Введение

Выполнение D-3 лимфодиссекции [1], так же как и тотальной мезоколонэктомии с центральной перевязкой сосудов (CME/CVL) [2, 3], в настоящий момент является наиболее перспективным хирургическим подходом при опухолях правых отделов ободочной кишки, используемым во всем мире. Данные подходы основаны на схожих онкологических принципах [3] и в случае III стадии заболевания способны улучшить на 15% показатели общей 5-летней выживаемости [4, 5]. Поражение группы апикальных лимфатических узлов (вокруг ствола верхней брыжеечной артерии) считается редким явлением и, по данным разных авторов, колеблется в пределах 3—11% [6]. Необходимость выполнять такой расширенный объем лимфодиссекции признается большинством авторов, однако мотивацией может являться не только желание хирурга удалить потенциально вовлеченную группу лимфоузлов (ЛУ), но и необходимость удаления максимального количества ЛУ брыжейки [7] между стенкой кишки и устьями пересеченных артерий, что в дальнейшем влияет на решение вопроса о целесообразности проведении химиотерапевтического лечения [8—10]. Результаты выполнения расширенной лимфодиссекции по современным стандартам все еще остаются неидеальными: общая 5-летняя выживаемость составляет 77,4%, безрецидивная — 58,1% [11, 12]. Одной из причин таких результатов считается вариант skip-метастазирования (минуя параколические и промежуточные ЛУ) [13], регистрируемый с частотой 1—3% [14, 15] и демонстрирующий менее благоприятный прогноз [16]. Выполнение D-3 лимфодиссекции, как показано в ряде работ, способно значительно улучшить показатели выживаемости [17, 18]. Вместе с тем метастазирование рака правой половины ободочной кишки за пределы зоны D-3 лимфодиссекции, в экстрарегионарные лимфатические узлы (ЭЛУ), является достаточно редким явлением и в большинстве наблюдений обычно сопровождается наличием отдаленных гематогенных метастазов в паренхиматозные органы (метастатический колоректальный рак — МКРР). Такое распространенное метастазирование опухоли, даже в отсутствие гематогенного метастазирования, по современным представлениям интерпретируется как отдаленное метастазирование (M1 по системе TNM) [19].

Представленное нами клиническое наблюдение свидетельствует о том, что в случае отсутствия отдаленных гематогенных метастазов объем лимфодиссекции D-3 может быть расширен и вмешательство может быть выполнено безопасно, даже если пораженные ЛУ располагаются позади головки поджелудочной железы и печеночно-двенадцатиперстной связки.

Описание клинического случая

Пациентка О., 1959 года рождения, обратилась в клинику в связи со случайно выявленным при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости объемным образованием в проекции слепой кишки. В ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» пациентка обследована и подготовлена к хирургическому лечению. Выполнена тотальная колоноскопия, выявлена циркулярная опухоль слепой кишки, начинающаяся от верхней губы баугиниевой заслонки, общей протяженностью около 5 см, выполнена биопсия. При гистологическом исследовании биоптата подтверждено наличие низкодифференцированной аденокарциномы толстой кишки. При компьютерной томографии — циркулярное утолщение стенки восходящей ободочной кишки до 12—15 мм на протяжении около 5 см. Окружающая клетчатка тяжистая, в ней визуализируются округлые ЛУ до 7 мм. Медиальнее, по ходу сосудов, питающих правые отделы ободочной кишки, визуализируются схожие солидные образования с четкими, ровными контурами, округлой формы, неоднородной структуры с жидкостным компонентом (20 HU) и перегородками, размерами 33×22×25 мм и 23×20×26 мм, с умеренным накоплением контраста. Между крючковидным отростком головки поджелудочной железы, левой почечной веной и стенкой нижней полой вены определяется образование с неровными контурами, размером 34×28×75 мм, сдавливающее левую почечную вену от устья и на протяжении около 13 мм и просвет нижней полой вены на протяжении около 60 мм с сужением просвета до 4 мм. Выполнена магнитно-резонансная томография: в области заднего края головки поджелудочной железы, четко не дифференцируясь от крючковидного отростка, определяется образование неоднородной структуры с перегородками, с превалирующим кистозным компонентом, размерами 34×29×69 мм, оттесняющее головку поджелудочной железы кпереди. Задний контур образования тесно прилежит к нижней полой вене, вызывая ее компрессию, без достоверных данных об инвазии стенки. Нижняя полая вена контрастируется без внутрипросветных дефектов. Аналогичные образования располагаются в брыжейке восходящей ободочной кишки по ходу питающих сосудов, имеют размеры 26×19×25 мм, 19×1×12 мм, 26×22×25 мм (рис. 1). С учетом данных, полученных при обследовании, выполнено хирургическое вмешательство в объеме лапароскопической правосторонней гемиколэктомии с D-3 лимфодиссекцией, дополненной удалением конгломерата ЛУ из пространства позади головки поджелудочной железы (через верхнюю срединную лапаротомию) с плоскостной резекцией фрагмента головки поджелудочной железы (рис. 2); выполнена холецистэктомия. Результат гистологического исследования: в слепой и восходящей ободочной кишке выявлена низкодифференцированная муцинозная аденокарцинома с инвазией в околокишечную жировую клетчатку и серозную оболочку pT4aN2b R0. Из брыжейки указанных отделов выделено 28 ЛУ, из них 11 с метастазами муцинозной аденокарциномы. Из конгломерата, располагавшегося позади головки поджелудочной железы, выделено 9 ЛУ, из них 7 с метастазами муцинозной аденокарциномы. При проведении генетического исследования образца ДНК из тканей опухоли (прямое секвенирование по Сэнгеру последовательностей генов KRAS, BRAF, NRAS) генетические мутации не обнаружены. Послеоперационный период протекал без особенностей, пациентка выписана из стационара на 8-е сутки. Направлена к онкологу для проведения химиотерапевтического лечения.

Рис. 1. Магнитно-резонансные томограммы органов брюшной полости.

а — метастазы аденокарциномы толстой кишки в лимфатические узлы брыжейки правых отделов ободочной кишки (белая стрелка) и в конгломерат лимфатических узлов позади головки поджелудочной железы (серая стрелка); б — метастаз аденокарциномы позади головки поджелудочной железы (серая стрелка), аденокарцинома толстой кишки (белая стрелка).

Рис. 2. Нативный операционный препарат.

Слева — препарат правых отделов ободочной кишки с брыжейкой (лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия с D-3 лимфодиссекцией); справа — препарат конлогомерата лимфатических узлов из пространства позади головки поджелудочной железы с плоскостной резекцией головки поджелудочной железы.

Обсуждение

Лимфогенное метастазирование колоректального рака (КРР) происходит поэтапно во все группы ЛУ брыжейки — параколические, промежуточные и апикальные [1, 20]. В связи с существованием данной особенности для использования в клинической практике независимо разработаны два подхода к выполнению лимфодиссекции: японский — в виде D-3 лимфодиссекции [21] и европейский — в виде тотальной мезоколонэктомии (complete mesocolon excision — СМЕ) в сочетании с высокой перевязкой сосудов (central vascular ligation — CVL) CME/CVL [22]. Использование как одного, так и другого подходов приводит к улучшению выживаемости пациентов, и в целом методы признаются сопоставимыми по своей онкологической эффективности [6, 23]. Вместе с тем результаты исследований [24] свидетельствуют о том, что выполнение расширенной лимфодиссекции при II стадии КРР статистически значимо улучшает выживаемость пациентов. Отдельные исследования демонстрируют, что адекватно выполненная D-3 лимфодиссекция при III стадии заболевания может приводить к статистически сопоставимым показателям выживаемости как при проведении адъювантной химиотерапии, так и в случае отказа от нее [25]. Таким образом, технически правильно выполненная расширенная лимфодиссекция при раке ободочной кишки может значительно улучшить показатели как общей, так и безрецидивной 5-летней выживаемости пациентов [26, 27].

В то же время метастазирование КРР в ЭЛУ является крайне редким наблюдением и по современным представлениям трактуется как M1 [19, 28]. Отдельные публикации, рассматривающие этот аспект, приводят данные о частоте поражении ЭЛУ до 4,5% (49/1082) [28]. По данным S. Bae и соавт., 5-летняя выживаемость пациентов с изолированными экстрарегионарными метастазами (без гематогенных метастазов) в случае их удаления является статистически сопоставимой с выживаемостью пациентов, перенесших радикальное хирургическое лечение МКРР (метастазы в печень). Общая 5-летняя выживаемость составляет 33,9% в группе с удаленными ЭЛУ и 38,7% в группе МКРР (p=0,08); безрецидивная 5-летняя выживаемость — 26,5% и 27,6% соответственно (p=0,604) [28]. Таким образом, имеющиеся в литературе данные даже при строгом отборе пациентов свидетельствуют о заведомо худшей выживаемости пациентов с изолированным метастатическим поражением ЭЛУ [19, 28].

Слизеобразующие аденокарциномы являются вторыми по частоте выявления среди аденокарцином ободочной кишки и составляют около 10—15% от их числа [29]. Результаты лечения слизеобразующих аденокарцином традиционно отделяются большинством авторов от результатов лечения аденокарцином тех же отделов ободочной кишки [30]. Результаты крупных опубликованных исследований являются противоречивыми и свидетельствуют о возможности выполнения радикального хирургического лечения при III стадии заболевания (слизеобразующей аденокарциномы) в случае выполнения адекватного объема лимфодиссекции. При этом необходимо отметить, что слизеобразующие аденокарциномы чаще выявляются при III—IV стадиях заболевания по сравнению с обычными аденокарциномами [31], что может объяснять различия в трактовке прогнозов выживаемости пациентов. Результаты лечения таких опухолей заведомо хуже (при III и IV стадиях заболевания) в связи с недостаточной эффективностью химиотерапевтического лечения [29] и более агрессивным клиническим течением [32, 33]. Среди характеристик таких опухолей необходимо отметить локализацию преимущественно в правых отделах ободочной кишки, повышенную частоту мутаций BRAF и KRAS, высокую микросателлитную нестабильность (MSI-H), а также повышенную экспрессию фактора транскрипции Hath1 (bHLH) и гена MUC2 (mucin2) [34, 35]. Среди прочих известных характеристик слизеобразующих аденокарцином ободочной кишки отмечают высокую склонность к метастазированию по брюшине и высокую частоту гематогенного поражения печени (до 50%) [36]. Результаты крупного метаанализа (44 публикации; 222 256 наблюдений), проведенного J. Verhulst и соавт., свидетельствуют о сопоставимом риске гематогенного метастазирования, а в случае IV стадии заболевания — о повышении риска гибели пациента на 2—8% [37]. При этом крупное популяционное исследование (121 628 наблюдений), проведенное R. Warschkow и соавт., свидетельствует о том, что сама по себе слизеобразующая характеристика аденокарциномы не является отдельным значимым фактором риска, способным оказать влияние на выживаемость пациентов [31].

Заключение

Выполнение расширенной лимфодиссекции, в том числе с удалением ЭЛУ, является оправданным при выявлении слизеобразующей аденокарциномы ободочной кишки I—III стадий, однако требуется проведение детальной предоперационной инструментальной диагностики.

Техническая сложность удаления групп ЭЛУ, то есть лимфоузлов, расположенных за пределами зоны D-3 лимфодиссекции, не является фактором, лимитирующим объем хирургического вмешательства, и требуется адекватный хирургический доступ для безопасного и радикального выполнения операции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.