Диагностика и лечение доброкачественных опухолей легких

Доброкачественные опухоли бронхов и легких объединяют большое количество неоднородных групп новообразований, их доля среди всех опухолей легких, по данным разных авторов [1, 2], варьирует от 2 до 12%. За последние десятилетия появились совершенно новые методы диагностики и лечения с преимущественным использованием мини-инвазивных технологий [1, 3, 4]. Бронхолегочные опухоли развиваются из стенки бронха, реже — из легочной ткани [5]. В 2004 г. в классификации опухолей легких сделаны изменения, содержащие морфологический код Международной классификации болезней в онкологии — Inernational Classification of Deseases in Oncology (ICDO) [5, 6]. В классификации, принятой Всемирной организацией здравоохранения в 2015 г., в классификацию рака легкого включен учет результатов иммуногистохимических исследований, генетических исследований с молекулярными тестами, персонифицирующих лечение этих больных. Относительно доброкачественных опухолей изменены термины: «склерозирующая гемангиома» на «склерозирующая пневмоцитома», «гамартома» на «легочная гамартома», создана группа ПЕКоматозных опухолей (PEComatous tumors), включающая: а) лимфангиолейомиоматоз, б) доброкачественную ПЕКому, в) злокачественную ПЕКому, в том числе легочную миксоидную саркому, добавлены миоэпителиома и миоэпителиоидная саркома, группа эктопированных органных опухолей, включающая эмбриональноклеточные опухоли, внутрилегочную тимому, меланому и менингиому [7].

Данная классификация выделяет 4 основные группы опухолей и охватывает главным образом солитарные новообразования: 1) эпителиальные — аденому, папиллому; 2) мезенхимальные — легочную гамартому, хондрому, ПЕКоматозные опухоли, лимфангиолейомиоматоз, врожденную перибронхиальную и воспалительную миофибробластические опухоли, эпителиоидную гемангиоэндотелиому, миоэпителиому; 3) лимфогистиоцитарные опухоли — лимфомы, лимфоматоидный гранулематоз, внутрисосудистую В-клеточную лимфому, гистиоцитоз клеток Лангерганса, болезнь Эрдгейма—Честера; 4) опухоли эктопированных органов — тератому, внутрилегочную тимому, меланому, менингиому.

Дополнительно предложена классификация множественных доброкачественных новообразований легких, включающая доброкачественную метастазирующую лейомиому, кистозную фиброкистозную опухоль (метастатическую дерматофиброму), легочный капиллярный гемангиоматоз, легочную гиалинизирующую гранулему и легочный лимфангиолейомиоматоз [1]. Для уточнения морфологической формы опухоли нередко требуется иммуногистохимическое исследование [8]. При солитарной фиброзной опухоли наблюдается веретеноклеточная экспрессия CD34, bcl2, CD99 [9]. Без этого исследования невозможно определить наличие лейомиоматозной гамартомы, лейомиоматоза [10]. J. Kashima и соавт. [11] провели генетический и иммуногистохимический анализ у 5 больных с реснитчатой слизистоузловой папиллярной опухолью легкого, растущей в терминальных бронхиолах, и у всех получили положительную реакцию на муцин 1 и 4, фактор транскрипции щитовидной железы и цитокератин. После того как карциноидные, мукоэпидермоидные и цилиндроматозные аденомы были отнесены к злокачественным новообразованиям, частота центральных доброкачественных опухолей снизилась с 44,7 до 9,8% [12].

Клиническая картина при центральных доброкачественных опухолях проявляется в первую очередь одышкой, кашлем, кровохарканьем, болью в груди, рецидивирующей пневмонией, часто расцениваемой как появление бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких, хронических воспалительных процессов [13, 14]. S. Chadwisck и соавт. [15] описали осложнение гамартомы легочным кровотечением с летальным исходом. R. Stevik и B. Milenkovic [16] относят к факторам риска малигнизации доброкачественных плоскоклеточных папиллярных папиллом курение, возраст более 40 лет и инфицирование вирусом папилломы человека 16-го и 18-го серотипов. Эндобронхиальная ангиофиброма трахеального бронха вызвала развитие спонтанного пневмомедиастинума [17]. Мезенхимальные кистозные гамартомы могут служить причиной спонтанного пневмоторакса [18]. Множественные доброкачественные метастазирующие лейомиомы легких чаще всего развиваются через 8—10 лет после гистерэктомии по поводу доброкачественной лейомиомы матки [19]. Описан случай множественных метастазов в легкие доброкачественной дерматофибромы кожи плеча [20]. Кистозные гамартомы легкого выглядят как одиночные или множественные воздушные или наполненные жидкостью кисты, буллы больших размеров, спонтанный пневмоторакс, многоячеистые структуры, компримирующие легкое [18, 21, 22]. Диагноз устанавливают только после оперативного удаления кистозного образования или резекции легкого и гистологического исследования стенки кисты [22, 23].

Наиболее детальную визуальную характеристику изображения новообразования дает мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) [24, 25]. Создание программы 3D-реконструкции изображений трахеобронхиального дерева, полученных с помощью МСКТ, с просмотром в режиме реального времени картины внутренней поверхности служит основой метода виртуальной бронхоскопии [26]. Дополнительное изображение в режиме оттесненных поверхностей показывает состояние наружной стенки трахеи и бронхов, их взаимоотношение с окружающими тканями. Осмотр внутренней поверхности трахеобронхиального дерева с помощью виртуальной бронхоскопии получил название fly through — «полет внутри» [27]. Виртуальная бронхоскопия позволяет проследить макроструктуру трахеи, главных, долевых, сегментарных и субсегментарных бронхов. В нормальном состоянии визуализируется гладкая внутренняя поверхность бронхов с контурированными хрящевыми кольцами и постепенным сужением к периферии [27].

M. Luo и соавт. считают характерными признаками доброкачественных опухолей величину менее 30 мм, круглую, овальную или полиповидную форму, пролабирование в просвет с узким основанием или ножкой, гладкую поверхность с ровными краями, гомогенную плотность, отсутствие инфильтрации стенки бронха и разрушения его хрящей, отсутствие увеличения лимфатических узлов. Для злокачественных опухолей типичны различные размеры, обычно диаметр более 30 мм, неровная поверхность, пролабирование в просвет с широким основанием и неравномерным стенозированием, инвазией стенки, внутрипросветным и внепросветным распространением с истончением и инфильтрацией стенки бронха, неравномерной гомогенной или гетерогенной плотностью, очевидным увеличением лимфатических узлов [28]. Иногда внешнее давление и деформация стенки бронха увеличенным лимфатическим узлом дает схожую картину. Уточнить характер поражения в этом случае позволяет комплексная оценка данных нативной МСКТ и виртуального изображения fly through [26].

Сопоставление результатов фибробронхоскопии и виртуальной бронхоскопии подтвердило близость их данных по визуализации трахеи и бронхов. F. Adali и соавт. [29] показали совпадение результатов этих методик в 89% случаев. Виртуальная бронхоскопия обеспечивает четкую внутрипросветную картину до бронхов 7-го порядка и может быть альтернативой при наличии противопоказаний к фибробронхоскопии. Лучевую нагрузку удается снизить путем использования низкодозовой КТ [30]. Таким образом, появилась возможность осмотреть более дистальные участки дыхательных путей, чем при эндоскопическом обследовании, и объективно получить картину бронхов ниже участка сужения, за которое не проходит тубус бронхоскопа [27]. Результаты этого исследования можно также использовать для выбора оптимальной точки биопсии во время фибробронхоскопии. Недостатком виртуальной бронхоскопии является невозможность оценки изменений и распространения процесса по слизистому и подслизистому слоям [16].

К магнитно-резонансной томографии можно прибегнуть при наличии противопоказаний к КТ или при необходимости избежать облучения. Более информативной эта методика может быть при липоме и гамартоме трахеи и крупных бронхов [16].

Фибробронхоскопия с биопсией имеет ведущее значение в определении гистологической формы опухоли бронха, определении ее доброкачественного характера [4, 5, 31]. При сложных ситуациях с дифференциацией со злокачественными новообразованиями используют методики аутофлюоресцентной бронхоскопии и эндобронхиальной ультразвуковой сонографии [32—34]. N. Rednic и O. Orasan считают ультразвуковыми признаками доброкачественного новообразования круглую или дольчатую, часто инкапсулированную, эхогенную, имеющую ножку с центральным сосудом структуру, тогда как для злокачественной опухоли характерны неровная поверхность, изменение нормальной структуры легкого, смещение, ампутация или деструкция бронхиальных ветвей, смещение сосудов к периферии опухоли, спиральная форма и разный диаметр, анархическая васкуляризация; также может определяться инвазия в плевру, грудную стенку и средостение [35].

Для доброкачественных опухолей характерно отсутствие динамики роста или очень медленный темп увеличения образования, не превышающий 2—3 мм в год [31, 36]. Патогномоничным признаком бронхолегочных гамартом служит обнаружение вкраплений извести в тени новообразования в виде попкорна в сочетании с правильной формой, ровным наружным контуром и наличием участков жировой плотности по данным МСКТ [4, 16]. У 10—30% больных с легочными гамартомами на КТ определяется кальцификация образования [37].

Одним из основных признаков, отличающих злокачественные опухоли от доброкачественных, является опухолевый ангиогенез. Методами, позволяющими оценить кровоснабжение узла в легком, служат динамическая и перфузионная КТ [38]. Выполняется серия томографических срезов через образование с частыми повторениями сканирования до и после введения контрастного вещества [39]. Метод динамической КТ характеризует денситометрическую плотность образования в динамике. Метод перфузионной КТ характеризует кровоснабжение тканей с помощью построения цветовых карт и расчета определенных параметров перфузии [40]. Кровоснабжение доброкачественных опухолей практически идентично кровоснабжению нормальной легочной ткани, тогда как в злокачественных новообразованиях развивается патологическая сосудистая сеть с увеличением артериовенозных шунтов и концентрацией крови в опухолевом узле. Динамическая КТ показывает при доброкачественных опухолях, лишенных собственных сосудов, отсутствие накопления контрастного вещества в узле [41]. Чувствительность динамической КТ в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований варьирует в пределах 81—98% [40]. Показатели перфузионной КТ хорошо коррелируют с ангиогенезом опухоли и отражают микрососудистую плотность и экспрессию сосудистого эндотелиального фактора роста, обеспечивая количественную оценку кровотока периферических узлов в легких, — показатели повышены при раке и воспалении в отличие от доброкачественных опухолей [41].

Высокоэффективным метод дифференциации доброкачественных и злокачественных опухолей в периферических отделах и воротах легких — позитронно-эмиссионная томография в сочетании с КТ (ПЭТ/КТ) [1, 4, 42]. D. Divisi и соавт. [43], сравнив информативность КТ к ПЭТ/КТ, показали, что при увеличении размера узла с 0,5 до 0,99 см происходит возрастание чувствительности метода с 73 до 95%, а специфичности — с 64 до 72%. K.Tang и соавт., разделив 182 пациентов на 3 группы в зависимости от размеров узла (6—10 мм, 10—20 мм и 20—30 мм), при сравнении доброкачественных и злокачественных процессов получили чувствительность 98,4%, специфичность 70,1% с наилучшим результатом при величине образования от 10 до 20 мм [44]. По данным ряда авторов [42, 43, 45], при ПЭТ/КТ с использованием препаратов ¹⁸F-FDG, ¹¹С-метионина и ⁸²Rb-хлорида у пациентов с доброкачественными опухолями легкого регистрируется фоновое распределение радиофармацевтических препаратов, что позволяет достоверно дифференцировать эти опухоли от рака легкого и воспалительных процессов. В то же время S. McDermott и соавт. во время обследования 21 пациента со злокачественными и 106 больных с доброкачественными новообразованиями с синдромом матового стекла и солитарными узлами в легких отметили более высокую активность накопления ¹⁸F-FDG во второй группе [46].

Наиболее детально тактика ведения пациентов с впервые выявленными одиночными или множественными очагами или узлами в легких представлена в 2017 г. в европейском руководстве по ведению взрослых больных с бессимптомно выявленными узлами в легких [47]. Очаги в легких разделены по величине на 3 группы (<6; от 6 до 8; >8 мм), а также по клиническим факторам на группы низкого и высокого риска. Единичные тени размером менее 6 мм, случайно обнаруженные при КТ, рассматриваются как вариант нормальных внутрилегочных анатомических структур и не требуют динамического наблюдения. Факторы группы низкого риска с вероятностью развития рака менее 5% включают такие, как молодой возраст, некурящие, маленькие размеры узла, ровные границы тени и расположение не в верхних долях легкого. Факторы группы высокого риска включают старший возраст, длительный стаж курения, большие размеры узла, неровные контуры узла или наличие шипов, верхнедолевую локализацию. При средней степени риска (от 5 до 65%), занимающей промежуточное положение, и величине узла от 8 до 30 мм необходимо дополнить обследование ПЭТ/КТ, сделать КТ с контрастированием сосудов, трансторакальную биопсию при периферической локализации узла или траснбронхиальную биопсию при центральной. При отрицательных результатах этих обследований можно повторить КТ через 3 мес, 6 мес, 12 мес и 24 мес. При малых образованиях величиной от 6 до 20 мм целесообразно их удаление без предоперационной морфологической верификации диагноза до операции с экспресс-гистологическим исследованием и определением объема вмешательства интраоперационно [2, 36]. Новые перспективы совершенствования дифференциальной диагностики открывает внедрение автоматизированных технологий обработки данных КТ [48]. Так, G. Zhang и соавт. на основании классификации узлов в легких по текстуре, форме и глубине залегания элементов, 3D-преобразования изображения и компьютерной обработки провели дифференцировку злокачественных и доброкачественных узлов в легких с точностью 93,8% [25].

Лечение центральных доброкачественных новообразований крупных бронхов проводится эндоскопическим методом путем лазерной, электрохирургической, аргоноплазменной деструкции опухоли при наличии ножки, отсутствии прорастания мышечной стенки бронха или перибронхиальной формы роста опухоли [49—51]. L. Dalar и соавт. убрали доброкачественные опухоли бронхов у 44 пациентов методами лазерной или аргоноплазменой коагуляции с последующей криотерапией для разрушения резидуальных тканей и получили в 70% случаев очень хороший и в 30% случаев хороший результат [52]. Частота пневмоторакса после эндоскопических резекций бронхиальных опухолей варьирует от 2 до 25% [53]. При радикальном лечении опухолей с широким и глубоким распространением на бронхиальную стенку применяют бронхопластические операции, а при необратимых изменениях легкого ниже места окклюзии — анатомические резекции легкого [49, 53—55]. P. Pak и соавт. произвели циркулярную резекцию левого главного бронха с сохранением легкого по поводу эндобронхиальной солитарной фиброзной опухоли, полностью окклюзирующей бронх до субкарины, размером 2,1×1,4 см [56]. Периферические доброкачественные опухоли чаще всего имеют небольшие размеры, и при поверхностном расположении их легко удаляют методами энуклеации, краевой аппаратной резекции легкого или прецизионного иссечения с помощью видеоторакоскопии или видеоассистированной мини-торакотомии [2, 9, 57]. Как правило, при этом диагноз уточняется интраоперационно при экспресс-гистологическом исследовании удаленной опухоли [10, 36]. C. Liu и соавт. выполнили однопортовую торакоскопическую сегментэктомию у 2 пациентов с доброкачественными опухолями легкого [58]. Для облегчения поиска глубоко расположенного опухолевого узла предложены методики предоперационного введения красителя, радиоизотопных препаратов под контролем КТ, интраоперационное ультразвуковое исследование, интраоперационная игловая пункция узла [3, 59]. Больным пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями с учетом медленного темпа роста опухоли от оперативного лечения лучше воздержаться [1, 4, 60].

Таким образом, высокотехнологичные методы диагностики — МСКТ, ПЭТ/КТ, виртуальная бронхоскопия, эндоскопическая биопсия позволяют с высокой степенью достоверности определить доброкачественный характер новообразования и его распространенность. В лечении доброкачественных опухолей с успехом используют преимущественно мини-инвазивные технологии — эндоскопическое удаление эндобронхиальных новообразований электрохирургической, лазерной, аргоноплазменной деструкцией, а при периферических опухолях применяют видеоторакоскопические резекции или бронхопластические операции.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declares no conflicts of interest.