Введение
31 декабря 2019 г. Китай направил во Всемирную организацию здравоохранения (ВОЗ) информацию о вспышке неизвестной пневмонии, 30 января 2020 г. ВОЗ объявила эту вспышку чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение, а 11 марта 2020 г. — пандемией [1, 2]. Это стало началом нового миропорядка под названием «тотальный контроль COVID-19».
В январе 2020 г. в России был создан оперативный штаб для борьбы с COVID-19, а 31 января поступили сообщения о выявлении в России первых двух случаев заражения COVID-19 [3]. 2 марта был выявлен первый случай заболевания в Москве [4]. С 30 марта Россия полностью закрывает свои границы как для россиян, так и для иностранных граждан. В целях борьбы с распространением пандемии COVID-19 с 30 марта по 11 мая действовал режим нерабочих дней [5—7]. 25 марта 2020 г. на заседании президиума Координационного совета при Правительстве РФ по борьбе с распространением новой коронавирусной инфекции на территории Российской Федерации была выработана краткосрочная стратегия, реализовывать которую пришлось значительно дольше первоначально предполагаемых сроков [8].
Основные пункты этой стратегии нам хорошо известны: самоизоляция, максимально возможный перевод работающего населения на удаленную работу, масочный режим, социальное дистанцирование, контроль за передвижением граждан, создание специализированного коечного фонда, маршрутизация пациентов с подозрением на новую коронавирусную инфекцию, приоритет лучевых методов диагностики, ограничение плановой медицинской помощи, разработка новой вакцины.
В результате реализации данной стратегии нам удалось избежать коллапса системы здравоохранения, пройти пик эпидемии, выйти на плато с постепенным снижением количества активных случаев. С июня 2020 г. в нашей стране приступили к реализации плана постепенного выхода из режима ограничений и самоизоляции. Однако с октября, несмотря на осуществление всех вышеперечисленных мер, в нашей стране вновь зарегистрирован рост коронавирусной инфекции, так называемая вторая волна.
Новая коронавирусная инфекция, вызываемая вирусом SARS-CoV-2, на данный момент является малоизученным заболеванием, за истекший год так и не выработаны стандарты лечения, отсутствуют медикаменты, способные оказывать достоверный клинический эффект, нет данных о наличии и стойкости популяционного иммунитета, не изучены роль вакцинации в эффективной профилактике этого заболевания и влияние фоновой и конкурирующей вирусной инфекции на течение заболеваний, требующих экстренного хирургического лечения [9—12]. Таким образом, проблема экстренной хирургической помощи в условиях эпидемии COVID-19 является чрезвычайно актуальной, а ее решение требует мультидисциплинарного подхода.
Цель исследования — анализ эффективности экстренной хирургической помощи в условиях эпидемии COVID-19 и изучение ее влияния на исходы хирургического лечения.
Материал и методы
Дмитровская областная больница на протяжении всего периода пандемии оказывала специализированную хирургическую помощь пациентам без признаков заражения SARS-CoV-2 в рамках утвержденной Министерством здравоохранения Московской области (МЗ МО) маршрутизации.
С этой целью на уровне приемно-диагностического отделения всем пациентам с хирургическими заболеваниями помимо сбора эпидимиологического анамнеза в обязательном порядке выполняли мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) грудной клетки, а с августа 2020 г. — экспресс-тестирование на антитела (IgM, IgG). Таким образом осуществляли профилактику заноса новой коронавирусной инфекции в стационар и фильтровали пациентов, которым хирургическую помощь могли оказать вне специализированных ковидных отделений. Кроме того, в отделениях больницы осуществляли полный спектр противоэпидемических мер, регламентированных приказами и распоряжениями МЗ МО, Роспотребнадзора, оперативным штабом при правительстве РФ и Московской области.
Однако, несмотря на принятые меры, нам не удалось избежать поступления пациентов с новой коронавирусной инфекцией. Первый пациент был зарегистрирован в хирургическом отделении 29 апреля 2020 г. Всего же за период так называемой первой волны в хирургическом отделении пролечены 48 пациентов с острыми хирургическими заболеваниями, протекающими на фоне новой коронавирусной инфекции.
В соответствии с целью исследования мы проанализировали результаты лечения 1749 пациентов, находившихся на лечении в хирургическом отделении с 1 мая по 30 сентября в 2018—2020 гг. Все пациенты разделены на четыре группы. Основную группу составили 48 пациентов, поступивших в хирургическое отделение в период с 1 мая по 30 сентября 2020 г. с хирургическими заболеваниями, протекающими на фоне новой коронавирусной инфекции. Контрольные группы составили: 1-ю группу — 500 пациентов, находившихся на лечении в хирургическом отделении с 1 мая по 30 сентября 2020 г. без признаков новой коронавирусной инфекции; 2-ю группу — 584 пациента, пролеченных в отделении с 1 мая по 30 сентября 2019 г.; 3-ю группу — 617 пациентов, пролеченных с 1 мая по 30 сентября 2018 г. Распределение больных по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям (количество нозологий) и срокам госпитализации отражено в табл. 1.
Таблица 1. Распределение больных по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям и срокам госпитализации
| Критерий | Основная группа (n=48) | 1-я контрольная группа (n=500) | 2-я контрольная группа (n=584) | 3-я контрольная группа (n=617) | р* |
| Мужчины | 25 | 262 | 293 | 309 | 0,5639 |
| Женщины | 23 | 238 | 291 | 308 | 0,8351 |
| Возраст, годы | 62,5±4,2 | 66,3±5,3 | 63,2±3,9 | 67,5±5,7 | 0,5482 |
| Сопутствующие заболевания (количество нозологий) | 2,7±0,43 | 2,9±0,51 | 3,1±0,65 | 2,9±0,54 | 0,7420 |
| Срок госпитализации, дни | 10,8±1,4 | 8,7±0,9 | 10,3±1,3 | 8,9±1,1 | 0,7393 |
Примечание. * — U-критерий Манна—Уитни.
При анализе данных табл. 1 статистически значимых различий не выявлено.
В качестве критериев эффективности хирургических и нехирургических методов лечения, примененных в исследуемых группах, использовали оперативную активность, общую и послеоперационную летальность, в качестве инструмента получения результатов — анализ прерванных временны́х рядов, в качестве статистических методов обработки данных для выявления достоверных закономерностей — расчет относительного риска (ОР) с 95% доверительным интервалом (95% ДИ) и непараметрический критерий Манна—Уитни.
Всех больных с хирургическими заболеваниями и инфекцией COVID-19, диагностированной в период нахождения в стационаре, чье состояние было оценено как транспортабельное, перевели в специализированные по новой коронавирусной инфекции лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) Московской области. Исходы лечения фиксировали по результатам лечения как в Дмитровской областной больнице, так и в специализированных ЛПУ, источником получения этих сведений служили данные ЛПУ и ЗАГС этих районов.
Результаты
Оперированы 27 (56,2%) из 48 пациентов с хирургическими заболеваниями, протекающими на фоне новой коронавирусной инфекции. Осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 7 (25,9%) пациентов. Умерли 15 пациентов, общая летальность составила 31,3%, послеоперационная — 33,3% (n=9). По степени тяжести пневмонии пациенты основной группы распределились следующим образом: КТ-0 — у 4 (8,3%) пациентов, КТ-1 — у 19 (39,6%) пациентов, КТ-2 — у 21 (43,8%) пациента, КТ-3 — у 4 (8,3%) пациентов. Распределение пациентов с COVID-19 по нозологическим формам отражено в табл. 2.
Таблица 2. Распределение больных COVID-19 по нозологическим формам
| Диагноз | Число больных | Оперированы | Осложнения | Тяжесть КТ | Умерли | |||
| 0 | 1 | 2 | 3 | |||||
| Острый панкреатит | 5 | 0 | 0 | 3 | 1 | 1 | 0 | |
| Эмпиема плевры | 1 | 0 | 0 | 1 | 0 | |||
| Острый холецистит | 2 | 2 | 0 | 2 | 0 | |||
| Атеросклеротическая гангрена | 2 | 2 | 1 (нагноение) | 2 | 1 | |||
| Тромбоз глубоких вен | 2 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | ||
| Мезентериальный тромбоз | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | |||
| Синдром диабетической стопы | 3 | 3 | 2 | 1 | 2 | 1 | ||
| Ножевые ранения | 4 | 4 | 2 (релапаротомии) | 4 | 2 | |||
| Прободная язва | 3 | 3 | 0 | 1 | 1 | 1 | 1 | |
| Флегмона | 7 | 6 | 0 | 1 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| Портальное кровотечение | 4 | 4 | 0 | 2 | 2 | 2 | ||
| Острая кишечная непроходимость | 3 | 2 | 2 (релапаротомии) | 2 | 1 | 3 | ||
| Дивертикулит | 1 | 0 | 0 | 1 | 0 | |||
| Аппендицит | 1 | 0 | 0 | 1 | 0 | |||
| Злокачественные новообразования | 2 | 1 | 0 | 1 | 1 | 1 | ||
| Желудочно-кишечное кровотечение язвенного генеза | 6 | 0 | 0 | 1 | 1 | 3 | 1 | 2 |
| Болезнь Крона | 1 | 1 | 0 | 1 | 1 | |||
| Всего | 48 | 27 | 7 | 4 | 19 | 21 | 4 | 15 |
Обращает на себя внимание преобладание пациентов с гнойно-некротическими заболеваниями: это флегмоны различных локализаций, гангрены нижних конечностей, синдром диабетической стопы. Из общего числа пациентов основной группы на их долю пришлось 27,1% (n=13).
Результаты оперативной активности, а также общей и послеоперационной летальности представлены в табл. 3 и на рисунке.
Таблица 3. Оценка оперативной активности, общей и послеоперационной летальности в исследуемых группах
| Критерий оценки | Основная группа (n=48) | 1-я контрольная группа (n=500) | 2-я контрольная группа (n=584) | 3-я контрольная группа (n=617) | р* |
| Оперативная активность | 56,2% (27) | 66,8% (334) | 64,0% (374) | 63,3 (391) | 0,5639 |
| Общая летальность | 31,3% (15) | 6,4% (32) | 3,9% (23) | 3,9% (24) | <0,05 ОР 5,33—8,76, ДИ 3,14—15,47 |
| Послеоперационная летальность | 33,3% (9) | 7,4% (25) | 4,8% (18) | 5,1% (20) | <0,05 ОР 4,45—6,52, ДИ 2,32—13,92 |
Примечание. * — U-критерий Манна—Уитни.
Рис. Оценка общей и послеоперационной летальности в исследуемых группах.
ОР — относительный риск; ДИ — 95% доверительный интервал.
Показатели оперативной активности составили в основной группе 56,2%, в 1-й контрольной группе (2020 г.) — 66,8%, во 2-й контрольной группе (2019 г.) — 64,0%, в 3-й контрольной группе (2018 г.) — 63,3%. Значимых различий в исследуемых группах по показателям оперативной активности не выявлено (p>0,05).
В контрольных группах показатели общей и послеоперационной летальности практически идентичны. Во 2-й и 3-й контрольных группах эти показатели составили соответственно 3,9% и 5,1% в 2018 г. и 3,9% и 4,8% в 2019 г. В 2020 г. произошел статистически незначимый рост этих показателей у пациентов без коронавирусной инфекции, общая летальность составила 6,4%, послеоперационная — 7,4%.
При статистической обработке данных ОР общей летальности в контрольных группах варьировал от 0,99 до 1,62 при 95% ДИ 0,56—2,74 (p>0,05). ОР послеоперационной летальности в контрольных группах варьировал от 0,94 до 1,55 при 95% ДИ 0,51—2,7 (p>0,05).
При статистическом анализе результатов лечения в основной и контрольных группах по показателям общей летальности ОР варьировал от 5,33 до 8,76 при 95% ДИ 3,14—15,47 (p<0,05). По показателям послеоперационной летальности ОР варьировал от 4,45 до 6,52 при 95% ДИ 2,32—13,92 (p<0,05).
Показатели общей и послеоперационной летальности представлены на рисунке.
Полученные данные свидетельствуют о том, что оказание хирургической помощи в период эпидемии COVID-19 в 2020 г. сопровождалось статистически значимым увеличением послеоперационной летальности — до 33,3% (прирост по отношению к 2019 г. составляет 693% — в 6,9 раза, прирост по отношению к 2018 г. составляет 652% — в 6,5 раза) и общей летальности — до 31,3% (прирост по отношению к 2018—2019 гг. составляет 802% — в 8 раз). Следовательно, можно сделать вывод, что исходы хирургического лечения у пациентов с острой коронавирусной инфекцией COVID-19, вызываемой вирусом SARS-CoV-2, сопровождаются крайне высокими показателями как общей, так и послеоперационной летальности.
Заключение
Новая коронавирусная инфекция является значительным отягчающим фактором для пациентов с острыми хирургическими заболеваниями. Инфицирование их вирусом SARS-CoV-2 с развитием COVID-19 приводит к росту госпитальной летальности до 31,3%, а хирургическое лечение таких больных сопровождается ростом послеоперационной летальности до 33,3%. Этот рост носит скачкообразный характер, повышая показатели госпитальной летальности в 8 раз, а послеоперационной летальности — в 6,5 раза в сравнении с допандемическим периодом. Поиск путей минимизации клинического ущерба от SARS-CoV-2 у больных хирургического профиля — одна из важных целей текущего времени.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.