета, не изучены роль вакцинации в эффективной профилактике этого заболевания и влияние фоновой и конкурирующей вирусной инфекции на течение заболеваний, требующих экстренного хирургического лечения [9—12]. Таким образом, проблема экстренной хирургической помощи в условиях эпидемии COVID-19 является чрезвычайно актуальной, а ее решение требует мультидисциплинарного подхода.

Цель исследования — анализ эффективности экстренной хирургической помощи в условиях эпидемии COVID-19 и изучение ее влияния на исходы хирургического лечения.

Дмитровская областная больница на протяжении всего периода пандемии оказывала специализированную хирургическую помощь пациентам без признаков заражения SARS-CoV-2 в рамках утвержденной Министерством здравоохранения Московской области (МЗ МО) маршрутизации.

С этой целью на уровне приемно-диагностического отделения всем пациентам с хирургическими заболеваниями помимо сбора эпидимиологического анамнеза в обязательном порядке выполняли мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) грудной клетки, а с августа 2020 г. — экспресс-тестирование на антитела (IgM, IgG). Таким образом осуществляли профилактику заноса новой коронавирусной инфекции в стационар и фильтровали пациентов, которым хирургическую помощь могли оказать вне специализированных ковидных отделений. Кроме того, в отделениях больницы осуществляли полный спектр противоэпидемических мер, регламентированных приказами и распоряжениями МЗ МО, Роспотребнадзора, оперативным штабом при правительстве РФ и Московской области.

Однако, несмотря на принятые меры, нам не удалось избежать поступления пациентов с новой коронавирусной инфекцией. Первый пациент был зарегистрирован в хирургическом отделении 29 апреля 2020 г. Всего же за период так называемой первой волны в хирургическом отделении пролечены 48 пациентов с острыми хирургическими заболеваниями, протекающими на фоне новой коронавирусной инфекции.

В соответствии с целью исследования мы проанализировали результаты лечения 1749 пациентов, находившихся на лечении в хирургическом отделении с 1 мая по 30 сентября в 2018—2020 гг. Все пациенты разделены на четыре группы. Основную группу составили 48 пациентов, поступивших в хирургическое отделение в период с 1 мая по 30 сентября 2020 г. с хирургическими заболеваниями, протекающими на фоне новой коронавирусной инфекции. Контрольные группы составили: 1-ю группу — 500 пациентов, находившихся на лечении в хирургическом отделении с 1 мая по 30 сентября 2020 г. без признаков новой коронавирусной инфекции; 2-ю группу — 584 пациента, пролеченных в отделении с 1 мая по 30 сентября 2019 г.; 3-ю группу — 617 пациентов, пролеченных с 1 мая по 30 сентября 2018 г. Распределение больных по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям (количество нозологий) и срокам госпитализации отражено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение больных по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям и срокам госпитализации

Примечание. * — U-критерий Манна—Уитни.

При анализе данных табл. 1 статистически значимых различий не выявлено.

В качестве критериев эффективности хирургических и нехирургических методов лечения, примененных в исследуемых группах, использовали оперативную активность, общую и послеоперационную летальность, в качестве инструмента получения результатов — анализ прерванных временны́х рядов, в качестве статистических методов обработки данных для выявления достоверных закономерностей — расчет относительного риска (ОР) с 95% доверительным интервалом (95% ДИ) и непараметрический критерий Манна—Уитни.

Всех больных с хирургическими заболеваниями и инфекцией COVID-19, диагностированной в период нахождения в стационаре, чье состояние было оценено как транспортабельное, перевели в специализированные по новой коронавирусной инфекции лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) Московской области. Исходы лечения фиксировали по результатам лечения как в Дмитровской областной больнице, так и в специализированных ЛПУ, источником получения этих сведений служили данные ЛПУ и ЗАГС этих районов.

Оперированы 27 (56,2%) из 48 пациентов с хирургическими заболеваниями, протекающими на фоне новой коронавирусной инфекции. Осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 7 (25,9%) пациентов. Умерли 15 пациентов, общая летальность составила 31,3%, послеоперационная — 33,3% (n=9). По степени тяжести пневмонии пациенты основной группы распределились следующим образом: КТ-0 — у 4 (8,3%) пациентов, КТ-1 — у 19 (39,6%) пациентов, КТ-2 — у 21 (43,8%) пациента, КТ-3 — у 4 (8,3%) пациентов. Распределение пациентов с COVID-19 по нозологическим формам отражено в табл. 2.

Таблица 2. Распределение больных COVID-19 по нозологическим формам

Обращает на себя внимание преобладание пациентов с гнойно-некротическими заболеваниями: это флегмоны различных локализаций, гангрены нижних конечностей, синдром диабетической стопы. Из общего числа пациентов основной группы на их долю пришлось 27,1% (n=13).

Результаты оперативной активности, а также общей и послеоперационной летальности представлены в табл. 3 и на рисунке.

Таблица 3. Оценка оперативной активности, общей и послеоперационной летальности в исследуемых группах

Примечание. * — U-критерий Манна—Уитни.

Рис. Оценка общей и послеоперационной летальности в исследуемых группах.

ОР — относительный риск; ДИ — 95% доверительный интервал.

Показатели оперативной активности составили в основной группе 56,2%, в 1-й контрольной группе (2020 г.) — 66,8%, во 2-й контрольной группе (2019 г.) — 64,0%, в 3-й контрольной группе (2018 г.) — 63,3%. Значимых различий в исследуемых группах по показателям оперативной активности не выявлено (p>0,05).

В контрольных группах показатели общей и послеоперационной летальности практически идентичны. Во 2-й и 3-й контрольных группах эти показатели составили соответственно 3,9% и 5,1% в 2018 г. и 3,9% и 4,8% в 2019 г. В 2020 г. произошел статистически незначимый рост этих показателей у пациентов без коронавирусной инфекции, общая летальность составила 6,4%, послеоперационная — 7,4%.

При статистической обработке данных ОР общей летальности в контрольных группах варьировал от 0,99 до 1,62 при 95% ДИ 0,56—2,74 (p>0,05). ОР послеоперационной летальности в контрольных группах варьировал от 0,94 до 1,55 при 95% ДИ 0,51—2,7 (p>0,05).

При статистическом анализе результатов лечения в основной и контрольных группах по показателям общей летальности ОР варьировал от 5,33 до 8,76 при 95% ДИ 3,14—15,47 (p<0,05). По показателям послеоперационной летальности ОР варьировал от 4,45 до 6,52 при 95% ДИ 2,32—13,92 (p<0,05).

Показатели общей и послеоперационной летальности представлены на рисунке.

Полученные данные свидетельствуют о том, что оказание хирургической помощи в период эпидемии COVID-19 в 2020 г. сопровождалось статистически значимым увеличением послеоперационной летальности — до 33,3% (прирост по отношению к 2019 г. составляет 693% — в 6,9 раза, прирост по отношению к 2018 г. составляет 652% — в 6,5 раза) и общей летальности — до 31,3% (прирост по отношению к 2018—2019 гг. составляет 802% — в 8 раз). Следовательно, можно сделать вывод, что исходы хирургического лечения у пациентов с острой коронавирусной инфекцией COVID-19, вызываемой вирусом SARS-CoV-2, сопровождаются крайне высокими показателями как общей, так и послеоперационной летальности.

Новая коронавирусная инфекция является значительным отягчающим фактором для пациентов с острыми хирургическими заболеваниями. Инфицирование их вирусом SARS-CoV-2 с развитием COVID-19 приводит к росту госпитальной летальности до 31,3%, а хирургическое лечение таких больных сопровождается ростом послеоперационной летальности до 33,3%. Этот рост носит скачкообразный характер, повышая показатели госпитальной летальности в 8 раз, а послеоперационной летальности — в 6,5 раза в сравнении с допандемическим периодом. Поиск путей минимизации клинического ущерба от SARS-CoV-2 у больных хирургического профиля — одна из важных целей текущего времени.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.