Введение
Пандемия COVID-19 создала большие проблемы для регионального здравоохранения [1—3]. С 1 апреля 2020 г. многопрофильная Городская клиническая больница №1 Читы полностью перепрофилирована для оказания медицинской помощи больным с новой коронавирусной инфекцией COVID-19. В течение 3 дней, с 28 по 30 марта 2020 г., выписаны и переведены в другие стационары 585 пациентов. Свернута работа всех специализированных отделений. Пять суток в неделю дежурства больницы по хирургии и другим специальностям передано в другие лечебные учреждения города. Одновременно с этим проведены необходимые технические, организационно-штатные, противоэпидемические (заключительная дезинфекция, дезинфекция, дератизация) мероприятия, а также ревизия и техническое обслуживание медицинской аппаратуры и техники. Коечная емкость моностационара к 1 мая 2020 г. составила 340 коек, которые вводили в работу поэтапно по мере увеличения числа поступающих пациентов. С 1 октября 2020 г. коечный фонд увеличен до 600, а затем и до 633 коек. Реанимационные отделения расширены до 90 коек, задействовано 67 аппаратов искусственной вентиляции легких, 259 палатных концентраторов кислорода.
Развернуты приемно-диагностическое отделение, 9 лечебных клинических отделений, 3 отделения реанимации и интенсивной терапии, клиническая лаборатория, отделения лучевой, функциональной диагностики и эндоскопическое.
Цель работы — представить опыт хирургической помощи в условиях поступления пациентов с COVID-19.
Материал и методы
Изучены результаты работы моностационара за 9 мес с начала его создания. Согласно принятой региональным минздравом маршрутизации в Городской клинической больнице №1 г. Читы осуществляли помощь больным с наиболее тяжелым течением COVID-19, а также больным при наличии осложнений — пневмонии КТ-2 (умеренная пневмония, поражено 25—50% легких и более). Больных с менее тяжелым течением COVID-19 распределяли в другие моностационары.
Показатели работы за 9 мес 2020 г. (01.04—31.12.20): поступили 7815 больных, выписаны 6700, умерли 645 (8,8%), число койко-дней составило 89 343, оборот койки — 23,3 больного, средний срок лечения — 11,9 дня.
Тяжелым течение болезни было у 23% пациентов, средней степени тяжести — у 68,5%, удовлетворительным — у 8,5%. У 3088 (39,5%) поступивших пациентов отмечены сопутствующие заболевания: онкологические у 230 (2,9%), сахарный диабет у 453 (5,8%), ожирение у 1320 (16,9%), ишемическая болезнь сердца у 664 (8,5%), хроническая обструктивная болезнь легких у 304 (3,9%), хроническая болезнь почек у 117 (1,5%).
Летальность составила 8,8%, что связано с тяжелым течением COVID-19 у больных из Читы и Забайкальского края.
Лечение назначали в соответствие с клинической картиной, тяжестью заболевания, наличием сопутствующих заболеваний, согласно временным методическим рекомендациям МЗ РФ по COVID-19.
Результаты и обсуждение
С момента перепрофилирования экстренная хирургическая помощь населению Читы передана в другие лечебные учреждения города. Вместе с тем эпизодически у пациентов, инфицированных COVID-19, стали возникать ситуации, требующие оказания хирургической помощи. Всего за 9 мес работы в режиме моностационара выполнено 172 операции (таблица). Следует отметить сложность выполнения оперативных вмешательств с использованием средств индивидуальной защиты, особенно это касается длительных по времени операций. В исключительных случаях в таких ситуациях рекомендуем ротацию участников хирургической бригады.
Экстренные операции в моностационаре за 9 мес
| Показание к операции | Вид оперативного вмешательства | Число операций |
| Длительная искусственная вентиляция легких, дыхательная недостаточность | Трахеостомия | 86 |
| Родоразрешение | Кесарево сечение | 22 |
| Острый аппендицит | Аппендэктомия | 5 |
| Острая кишечная непроходимость | Рассечение спаек | 3 |
| Ущемленная грыжа | Грыжесечение, пластика | 1 |
| Острый холецистит | Холецистэктомия | 1 |
| Гангрена нижних конечностей | Ампутация бедра | 6 |
| Стеноз пищевода | Гастростомия | 2 |
| Осложнения пневмонии, плеврит | Плевральная пункция, дренирование плевральной полости | 20 |
| Абсцесс, флегмона, гематома мягких тканей | Вскрытие, дренирование | 11 |
| Мочекаменная болезнь, гидронефроз | Уретеролитотомия, контактная литотрипсия | 3 |
| Абдоминальный болевой синдром | Диагностическая лапароскопия | 11 |
| Прервавшаяся трубная беременность, внутрибрюшное кровотечение | Лапароскопическая тубэктомия | 1 |
Наряду с этим проведено 384 процедуры гемодиализа.
Таким образом, в структуре оперативных вмешательств наибольшую долю составила трахеостомия по поводу дыхательной недостаточности в условиях реанимационного отделения — 86 (50,0%) случаев. Такую операцию выполняли чаще всего в аналогичных условиях [4]. При осложненной пневмонии по соответствующим показаниям в 20 случаях выполнены плевральная пункция или дренирование плевральной полости.
Одной из проблем моностационара является лечение инфицированных COVID-19 беременных женщин. Всего за 9 мес работы принято 59 родов. При этом у 22 пациенток выполнено кесарево сечение с благоприятными исходами во всех случаях.
Следует отметить заметное количество мягкотканных гематом, которые в ряде случаев вскрывали и дренировали. Такое осложнение связано с проведением антикоагулянтой терапии, входящей в схему лечения COVID-19. Выполнено 6 ампутаций бедра, основной причиной которых явились облитерирующий атеросклероз и сахарный диабет, при этом инфекция COVID-19 во всех случаях служила отягощающим фактором.
Одной из нередких проблем оказания экстренной помощи в моностационаре является мочекаменная болезнь с приступами почечной колики. В большинстве случаев приступы купировали консервативными мероприятиями. В 3 случаях при обтурации мочеточника и развитии гидронефроза потребовалась ретроперитонеальная уретеролитотомия с контактной литотрипсией.
На брюшной полости выполнено 24 экстренных операции, в том числе 11 лапароскопий по поводу абдоминального болевого синдрома для дифференциальной диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Выполнено 5 аппендэктомий по поводу острого аппендицита, 3 операции по поводу острой кишечной непроходимости, 2 гастростомии и др.
Клинический пример 1
Пациент, 83 года, поступил с подтвержденной ковидной инфекцией (по результатам КТ — пневмония с площадью поражения более 50%), развилась клиника острого калькулезного холецистита. На 2-е сутки произведена операция. При ревизии: острый гангренозный холецистит, местный перитонит. Выполнены холецистэктомия, дренирование брюшной полости. На 6-е сутки на фоне нарастающей полиорганной недостаточности наступила смерть.
Клинический пример 2
Пациентка, 33 года, на фоне лечения по поводу подтвержденного лабораторно COVID-19 с признаками пневмонии КТ-2 на 3-и сутки пребывания в стационаре появилась интенсивная боль внизу живота, тошнота, однократная рвота. Состояние средней тяжести, живот незначительно напряжен, резко болезнен в нижних отделах, положительные симптомы Щеткина—Блюмберга, Воскресенского. Общие анализы крови и мочи без особенностей. Произведена лапароскопия, обнаружено умеренное количество темной крови (200—300 мл) в полости малого таза. Диагностирована прервавшаяся трубная беременность справа. Выполнена лапароскопическая правосторонняя тубэктомия. Послеоперационный период без особенностей. Выздоровление.
Таким образом, наш 9-месячный опыт оказания хирургической помощи в условиях моностационара для пациентов с COVID-19 свидетельствует о необходимости организации такой службы с наличием экстренной круглосуточной операционной и соответствующих специалистов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.