Введение

Основной задачей лечения хронического панкреатита (ХП) является устранение болевого синдрома, развивающихся осложнений, коррекция эндокринной и ферментативной недостаточности. Результаты многочисленных зарубежных и отечественных исследований показали низкую эффективность консервативной терапии [1]. Прогрессирование заболевания с развитием осложнений является показанием к проведению хирургического лечения, которое позволяет избавить пациента от болевого синдрома, предотвратить или стабилизировать дальнейшее развитие ферментативной недостаточности и сахарного диабета (СД) [2—4].

История развития хирургической панкреатологии претерпела значительную эволюцию. Дренирующие вмешательства, направленные на устранение панкреатической гипертензии как одной из основных причин болевого синдрома, без четкой концепции их применения и учета воспалительных изменений в головке поджелудочной железы (ГПЖ) приводили в большинстве наблюдений к неудовлетворительным результатам [1, 5]. Под влиянием меняющихся представлений об этиологии и патогенезе ХП, морфологических изменениях в ткани поджелудочной железы (ПЖ) ведущее значение в развитии и патогенезе болевого синдрома стали отводить воспалительным изменениям в ткани ГПЖ. Полная или частичная ее резекция позволила успешно бороться с болевым синдромом [5—8]. Гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР) дала возможность добиться хорошего болеутоляющего эффекта, однако большая травматичность, резекция двенадцатиперстной кишки (ДПК) и смежных органов в послеоперационном периоде приводили к тяжелым функциональным нарушениям со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), развитию экзокринной и эндокринной недостаточности [9]. По этой причине предложенные в конце прошлого века H. Beger, C. Frey, B. Gloor, А.А. Шалимовым и другими учеными дуоденумсохраняющие операции начали широко применять в лечении ХП. Сохранение ДПК с изолированной резекцией воспалительной ткани ГПЖ значительно улучшило результаты лечения. На сегодняшний день предложено множество вариантов органосохраняющих резекций ГПЖ, направленных на максимальное удаление воспалительной ткани [10—13]. Однако болевой синдром при ХП чаще развивается в результате нескольких факторов, нейроиммунного воспаления в ткани ГПЖ, панкреатической гипертензии. Дальнейшие исследования в этом направлении привели к разработке комбинации дренирующих и резекционных методик и внедрению так называемых резекционно-дренирующих операций, в основе которых лежат максимальное удаление ткани ГПЖ, декомпрессия протоковой системы и паренхимы [14—16]. Но несмотря на существенный прогресс в понимании патогенеза ХП, широкий спектр предложенных хирургических методик, на сегодняшний день остаются малоизученными отдаленные результаты вмешательств, отсутствует единая стратегия в лечении ХП. Выполнение хирургического лечения без строгих показаний и патогенетического обоснования приводит к неудовлетворительным результатам. В этой связи остается актуальным поиск новых методов лечения.

Цель исследования — сравнить непосредственные и отдаленные результаты традиционных дуоденумсохраняющих вмешательств и оригинальной резекционно-дренирующей операции у пациентов с ХП.

Материал и методы

Проведен анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения 48 пациентов с ХП, которым были выполнены разные варианты дуоденумсохраняющих резекций ГПЖ (ДСРГПЖ). Среди них были 37 мужчин (77%; 95% ДИ 63—88%) и 11 женщин (23%; 95% ДИ 12—37%). Медиана возраста больных составила 44,0 [36,0; 54,0] года, длительности заболевания — 49,0 [18,5; 81,0] мес.

Исследование осуществлялось в период с 2011 по 2020 г. на базе городского панкреатологического центра КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница №20» (Красноярск).

Обязательное условие для выполнения органосохраняющих операций — тщательный предоперационный анализ клинико-анамнестических данных, результатов лабораторно-инструментальных методов исследования. В связи с этим критерием включения в исследование послужила гистологическая верификация диагноза.

Основным показанием для проведения хирургического лечения являлся абдоминальный болевой синдром, интенсивность которого оценивали по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ). Медиана оценки по шкале ВАШ у больных до операции составила 10,0 [8,5; 10,0] балла.

У 40 больных (83%; 95% ДИ 70—93%) по данным инструментальных методов исследования отмечена панкреатическая гипертензия, медиана ширины главного панкреатического протока (ГПП) составила 6,8 [5,0; 8,0] мм. В 23 (48%; 95% ДИ 33—63%) случаях был диагностирован вирсунголитиаз, у 32 (67%; 95% ДИ 52—80%) пациентов конкременты визуализировались в паренхиме ПЖ. В 35 (73%; 95% ДИ 58—85%) наблюдениях выявлено увеличение ГПЖ, у такого же числа пациентов обнаружены панкреатические кисты (ПК), что в 19 (40%; 95% ДИ 26—55%) случаях привело к развитию билиарной гипертензии, в том числе с возникновением механической желтухи у 3 (6%; 95% ДИ 1—17%) больных. У 11 (23%; 95% ДИ 12—37%) пациентов отмечена внепеченочная портальная гипертензия, у 6 (13%; 95% ДИ 5—25) — компрессия ДПК, у 5 (10%; 95% ДИ 4—23%) — сформированные панкреатические свищи (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика пациентов обеих групп

Всем больным выполнены органосохраняющие резекции ГПЖ, в большинстве случаев дополненные рассечением ГПП с формированием продольного панкреатоеюноанастомоза (ППЕА) с отключенной по Ру петлей тонкой кишки. Пациенты были разделены на две группы. В контрольную группу вошли 26 пациентов, которым были произведены традиционные ДСРГПЖ: в 21 случае — операция Фрея, у 3 пациентов — операция Бегера, у 2 — Бернская модификация операции Бегера. В основную группу включили 22 пациента, которым был выполнен оригинальный вариант субтотальной резекции головки, вентральной части тела и хвоста ПЖ (СРПЖ) с ППЕА (СРПЖ+ППЕА) (патент РФ на изобретение №2646129 от 10.03.18). Операции по оригинальной методике выполняли с 2016 г. Предложенный метод сочетает резекцию воспалительно-измененной ткани ГПЖ и дренирование паренхимы дистальных отделов ПЖ. Отличие предложенного способа заключается в том, что увеличение объема удаляемой ткани ГПЖ без риска деваскуляризации ДПК и повреждения интрапанкреатической части общего желчного протока (ОЖП), достигается сосудистой изоляцией под контролем интраоперационного ультразвукового исследования (УЗИ) (предоперационный анализ проведен по данным мультиспиральной компьютерной томографии, МСКТ), маркировкой интрапанкреатической части холедоха стентом. Дополнительно выполняли резекцию вентральной части левых отделов ПЖ для дренирования панкреатических протоков 2-го и 3-го порядка. Тракция тела ПЖ за швы-держалки позволяет обезопасить этот этап вмешательства. Формирование передней губы панкреатоеюноанастомоза (ПЕА) с внутренней стенкой ДПК является профилактикой несостоятельности (рисунок). У 2 пациентов с билиарной гипертензией и продленной стриктурой желчного протока операция была дополнена формированием холедохопанкреатоеюноанастомоза.

Оригинальный способ СРПЖ+ППЕА. Этап резекции ПЖ.

ОЖП — общий желчный проток; БС — билиарный стент.

При анализе ближайших результатов учитывали частоту послеоперационных осложнений, которые оценивали по шкале Clavien—Dindo, летальность. За период от 1 до 9 лет удалось изучить результаты хирургического лечения 45 (94%; 95% ДИ 83—99) пациентов: в 24 (92%; 95% ДИ (75—99%) наблюдениях после ДСРГПЖ и 21 (96%; 95% ДИ (77— 100%) после СРПЖ+ППЕА. При сравнительном анализе отдаленных результатов учитывали частоту развития осложнений в виде СД, ферментативной недостаточности, летальности в отдаленном периоде, социальную и профессиональную адаптацию. Качество жизни (КЖ) изучали с помощью русскоязычной версии опросника MOC SF-36, включающей 8 критериев, суммарным результатом которых является физический (PSC) и психический (MSC) компоненты здоровья.

С целью подавления секреторной функции ПЖ, профилактики послеоперационных осложнений все пациенты получали синтетический ингибитор соматостатина (октреотид, АО «Фарм-Синез», Россия). В профилактических целях назначали октреотид короткого действия в дозировке 300 мкг/сут, за 2 сут до операции и в течение первых 5 сут после операции. Интраоперационно вводили 300 мкг октреотида внутривенно во время выполнения резекции ткани ПЖ. При развитии в послеоперационном периоде несостоятельности ПЕА увеличивали дозировку до 900 мкг/сут. При необходимости длительного подавления секреторной функции ПЖ вводили октреотид-депо в дозировке 20 мг внутримышечно однократно. Во всех случаях удалось добиться положительного клинического эффекта.

Статистический анализ данных, полученных в ходе исследования, осуществляли с помощью программного пакета IBM SPSS Statistics v.19. Проверка на нормальность распределения количественных данных производили с помощью критерия Шапиро—Уилка. В связи с тем, что все количественные данные не подчинялись закону нормального распределения, они представлены в виде медианы, 1-го и 3-го квартилей (Me [Q₁; Q₃]). Качественные данные представлены в виде абсолютных значений (абс.), процентов (%) и 95% доверительного интервала (ДИ), рассчитанного по методу Клоппера—Пирсона. Сравнение количественных данных проводили с помощью критерия Манна—Уитни, сравнение качественных данных — с помощью точного критерия Фишера. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Пациенты контрольной и основной групп по половой принадлежности, возрасту, клиническим проявлениям и морфологическим изменения были сопоставимы (см. табл. 1). Непосредственные результаты хирургических вмешательств у пациентов обеих групп представлены в табл. 2.

Таблица 2. Непосредственные результаты хирургических вмешательств у пациентов обеих групп

Примечание. V — смерть пациента.

У ряда пациентов возникло несколько осложнений. В группе ДСРГПЖ отмечено несколько большая частота осложнений — 8 (31%; 95% ДИ 14—52%), в сравнении с СРПЖ+ППЕА — 5 (23%; 95% ДИ 8—45%) случаев. Однако различия были статистически незначимыми (p=0,745). В 6 (13%; 95% ДИ 5—25) наблюдениях послеоперационный период осложнился формированием панкреатической фистулы: у 5 (19%; 95% ДИ 7—39%) пациентов контрольной группы и одного (5%; 95% ДИ 0—23%) больного основной группы. У этих пациентов была выявлена высокая активность α-амилазы в отделяемом из дренажей брюшной полости без тенденции к снижению суточного дебита, что и позволило заподозрить данное осложнение, которое было затем подтверждено по результатам фистулографии. Увеличение дозировки октреотида до 900 мкг/сут у 4 пациентов привело к уменьшению отделяемого по дренажам и закрытию панкреатического свища, у 2 больных сохранялось панкреатическое отделяемое. Введение октреотида-депо в дозировке 20 мг позволило добиться положительного клинического эффекта.

В группе пациентов, перенесших традиционные дуоденумсохраняющие вмешательства, частота развития геморрагических осложнений составила 12% (95% ДИ 2—30) (3 случая), что было выше, чем после выполнения оригинальной резекционно-дренирующей операции — 9% (95% ДИ 1—29%) (2 случая). В структуре геморрагических осложнений у 4 пациентов имелось внутрибрюшное кровотечение. У одного больного после СРПЖ+ППЕА возникло кровотечение в просвет ПЕА из ткани ПЖ. Однако различия между группами также были статистически незначимыми (p>0,05).

В послеоперационном периоде умерли по одному больному из каждой группы. В одном случае у пациента после ДСРГПЖ развилось внутрибрюшное кровотечение (в брюшной полости отмечен выраженный спаечный процесс, в анамнезе — 6 операций по поводу воспалительных заболевания ПЖ), потребовавшее повторного вмешательства под общим обезболиванием, дальнейшее течение послеоперационного периода осложнилось формированием панкреатической фистулы. На фоне консервативной терапии в состоянии пациента наблюдалась положительная динамика. Однако на 24-е сутки после операции возникло фатальное осложнение — тромбоэмболия легочной артерии. Во втором случае у пациента после СРПЖ+ППЕА на 8-е сутки произошел острый инфаркт миокарда, приведший к летальному исходу.

За период от 1 года до 9 лет удалось проанализировать результаты хирургического лечения 45 (94% (83—99)%) пациентов: в 24 (92%; 95% ДИ 75—99%) наблюдениях после ДСРГПЖ и в 21 (96%; 95% ДИ 77—100%) случаев после СРПЖ+ППЕА (табл. 3).

Таблица 3. Отдаленные послеоперационные результаты у пациентов обеих групп

За этот период летальный исход зафиксирован у 13 больных (30%; 95% ДИ 17—46), страдающих хроническим алкоголизмом, 8 из которых продолжали употребление алкоголя. Непосредственными причинами смерти в 3 случаях были осложнения СД, у 3 пациентов — декомпенсация цирроза печени, у 2 — прогрессирование ХП. Один пациент скончался в результате ишемической болезни сердца, другой — по причине хронической обструктивной болезни легких, постинфарктного кардиосклероза. Один пациент в молодом возрасте погиб через 8 мес после операции в результате несчастного случая. У 2 больных причину смерти выяснить не удалось.

Показатели КЖ пациентов, суммарные результаты физического и психического компонентов здоровья по данным опросника MOS SF-36 представлены в табл. 4.

Таблица 4. Качество жизни пациентов обеих групп по данным опросника SF-36 ( Me [Q₁; Q₃])

Обсуждение

Основным показанием к хирургическому лечению ХП служил болевой синдром, обусловленный фиброзно-деструктивными изменениями в ткани ПЖ. Удаление воспалительно-измененной ткани ПЖ позволяет в 70—90% случаев избавить пациента от боли [2, 15, 17]. Резекция ГПЖ является весьма травматичным вмешательством по причине анатомической особенности панкреатодуоденальной зоны. Попытки сохранить непрерывность ЖКТ привели к разработке дуоденумсохраняющих вмешательств. Одним из основных условий выполнения таких хирургических операций является интраоперационная верификация диагноза, что позволило вывести ГПДР из арсенала оперативных пособий при ХП. Стремление максимально удалить воспалительно-измененные ткани ГПЖ, без учета тесной ее взаимосвязи с желчным протоком, ДПК и особенностей кровоснабжения, в ряде случаев приводит к осложнениям. Недооценка степени воспалительных изменений в дистальных отделах органа, которые при ХП чаще бывают диффузными, отказ от дренирования ГПП и паренхимы обусловливает неудовлетворительные результаты вмешательств. Это повлияло на дальнейшее развитие дуоденумсохраняющих операций и привело к разработке менее травматичных методов (без пересечения ПЖ, дополненные дренированием ГПП) [18—20].

На основе анализа собственного опыта выполнения различных вариантов ДСРГПЖ был разработан и внедрен в практику оригинальный комплексный метод СРПЖ+ППЕА, учитывающий недостатки традиционных методик. Это позволило улучшить непосредственные результаты лечения, уменьшить количество послеоперационных осложнений. Удаление паренхимы ГПЖ с учетом особенностей кровоснабжения при помощи интраоперационной ультразвуковой визуализации, идентификации интрапанкреатической части ОЖП, формирования передней губы анастомоза с внутренней стенкой подковы ДПК позволили безопасно увеличить объем резекции и снизить частоту несостоятельности с 19% (95% ДИ 7—39%) до 5% (95% ДИ 0—23%). Во всех наблюдениях лечение панкреатических фистул не потребовало повторных хирургических вмешательств, на фоне применения синтетического ингибитора соматостатина (октреотид) удалось добиться выздоровления [21, 22].

Причиной геморрагических осложнений в виде внутрибрюшного кровотечения у 2 (из 5 случаев) больных контрольной группы явился неудовлетворительный гемостаз вследствие технических сложностей при проведении адгезиолизиса после перенесенного деструктивного панкреатита. В 3 других наблюдениях у одного пациента после ДСРГПЖ и у 2 больных после СРПЖ+ППЕА осложнение развилось вследствие недооценки результатов предоперационных методов исследования (МСКТ, УЗИ), размытость контуров ПЖ, характерная для острой фазы воспаления, и, как следствие, выполнение резекции на фоне острых воспалительных изменений, что было учтено в дальнейшем.

Основными показателями оценки отдаленных результатов являлись снижение интенсивности болевого синдрома, развитие эндокринной и экзокринной недостаточности, КЖ, летальность в отдаленном периоде. Больший уровень летальности в контрольной группе 52% (95% ДИ 31—73%) в сравнении с основной группой (5%; 95% ДИ 0—25%) можно объяснить более длительным сроком наблюдения (ДСРГПЖ выполняли с 2011 г., СРПЖ+ППЕА — с 2016 г.), а также нежеланием пациентов отказаться от приема алкоголя и низким комплаенсом. У 8 больных летальность была обусловлена прогрессированием ХП с развитием осложнений в виде СД (3 случая), декомпенсацией цирроза печени (3 случая). Полученные результаты не противоречат данным отечественных и зарубежных авторов [10, 14, 19]. В дальнейшем более тщательный подход к вопросу отбора пациентов с учетом возможности соблюдать врачебные рекомендации, лечение и профилактика хронического алкоголизма позволили снизить данный показатель. По уровню снижения интенсивности боли, развитию диспепсического синдрома, вновь выявленных случаев СД полученные результаты в группах наблюдения существенно не отличались. Этот факт подтверждает данные многих исследований о нивелировании результатов в отдаленном периоде между разными вариантами дуоденумсохраняющих операций [9, 15, 17, 18]. Уровень панкреатический эластазы кала после СРПЖ+ППЕА был несколько выше (79,7 мкг/г кала), чем после ДСРГПЖ (46,7 мкг/г кала).

Социальная и профессиональная адаптация, утрата трудоспособности являются не менее важными критериями эффективности лечения пациентов. После ДСРГПЖ в 4 случаях развилась утрата трудоспособности: в одном наблюдении стойкая, у 3 больных частичная (переведены на легкий труд). После СРПЖ+ППЕА у 2 больных отмечена стойкая утрата трудоспособности. Профессиональной реабилитации удалось достичь у 78,3% пациентов после традиционных операций и у 90% — после оригинальной методики. Уровень КЖ был выше в группе СРПЖ+ППЕА. По 3 критериям из 8 по опроснику SF-36: по физическому функционированию (p=0,012), ролевому физическому функционированию (p=0,019), психическому здоровью (p=0,044), а также по физическому (p=0,033) и психическому компонентам здоровья (p=0,032) в основной группе были получены статистически значимые различия по сравнению с контрольной группой.

Заключение

Важным требованием для успешного выполнения органосохраняющих резекций ГПЖ является тщательный анализ клинико-анамнестический данных, результатов лабораторно-инструментальных методов исследования, выполнение интраоперационной биопсии. Это позволяет исключить опухолевый и острый воспалительный процесс. Учет уровня комплаенса пациента при планировании оперативного лечения позволил улучшить отдаленные результаты. Предложенный оригинальный резекционно-дренирующий способ лечения ХП позволил с меньшим риском развития послеоперационных осложнений увеличить объем резекции фиброзно-деструктивной ткани ГПЖ, дренировать паренхиму левых отделов ПЖ, добиться лучших показателей КЖ и социальной адаптации. При этом различия в непосредственных результатах были несущественными.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.