Дифференциальная диагностика уремического псевдоперитонита и перитонита у пациентов, находящихся на программном гемодиализе

Читать метаданные

В исследование включены 76 пациентов, получающие заместительную почечную терапию (программный гемодиализ), поступившие в стационар с подозрением на перитонит. В группу контроля вошли 60 амбулаторных пациентов, находящихся на программном гемодиализе. В исследование не включены пациенты с подозрением на перитонит, не получающие программный гемодиализ в анамнезе. В исследуемых группах в сыворотке крови определяли концентрации β₂-микроглобулина и С-реактивного белка. У всех пациентов, получающих процедуры программного гемодиализа в анамнезе, наиболее высокая концентрация β₂-микроглобулина выявлена в группе пациентов с подозрением на уремический псевдоперитонит, а наиболее высокая концентрация С-реактивного белка — в группе пациентов с подозрением на перитонит. В контрольной группе амбулаторных больных, получающих процедуры программного гемодиализа, статистически значимых колебаний концентраций в сыворотке крови β₂-микроглобулина и С-реактивного белка не выявлено.

Ключевые слова:

уремический псевдоперитонит

перитонит

заместительная почечная терапия

программный гемодиализ

β2-микроглобулин

С-реактивный белок

Авторы:

Зурнаджьянц В.А.

ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России

Кчибеков Э.А.

ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России

Одишелашвили Г.Д.

ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России

Гасанов К.Г.

ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России

Дата поступления:

31.03.2021

Дата принятия в печать:

27.07.2021

Список литературы:

Земченков А.Ю., Томилина Н.А. «К/ДОКИ» обращается к истокам хронической почечной недостаточности (о новом разделе K/DOQI по диагностике, классификации и оценке тяжести хронических заболеваний почек). Нефрология и диализ. 2004;3:204-220.
Томилина Н.А., Андрусев А.М., Перегудова Н.Г., Шинкарев М.Б. Заместительная терапия терминальной хронической почечной недостаточности в Российской Федерации в 2010—2015 гг. Отчет по данным Общероссийского Регистра заместительной почечной терапии Российского диализного общества. Нефрология и диализ. 2018;19(4):1-95. https://doi.org/10.28996/1680-4422-2017-4
Levey AS, Coresh J, Balk E. National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med. 2003;139(2):137-147. https://doi.org/10.7326/0003-4819-139-2-200307150-00013
Абрамова Е.Э., Королева И.Е., Тов Н.Л., Мовчан Е.А., Наборщиков Д.А. Факторы риска летальных исходов у больных на гемодиализе. Медицина и образование в Сибири. 2015;6:15-18.
Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. Заместительная терапия больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998—2011 гг. Нефрология и диализ. 2014;16(1):13-29.
Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. Перитонит. Практическое руководство. 2006.
Ватазин А.В., Лосев Г.Ю., Филижанко В.Н., Шумский В.И., Янковой А.Г., Смоляков А.А., Мартынюк А.П. Применение малоинвазивных хирургических вмешательств у больных терминальной ХПН, получающих перитональный диализ. Альманах клинической медицины. 2005;8(4):18-25.
Ватазин А.В., Филижанко В.Н., Лосев Г.Ю., Астахов П.В., Янковой А.Г., Смоляков А.А., Кулибаба С.А., Пичугин И.С. Лапароскопические операции у больных терминальной ХПН, получающих перитонеальный диализ. Альманах клинической медицины. 2007;XVI(4):112116.
Янковой А.Г., Ватазин А.В., Астахов П.В., Смоляков А.А., Шувалова В.В., Кулибаба С.А., Нестеренко И.В., Лосев Г.Ю. Особенности лечения перитонита у больных с поликистозом почек, находящихся на лечении постоянным амбулаторным перитонеальным диализом. Нефрология и диализ. 2007;9(3):300-301.
Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. Состав больных и показатели качества лечения на заместительной терапии терминальной хронической почечной недостаточности в Российской Федерации в 1998—2013 гг. Отчет по данным регистра заместительной почечной терапии Российского диализного общества. Нефрология и диализ. 2016;18(2):123-127.
Поляков Д.С., Шавловский М.М. Молекулярные основы β2-микроглобулярного амилоидоза. Медицинский академический журнал. 2014;14(1):24-41.
Jaques DA, Davenport A. Serum β2-microglobulin as a predictor of residual kidney function in peritoneal dialysis patients. J Nephrol. 2021;34(2):473-481. https://doi.org/10.1007/s40620-020-00906-x
Li T, Wilcox CS, Lipkowitz MS, Gordon-Cappitelli J, Dragoi S. Rationale and Strategies for Preserving Residual Kidney Function in Dialysis Patients. Am J Nephrol. 2019;50(6):411-421. https://doi.org/10.1159/000503805
Луцева О.А., Зурнаджьянц В.А., Кчибеков Э.А., Мусагалиев А.А., Коханов А.В. Возможности сывороточных индикаторных ферментов в дифференциальной диагностике атипичных форм острого аппендицита. Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2018;5:611-612.
Минаев С.В., Исаева А.В., Обедин А.Н., Болотов Ю.Н., Бочнюк Е.А., Чинтаева Л.А., Гудиев Ч.Г. С-реактивный белок — главный маркер динамики течения острых воспалительных процессов в клинических условиях. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2011;2:95-99.
Coca S, Parikh C. Urinary Biomarkers for Acute Kidney Injury: Perspectiveson Translation. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(2):481-490. https://doi.org/10.2215/cjn.03520807
Deegens J, Wetzels J. Fractional excretion of high- and low-molecular weight proteins and outcome in primary focal segmental glomerulosclerosis. Clin Nephrol. 2007;68(4):201-208. https://doi.org/10.5414/cnp68201
Kamiya T, Hirako M, Misu N. Impaired gastric motility and its relationship to gastrointestinal symptoms in patients with chronic renal failure. J of Gastroenterol. 2005;40(12):1116-1122. https://doi.org/10.1007/s00535-005-1709-6
Matsuo N, Yokoyama K, Maruyama Y, Ueda Y, Yoshida H, Tanno Y, Yamamoto R, Terawaki H, Ikeda M, Hanaoka K, Yamamoto H, Ogura M, Watanabe S, Kimura Y, Hosoya T. Clinical impact of a combined therapy of peritoneal dialysis and hemodialysis. Clin Nephrol. 2010;74(9):209-216. https://doi.org/10.5414/cnp74209

Закрыть метаданные

Введение

По данным крупнейших российских и мировых регистров, число больных, постоянно получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ), с каждым годом неуклонно растет. С увеличением возраста и длительности ЗПТ у пациентов с хронической почечной недостаточностью наблюдается усиление проявлений сопутствующих заболеваний, соматических и хирургических осложнений, что обусловливает ухудшение качества жизни, утяжеление прогноза заболевания, повышение риска смерти и характеризуется высокой медицинской и социальной значимостью [1—3].

У больных, находящихся на ЗПТ, многие исследователи отмечают рост за последние десятилетия количества хирургических осложнений, которые служат причиной ошибочных экстренных оперативных вмешательств. Научно-технический прогресс, достижения хирургии и других медико-биологических наук не снизили летальность от хирургических осложнений у пациентов, в том числе находящихся на ЗПТ (программном гемодиализе), — к сожалению, летальность остается высокой и малоизученной [4—6].

Важность данной тематики определяет высокая распространенность воспалительных заболеваний внутренних органов, среди которых перитонит наблюдают у четверти хирургических больных, в том числе у пациентов, находящихся на ЗПТ (программном гемодиализе), в сочетании с сопутствующими заболеваниями. При недостаточной информативности общепринятых методов лабораторной и инструментальной диагностики используют лапароскопию как вынужденную манипуляцию при подозрении на острый живот. Однако лапароскопия становится неоправданной или напрасной у пациентов, находящихся на ЗПТ (программном гемодиализе), с клиническими проявлениями острого живота и является одной из причин неблагоприятного течения основного заболевания [7—9].

Таким образом, отсутствие надежных лабораторных методов ранней и своевременной диагностики уремического псевдоперитонита и перитонита у пациентов, находящихся на ЗПТ (программном гемодиализе), затрудняет выбор врачебной тактики. В последние десятилетия активно внедряются методы своевременной и объективной диагностики тяжести воспалительного процесса с помощью лабораторных и инструментальных тестов. Однако проблема своевременной диагностики уремического псевдоперитонита и перитонита еще далека от разрешения [6, 9, 10].

В первую очередь для дифференциации уремического псевдоперитонита и перитонита у пациентов, получающих программный гемодиализ в анамнезе, оценивают уровни креатинина и мочевины в сыворотке крови, а также степень выраженности гиперазотемии. Однако мочевина и креатинин — несовершенные биомаркеры функции почек, поскольку зависят от влияния внешних факторов, таких как мышечная масса, пол, диета и нутритивный статус.

В связи с этим во многих исследованиях прослеживается интерес к новым, альтернативным, сывороточным биомаркерам, в частности к β₂-микроглобулину (β₂-МГ), концентрация которого нарастает при болезнях почек, в том числе у пациентов, получающих ЗПТ (программный гемодиализ). Анализ и обобщение сведений показали, что с позиции дифференциальной диагностики уремического псевдоперитонита и перитонита у пациентов, находящихся на ЗПТ (программном гемодиализе), важно определить содержание в крови β₂-МГ и продолжить изучение этого одного из специфических белков-маркеров выраженности тяжести почечной недостаточности [11—13].

При этом в доступной литературе мало данных по диагностике уремического псевдоперитонита и перитонита у пациентов, находящихся на ЗПТ (программном гемодиализе), отсутствуют исследования по данной проблеме. С позиции ранней диагностики уремического псевдоперитонита и перитонита у пациентов, находящихся на ЗПТ (программном гемодиализе), проведено исследование в динамике содержания в сыворотке крови β₂-МГ, одного из специфических маркеров почечной сохранности, и С-реактивного белка (СРБ), который, по мнению многих исследователей, считается показателем воспаления и деструкции тканей [1, 2, 14—19].

Цель исследования — определение концентрации β₂-МГ и СРБ в сыворотке крови у пациентов, находящихся на ЗПТ (программном гемодиализе), для дифференциальной диагностики уремического псевдоперитонита и перитонита.

Материал и методы

В исследование включены две группы обследуемых пациентов: основная — пациенты, госпитализированные в стационар с подозрением на уремический псевдоперитонит и перитонит, которые получали ЗПТ (программный гемодиализ) в анамнезе (n=76), и контрольная — амбулаторные пациенты, находящиеся на программном гемодиализе (n=60).

Обследованы 76 пациентов, госпитализированных в хирургическое отделение ЧУЗ КБ «РЖД-Медицина» и ГБУЗ «ГКБ №3» Астрахани, исследована концентрация β₂-МГ и СРБ в сыворотке крови больных, поступивших в экстренном порядке с подозрением на уремический псевдоперитонит или перитонит, которые получали ЗПТ (программный гемодиализ). У 49 из 76 обследованных диагностирован уремический псевдоперитонит, у 27 пациентов выявлен перитонит.

В группе контроля проведен сравнительный анализ концентрации β₂-МГ и СРБ в сыворотке крови у 60 амбулаторных пациентов, находящихся на ЗПТ (программном гемодиализе). В исследование не включены пациенты с подозрением на перитонит, не получающие ЗПТ (программный гемодиализ) в анамнезе. Средний возраст пациентов составил от 18 до 76 лет. Период проводимого исследования — 2019—2021 гг.

При тестировании пациентам не требовалось воздерживаться от приема пищи и не было необходимости в специальной подготовке. Забор крови производили по стандартной методике в вакуум-контейнеры с последующим получением сыворотки центрифугированием после образования сгустка. Уровни концентрации β₂-МГ и СРБ в сыворотке крови тестировали иммуноферментным методом тест-системами «БИОХИММАК» (Москва).

Статистическая обработка полученных результатов проведена с помощью лицензионных программ анализа Statistica 6.1 (StatSoft, Inc.) и Excel 2003 (Microsoft). Полученные значения представлены в форме среднего значения (М), стандартной ошибки среднего (m), объема выборки (n). С помощью коэффициентов асимметрии и эксцесса оценена нормальность распределений. Достоверность различий между сравниваемыми группами показателей при соблюдении условий нормального распределения определяли с использованием t-критерия Стьюдента, при несоответствии распределения нормальному использовали его аналог для непараметрических распределений — U-критерий Уилкоксона—Манна—Уитни. Статистически значимыми считали результаты при p<0,05.

Результаты

Как видно из таблицы, концентрация сывороточного β₂-МГ статистически выше нормы установлена у всех пациентов, получающих процедуры ЗПТ (программный гемодиализ). У пациентов, находящихся на программном гемодиализе, концентрация β₂-МГ повышена из-за нарушенной почечной экскреции [2, 9, 14].

Таблица. Концентрация β₂-МГ и С-реактивного белка в группах, мг/л (M±m)

Показатель	Уремический псевдоперитонит (n=49)	Перитонит (n=27)	Контрольная группа (n=60)
β₂-микроглобулин	30,0±2,75*	8±0,51*	6±0,83
С-реактивный белок	10±1,64*	80±7,6*	5±0,63

Примечание. * — достоверные различия по сравнению с контролем (p<0,05).

Статистически наиболее высокая концентрация β₂-МГ выявлена в группе пациентов с подозрением на уремический псевдоперитонит, а концентрация СРБ наиболее высокая в группе пациентов с подозрением на перитонит, получающих процедуры ЗПТ (программный гемодиализ) в анамнезе.

В контрольной группе амбулаторных пациентов (n=60), получающих процедуры ЗПТ (программный гемодиализ), статистически значимых концентраций в сыворотке крови β₂-МГ и СРБ не выявлено.

Наиболее статистически высокая концентрация β₂-МГ — 30,0±2,75 мг/л выявлена в процессе исследования у пациентов при уремическом псевдоперитоните (n=49) — против 8±0,51 мг/л у пациентов при перитоните. Статистически высокая концентрация СРБ — 80,0±7,6 мг/л зарегистрирована у пациентов при перитоните (n=27) — против 10±1,64 мг/л у пациентов с уремическим псевдоперитонитом. На основании полученных данных нами разработан коэффициент соотношения (К), который рассчитывается по формуле: К=β₂-МГ/СРБ×100.

При коэффициенте К < 10 баллов диагностировали перитонит, а при значениях К > 10 баллов — уремический псевдоперитонит.

Получена приоритетная справка на изобретение «Способ дифференциальной диагностики уремического псевдоперитонита и перитонита у пациентов, получающих заместительную почечную терапию (программный гемодиализ)» №2020143202 от 26.12.20.

Заключение

Установлена четкая зависимость концентрации β₂-МГ и СРБ от степени выраженности уремического псевдоперитонита и перитонита. Получены статистически высокие концентрации β₂-МГ у больных уремическим псевдоперитонитом, уровень СРБ был статистически высоким при перитоните. Всем больным, находящимся на ЗПТ (программном гемодиализе), со значением коэффициента К ≥ 10 баллов проведены сеансы ЗПТ (экстренного гемодиализа) в условиях стационара. После проведения этим больным экстренного гемодиализа острая абдоминальная боль у них стихала и полностью исчезала по мере проведения ЗПТ (экстренного гемодиализа) по жизненным показаниям.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.