Введение

Дифференциальная диагностика инфильтративных изменений в паренхиме легкого во фтизиатрии основана на исключении их туберкулезного генеза путем цитологического, молекулярно-генетического и культурального исследования эксфолиативного материала (мокроты) на присутствие микобактерий туберкулеза (МБТ). В случаях, когда методы лучевой диагностики и микробиологического исследования не позволяют однозначно утверждать об определенной причине легочного инфильтрата, пациентам показано выполнение бронхологического исследования с различными вариантами биопсий. В большинстве случаев в рутинной клинической практике врач-эндоскопист производит осмотр трахеоброхиального дерева и бронхосмыв, а иногда диагностический бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) для уточнения генеза инфильтративных изменений. В ряде случаев (как правило, в референс-центрах федерального уровня) возможна расширенная бронхологическая диагностика с выполнением комплекса биопсий: БАЛ, браш-биопсии и трансбронхиальной биопсии легкого (ТББЛ) с полноценным цитоморфологическим, молекулярно-генетическим и культуральным исследованием полученного материала [1—3].

Помимо классической процедуры ТББЛ, выполняемой мини-щипцами, в последние годы все шире применяется процедура трансбронхиальной криобиопсии легкого (ТБКБ) — методики, позволяющей за счет замораживания легочной паренхимы получать биоптаты высокого качества и большого объема [2, 4]. В ряде случаев выполнение ТБКБ сопровождается методиками навигационной бронхоскопии, в первую очередь радиальной эндобронхиальной ультрасонографии (РЭУ), что позволяет выполнить прецизионный забор материала из пораженной зоны легкого [5—9]. Представляем клиническое наблюдение, которое освещает разнообразные аспекты сложной дифференциальной диагностики легочного инфильтрата с применением мультимодальной навигационной бронхоскопии с комплексом эндоскопических биопсий.

Пациентка Е., 70 лет, гражданка Республики Казахстан. Наследственность не отягощена. Занималась преподавательской деятельностью, профессиональных вредностей не имела, никогда не курила. Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия II степени.

Анамнез основного заболевания. Пациентка туберкулезом не болела, контакт с больным туберкулезом отрицает. Последнее флюорографическое обследование в 2017 г. расценено как норма с явлениями хронического бронхита. В 2018 г. не обследовалась. Впервые изменения в легких зафиксированы в мае 2019 г.: при плановом обследовании на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции выявлена инфильтрация в нижней доле левого легкого на фоне полного отсутствия жалоб. Обследована в противотуберкулезном диспансере (ПТД) по месту жительства, в мокроте трехкратно кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) по данным микроскопии и ДНК МБТ методом ПЦР не выявлены, туберкулинодиагностику не проводили. В октябре 2019 г. выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов грудной клетки, выявившая инфильтративные изменения в S_VI левого легкого, выполнена диагностическая гибкая бронхоскопия под местной анестезией, эндоскопическая картина диффузного двустороннего неспецифического бронхита. В ходе бронхоскопии пациентке выполнен БАЛ через LB_VI. В жидкости БАЛ по данным экспресс-теста (Система Xpert MTB/RIF (Cepheid Inc, USA)) обнаружена ДНК МБТ, определена чувствительность к рифампицину. Предварительный диагноз: инфильтративный туберкулез нижней доли левого легкого, МБТ (+). С октября 2019 г. по назначению фтизиатра начата терапия по схеме 2HRZE/4HR, после приема 10 доз комбинированного противотуберкулезного препарата у пациентки развилась аллергическая реакция непереносимости в виде кожных высыпаний и зуда кожи верхних конечностей, груди, живота, что потребовало отмены препарата. Попытки возобновления терапии безуспешны в связи с рецидивированием аллергических кожных реакций.

С ноября 2019 по январь 2020 г. пациентка находилась на лечении в федеральной клинике фтизиопульмонологического профиля Республики Казахстан, где также двукратно в образцах мокроты методом ПЦР выявлена ДНК МБТ. Установленный ранее диагноз туберкулеза подтвержден, неоднократно предпринимали попытки возобновить противотуберкулезную терапию, которые приводили к выраженным аллергическими реакциями на рифампицин, изониазид и капреомицин. При повторной МСКТ органов грудной клетки в ноябре 2019 г. отмечена отрицательная динамика в виде нарастания инфильтрации в S_VI левого легкого с вовлечением плевры. Выполнено повторное бронхологическое исследование в условиях местной анестезии, во время которого у пациентки развился гипертонический криз, бронхоскопия была прекращена. В декабре 2019 г. в условиях медикаментозного сна выполнена диагностическая бронхоскопия с БАЛ и ТББЛ через LB_VI. Эндоскопическое заключение: рубцовая деформация субсегментарного бронха LB_VI без признаков стеноза. В материале жидкости БАЛ микроскопически и молекулярно-генетически КУМ и ДНК МБТ не выявлены. По данным гистологического исследования биоптата легкого установлены хронический бронхит, интерстициальные фиброзные очаги в паренхиме легкого.

В январе 2020 г. пациентка самостоятельно обратилась за консультацией в Центр диагностики и реабилитации заболеваний органов дыхания ЦНИИТ для уточнения диагноза.

При МСКТ органов грудной клетки от 17.01.20 определены плевроапикальные наложения с вкраплениями кальция справа. В незначительно уменьшенном S_VI левого легкого массивная зона инфильтрации (5,5×4,5×3,6 см) пирамидальной неправильной формы с основанием к костальной плевре, средней плотности, с хорошо видимыми просветами бронхов и нечеткими неровными контурами (рис. 1, а—г) на фоне лимфангита, множества полиморфных по размерам и плотности очагов отсева с нечеткими контурами, локальной реакцией плевры (см. рис. 1, е—з). Легочный рисунок вне зоны поражения в норме. Аденопатия средостения не определяется, наличествуют единичные кальцинаты лимфатических узлов.

Рис. 1. Компьютерные томограммы органов грудной клетки пациентки (легочное окно).

а—г — аксиальные срезы, в S_VI левого легкого определяется зона инфильтрации с консолидацией паренхимы пирамидальной формы, широким основанием прилежащей к костальной плевре, на срезах прослеживается дренирующий бронх LB_VIb, с симптомом воздушной бронхографии; е—з — сагиттальные реконструкции срезов, на фоне лимфангита и множества полиморфных по размерам и плотности очагов отсева с нечеткими контурами также визуализируются просветы дренирующих субсегментарных ветвей LB_VI с формированием симптома воздушной бронхографии в зоне основного инфильтрата.

С учетом наличия многократных отрицательных результатов микроскопии КУМ в мокроте, а также БАЛ, негативных молекулярно-генетических и культуральных исследований, отрицательной динамики по данным КТ органов грудной клетки был заподозрен злокачественный генез легочного инфильтрата.

Пациентка госпитализирована в отдел фтизиатрии ЦНИИТ для выполнения диагностической бронхоскопии. С учетом высокой вероятности наличия злокачественного поражения легкого запланировано комплексное бронхологическое исследование в объеме комбинированной ригидной бронхоскопии, видеобронхоскопии высокой четкости, навигационной РЭУ высокочастотным мини-зондом, с комбинацией биопсий в виде БАЛ и трансбронхиальной криобиопсии легкого.

30.01.20 в условиях тотальной внутривенной анестезии пропофолом, суксаметония хлоридом и высокочастотной искусственной вентиляции легких выполнено комплексное бронхологическое исследование (ригидный тубус Karl Storz №11, гибкий видеобронхоскоп Pentax EB15 J10, видеосистема Pentax DEFINA).

Эндоскопическая картина. Видимый просвет трахеи свободен. Карина острая. Устья бронхов I—VI порядка справа и слева открыты, неправильной формы, зияют. Шпоры бронхов острые, подвижные, в бронхах VI порядка по типу лезвия бритвы. Устья бронхиальных желез расширены. Из устья LB_VI постоянное поступление пенистого секрета в небольшом количестве. Признаков специфического (туберкулезного) поражения LB_VI не выявлено (рис. 2, а—г). Слизистая оболочка всех видимых бронхов справа и слева местами очагово гиперемирована, с синюшностью к периферическим отделам, с нежным сосудистым рисунком. На слизистой оболочке устья RB_I участок пигментации по типу пылевого пятна. Заключение: диффузный двусторонний атрофический бронхит. Дренирование «пенистого» секрета через LB_VI. Локальный участок пигментации слизистой RB_I.

Рис. 2. Результаты навигационной бронхоскопии высокого разрешения пациентки.

а—г — эндофотографии бифуркации трахеи, правого и левого главных бронхов, LB_VI с дренированием нежного пенистого секрета; д—з — сканограммы радиальной эндобронхиальной ультрасонографии — определяется гетероэхогенный дистелектаз с четкими прерывистыми контурами с артефактами воздуха и сосудов; и—л — эндофотографии баллона Фогарти в устье LB_VI, параллельно баллону проводится криозонд 1,9 мм, небольшое кровотечение в зоне биопсии; м — микрофотография цитологического исследования после бронхоальвеолярного лаважа, видны комплексы атипичных клеток железистого характера, окраска по Паппенгейму, ×100.

После оценки состояния устья бронхиального дерева с целью навигации выполнена эндобронхиальная ультрасонография радиальным мини-зондом с частотой 20 мГц (Olympus UM-S2017S, ультразвуковой эндоскопический центр Olympus EU ME1, Tokyo, Japan) через субсегментарные ветви LB_VI. Эндосонографическая картина. Зонд проведен на глубину до 50 мм, начиная с глубины 20 мм от устья субсегментарного бронха LB_VIb и до завершения зоны сканирования определяется зона гетероэхогенного дистелектаза практически на все акустическое окно сканирования глубиной 30 мм, с четкой гиперэхогенной прерывистой границей и артефактами воздуха в терминальных бронхиолах, а также периферически расположенными округлыми зонами гипоэхогенности с передаточной пульсацией (мелкие сосуды), достигнуто центральное положение зонда относительно цели (см. рис. 2, д—з). На основании данных РЭУ в качестве бронха для биопсии выбран LB_VIbi. Выполнен БАЛ через устье LB_VI, возврат жидкости адекватен. Материал направлен на цитологическое, молекулярно-генетическое и культуральное исследования.

Вторым этапом пациентке выполнена эндоскопическая ТБКБ. С целью профилактики ятрогенного кровотечения в устье LB_VI параллельно гибкому видеобронхоскопу установлен баллон Фогарти 5Fr (ЗАО «МЕДСИЛ», Россия). Через рабочий канал видеобронхоскопа введен криозонд диаметром 1,9 мм (криостанция Erbe Cryo II (Erbe Elektromedizin, Germany)) (см. рис. 2, и—л). Выполнены 2 серии ТБКБ (режим биопсии, экспозиция замораживания 4 и 3 с соответственно). Получены 2 криобиоптата легочной ткани, материал направлен на патоморфологическое исследование (рис. 3, а).

Рис. 3. Макро- и микроскопическая картина биоптатов легкого, полученных при трансбронхиальной криобиопсии.

а — послеоперационная фотография извлеченных биоптатов перед помещением в формалин; б — микрофотография бронхолегочной ткани, определяются атипичные железистые структуры и комплексы с полиморфными клетками и гиперхромными ядрами. Окраска гематоксилином и эозином. ×200. Фотофиксация цифровым микроскопом Olympus BX46.

После выполнения ТБКБ отмечено незначительное кровотечение, общая длительность исследования составила 22 мин. Перипроцедурных осложнений не установлено.

При люминесцентном, молекулярно-генетическом и культуральном исследованиях жидкости БАЛ МБТ не выявлено. Согласно цитограмме, жидкость БАЛ имела смешанный лимфоцитарно-нейтрофильный характер (31 и 8% соответственно), также выявлены комплексы атипичных клеток железистого характера (предположительно аденокарцинома легкого) (см. рис. 2, м).

При гистологическом исследовании материала ТБКБ, представленного бронхолегочной тканью, преимущественно в стенке бронха обнаружены железистые структуры, выстланные атипичными полиморфными клетками призматического и кубического эпителия различной величины и формы с крупным гиперхромным ядром. В одном из фрагментов выявлено скопление тесно расположенных железистых структур, некоторые с расширенным просветом, с повышенным количеством слизи. В других участках, кроме ацинарных структур, определялись отдельные комплексы крупных атипичных полиморфных клеток с гиперхромным уродливым ядром (см. рис. 3, б). Строма инфильтрирована лимфоцитами с примесью плазматических клеток. На основании микроскопической картины заподозрено разрастание злокачественной опухоли, более всего соответствующее умеренно дифференцированной аденокарциноме.

Пациентка выписана под наблюдение онколога, материалы цитоморфологического исследования (гистологические препараты и парафиновые блоки) выданы на руки.

Обсуждение

Приведенный клинический пример в первую очередь демонстрирует сложности в интерпретации данных микробиологического исследования, когда у пациентки на первом этапе диагностики по месту жительства двукратно выявлялись ДНК МБТ в жидкости БАЛ и мокроте методом ПЦР. Чувствительность и специфичность экспресс-тестов в биообразцах мокроты и БАЛ для выявления ДНК МБТ может достигать 98% [1, 3, 10, 11]. Тем не менее положительный результат любого молекулярно-генетического теста, как правило, должен подкрепляться данными культурального исследования на жидких или плотных питательных средах с постановкой теста лекарственной чувствительности [1, 12]. На начальном этапе диагностики ни в одном из респираторных образцов (многократно исследуемой мокроте и жидкости БАЛ) роста культуры МБТ не получено, равно как и при культуральном исследовании этих же модальностей в нашей клинике. Вероятнее всего, в данной ситуации произошел крайне редкий случай ложноположительного результата ПЦР-диагностики «быстрыми» генетическими тестами [13]. К сожалению, изначально неверно установленный диагноз туберкулеза привел к назначению противотуберкулезной химиотерапии с развитием осложнений в виде кожной аллергической реакции. Отрицательная рентгенологическая динамика по данным МСКТ органов грудной клетки также свидетельствовала в пользу нетуберкулезной этиологии инфильтрата. Несмотря на произведенные ранее диагностические бронхоскопии с выполнением БАЛ, а также ТББЛ при бронхоскопии без навигации, верификации диагноза достичь не удалось. Материал БАЛ (при условии корректного выполнения) высокоэффективен для получения комплексов клеток злокачественных опухолей, диагностическая эффективность может достигать 93% [2, 14], что и продемонстрировано в нашем клиническом наблюдении. Диагностическая ценность эндоскопической ТББЛ является наиболее высокой при диффузных поражениях легких: саркоидозе, гиперсенситивном пневмоните, эозинофильной пневмонии, лангергансоклеточном гистиоцитозе, организующейся пневмонии, лимфогенном канцероматозе, диффузном альвеолярном повреждении, амилоидозе, легочном альвеолярном протеинозе и ряде инфекционных поражений легких [2]. Вместе с тем, основываясь на личном опыте, авторы считают необходимым отметить, что выполнение ТББЛ требует опыта и квалификации как бронхолога, так и патологоанатома, в противном случае интерпретация зачастую скудного биоптата с массой артефактов может быть крайне затруднена.

До недавнего времени ТББЛ выполняли только с помощью эндоскопических биопсийных щипцов, что позволяло получать биоптаты легкого для гистологического исследования [2], однако артефицированные за счет сжатия щипцами микрокусочки легкого были неудобны в интерпретации поражения альвеолярных структур и представляли сложности для патоморфологического заключения, особенно в случаях интерстициальных поражений легких [4]. Для сохранения альвеолярных структур малообъемных легочных биоптатов и более качественной морфологической оценки вместо эндоскопических микрощипцов предложены эндоскопические криозонды, принцип действия которых основан на эффекте Джоуля—Томпсона (поток сжиженного газа, высвобождаемый криозондом, быстро распространяется при атмосферном давлении, приводит к замораживанию ткани дистальнее на расстоянии до 2 см, что позволяет легко извлекать биоптат). Метод ТБКБ получил распространение в мире в первую очередь для диагностики диффузных интерстициальных заболеваний легких [15—18]. Следует отметить, что размер биоптатов легкого, полученных с помощью криозонда, в 3—5 раз превышает размер биоптатов при классической ТББЛ, и может достигать 1 см³. С учетом кровоснабжения легочной ткани этот вид биопсии сопровождается более массивным постбиопсийным кровотечением и требует введения бронхоблокатора (баллона Фогарти), который при раздувании блокирует бронх, дренируюший зону биопсии. С целью выбора оптимальной локализации инфильтрата и оценки связи дистелектаза с крупным сосудом (это сегментарные/субсегментарные ветви артерий и вен, сопровождающие бронхи в дистальные генерации) в качестве навигационной методики при выполнении ТБКБ возможно применять РЭУ [5, 6, 8, 9]. Эндоскопическая ТБКБ легкого высокоэффективна в диагностике диффузных поражений легкого как интерстициального, так и злокачественного характера [19]. Согласно последним клиническим рекомендациям [20], оптимальным является выполнение ТБКБ в условиях общего обезболивания и интубации (ригидным бронхоскопом либо эндотрахеальной трубкой/ларингеальной маской) с установкой эндобронхиального блокатора/баллона для контроля кровотечения. Навигационные методики при ТБКБ, такие как рентгеноскопия и РЭБУС, позволяют повысить диагностическую эффективность методики прежде всего при локализованном характере легочного поражения [5, 7—9]. Особо следует подчеркнуть преимущества РЭБУС в навигации такого «грозного» инструмента для биопсии, как ТБКБ. Мини-зонд позволяет оценить наличие дренирующего бронха и кровоснабжение предполагаемого участка для криобиопсии, положение зонда относительно плевры. Соблюдение технических аспектов, применение навигационных методик и баллонной блокации бронха позволяет минимизировать интрапроцедурные осложнения. По данным ряда метаанализов, частота умеренного/выраженного кровотечения при проведении ТБКБ варьировала от 0 до 78% (суммарный индекс 39%; 95% ДИ 3—76), пневмоторакса — от 0 до 24,9% (суммарный индекс 12%; 95% ДИ 3—21) [18, 21, 22].

Гистологическая оценка криобиоптатов требует определенной квалификации патолога, обладающего опытом морфологической диагностики ТББЛ и резецированных участков легкого [4]. Вместе с тем следует отметить явные преимущества получаемого материала при ТБКБ: существенно больший размер биоптата, высокое качество, доступность адекватного объема материала для экспресс-исследований и дополнительных модальностей (специальные окраски, иммуногистохимическое, протеомное исследования).

Следовательно, выбранная нами тактика проведения БАЛ и ТБКБ под контролем РЭБУС позволила безопасно, своевременно и точно установить злокачественную природу локального инфильтрата S_VI левого легкого, избежать дальнейшей неадекватной терапии и нежелательных явлений, с нею связанных. В целом диагностический этап от обращения пациентки в Центр диагностики и реабилитации заболеваний органов дыхания до финальной верификации диагноза занял около 2 нед.

Заключение

Диагностика локальных легочных инфильтратов требует мультидисциплинарного подхода с вовлечением клинициста, бронхолога, рентгенолога и патоморфолога. Выполненное однократно бронхологическое исследование при неоднозначном его результате ни в коем случае не должно являться финальной точкой в малоинвазивной диагностике заболевания легких. Комплексная бронхоскопия с выполнением БАЛ и трансбронхиальной биопсии легкого, в том числе и криобиопсии с применением навигационных методик (РЭУ), при сегментарном поражении легкого позволяет достичь высокой диагностической эффективности при условии корректного выполнения всех аспектов манипуляций (в первую очередь грамотной оценки соотношения риск/польза с приоритетом безопасности пациента) и требует определенного опыта бронхолога, а также специалистов лабораторной диагностики, оценивающих эти образцы. Трансбронхиальная криобиопсия легкого позволяет повысить эффективность классических диагностических вмешательств, не прибегая к инвазивным и дорогим методам, в первую очередь к хирургической верификации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Статья выполнена в рамках темы НИР 0515-2019-0019 «Мультидисциплинарный подход в диагностике, дифференциальной диагностике туберкулеза и других заболеваний органов дыхания в современных условиях».