Подходы к хирургическому лечению больных раком ободочной кишки (РОК) претерпели значимую эволюцию за последние десятилетия. Общепризнанная методика тотальной мезоректумэктомии, подтвердившая свою эффективность при раке прямой кишки [1], была экстраполирована на операции при РОК. Европейский подход, основанный на принципах эмбрионально-ориентированной хирургии, оценке плоскости резекции собственной фасции ободочной кишки, предложенной в 2008 г. N. West и соавт. (далее — West), и выделении концепции тотальной мезоколонэктомии — ТМКЭ (complete mesocolon excision — CME), предложенной W. Hohenberger и соавт. (далее – Hohenberger), в 2009 г. вызывает большой интерес как методика, снижающая частоту местных рецидивов и увеличивающая выживаемость у пациентов со злокачественными опухолями ободочной кишки [2—4].

Согласно концепции CME, ключевым аспектом операции является острое прецизионное разделение эмбриональных слоев — мобилизация ободочной кишки вдоль фасции с сохранением целостности футляра, содержащего лимфатический аппарат удаляемой части кишки. При этом уровень перевязки сосудов и группы удаляемых лимфатических узлов (ЛУ) не являются однозначно определенными. Как правило, техника CME сочетается с высокой перевязкой сосудов (central vascular ligation — CVL). CVL неэквивалентна D3-лимфодиссекции: питающий сосуд может быть лигирован как у основания, так и на расстоянии до 1 см от места отхождения [5]. В настоящее время принципы ТМКЭ с высоким лигированием магистральных сосудов вошли в клинические рекомендации по лечению пациентов с любой локализацией опухоли в ободочной кишке [6].

D3-лимфодиссекция впервые была предложена в японских рекомендациях по лечению РОК в 1977 г. [7]. Данный объем включает удаление параколических, промежуточных и центральных ЛУ согласно Японской клинической классификации (JSCCR). При опухолях правой половины ободочной кишки при D3-лимфодиссекции происходит удаление всех групп ЛУ, расположенных по ходу главных питающих сосудов, являющихся ветвями верхней брыжеечной артерии (подвздошно-ободочная артерия, правая или средняя ободочные артерии). Если участок кишки, пораженный опухолью, кровоснабжается ветвями нижней брыжеечной артерии, то резекции подлежат ЛУ, находящиеся вдоль ствола сосуда (на участке между аортой и местом отхождения левой ободочной артерии) [8]. Диссекция может проводиться изолированно, по ходу основных сосудов, при этом в японских рекомендациях не указывается необходимость выделения мезоколической клетчатки между эмбриональными слоями [9]. Таким образом, в японских рекомендациях большое внимание уделяется уровню обработки сосудов и удаляемым группам ЛУ, в то время как слой, в котором происходит мобилизация кишки, подробно не описывается.

Таким образом, западная и восточная концепции резекции ободочной кишки схожи, однако акцентируют внимание на разных аспектах операции. Японский подход к D3-лимфодиссекции подразумевает высокую точность в определении удаляемых групп ЛУ без однозначного указания слоя диссекции; европейский подход CME, напротив, подробно описывает эмбриональный слой диссекции при мобилизации, неоднозначно определяя уровень перевязки сосудов.

Хорошим решением в области стандартизации оценки качества объема лимфодиссекции стала система, предложенная в 2019 г. S. Benz и соавт. [10] (далее — Benz). В результате ретроспективной оценки фотографий макропрепаратов авторы предложили простую систему оценки качества ТМКЭ, разделив все случаи на 4 возможных варианта. При 0 типе (истинная ТМКЭ) сосудистая ножка, представленная подвздошно-ободочными сосудами, и средние ободочные сосуды (правая ветвь средней ободочной артерии) соединяются полоской ткани из области хирургического ствола (пакетом клетчатки с передней и боковой поверхности верхней брыжеечной вены); при этом типе резецированная брыжейка ободочной кишки имеет внешний вид рамки, представленной латерально толстой кишкой, снизу подвздошно-ободочными сосудами, сверху средней ободочной артерией или ее правой ветвью и медиально хирургическим стволом с мезоколическим окном посередине, представленным бессосудистым участком брыжейки ободочной кишки. При отсутствии соединения между сосудистыми ножками препарат относили к 1-му типу ТМКЭ, а именно незавершенной ТМКЭ по медиальному краю. Ко 2-му типу были отнесены макропрепараты, имеющие только одну сосудистую ножку, состоящую из подвздошно-ободочных сосудов с длиной более 50% от предполагаемой. При 3-м типе присутствовала только сосудистая ножка из подвздошно-ободочных сосудов, при этом длина ее была менее 50% от предполагаемой. Все 1077 случаев распределились по типам мезоколонэктомии следующим образом: 0—38,6%, 1—43,3%, 2—8,5%, 3—7,8%. Авторы отнесли 2-й и 3-й типы к неоптимальному объему ТМКЭ, который был зарегистрирован в 15,2% случаев.

Таким образом, актуальной задачей является разработка критериев оценки качества ТМКЭ, сочетающих классификации, предложенные West и Benz.

Цель настоящей работы — разработка стандартизированной системы патоморфологической оценки качества ТМКЭ на основе комплекса универсальных критериев.

Материал и методы

В данное проспективное исследование включены пациенты, которым в период с ноября 2022 по ноябрь 2024 г. выполняли хирургические вмешательства в объеме правосторонней гемиколэктомии (ПГКЭ) по поводу аденокарциномы правой половины ободочной кишки. Фотодокументация основных этапов макроскопической оценки стала важным критерием включения пациентов в исследование.

Методика патоморфологического исследования включала оценку качества мезоколонэктомии, которую проводили согласно общепринятым критериям, предложенным West [2] — все случаи делили на 3 категории: с хорошим качеством выделения мезоколической фасции (Grade 3) и ее интактным иссечением, с удовлетворительным качеством выделения мезоколической фасции (Grade 2) и иссечением в пределах мезоколической жировой клетчатки, фрагментацией мезоколической фасции, а также с плохим качеством выделения мезоколической фасции (Grade 1) и иссечением препарата в пределах мышечного слоя стенки кишки (рис. 1).

Рис. 1. Шкала оценки качества выделения мезоколической фасции, предложенная West (объяснение в тексте).

Кроме того, проводили визуальную оценку качества ТМКЭ с использованием классификации, предложенной Benz [10]. Все удаленные препараты разделяли на 4 типа в зависимости от полноты удаления клетчатки из области хирургического ствола и брыжейки ободочной кишки, где тип 0 (истинная ТМКЭ) включал две сосудистые ножки из подвздошно-ободочных и средних ободочных сосудов, соединенных полоской жировой клетчатки из области хирургического ствола; тип 1 не имел соединения между данными сосудистыми ножками, а типы 2 и 3 имели только одну сосудистую ножку, представленную подвздошно-ободочными сосудами с длиной более 50% и менее 50% от предполагаемой соответственно (рис. 2). Также измеряли расстояние от уровня перевязки магистральной артерии до опухоли и ближайшей кишечной стенки, до проксимального и дистального краев резекции препарата, определяли общую протяженность препарата и размер опухоли в наибольшем измерении, проводили картирование и выделение ЛУ по группам согласно Японской клинической классификации (JSCCR).

Рис. 2. Шкала оценки качества ТМКЭ, предложенная Benz (объяснение в тексте).

Протокол фотографирования макроскопического препарата включал минимум три отдельных фотографии. Это фронтальный вид всего препарата, задний вид всего препарата и поперечные срезы опухоли. Для уменьшения артефактов искажения фотографирование проводилось при высоком качестве и непосредственно над препаратом с обязательным наличием метрической шкалы, позволяющей калибровать программное обеспечение для морфометрического анализа. Важным аспектом макроскопической оценки препаратов было присутствие на данном этапе исследования врача онколога-хирурга, который непосредственно участвовал в проведении хирургического вмешательства и совместно с врачом-патологоанатомом осуществлял оценку удаленного препарата. Затем препарат, представленный отрезком кишки с опухолью, окружающей жировой клетчаткой брыжейки в зоне опухоли, окрашенным гистологической тушью циркулярным краем резекции, вместе с выделенными по группам ЛУ фиксировали не менее 48 ч в растворе 10% забуференного формалина, после чего нарезали на пластины толщиной 3—4 мм. Пластины раскладывали последовательно, обозначая проксимальные и дистальные срезы. Затем измеряли расстояние до окрашенного тушью циркулярного края резекции, делали общую фотографию поперечных срезов опухоли, а также фотографии наиболее важных участков, таких как зоны прорастания опухоли в различные структуры.

Стандартное микроскопическое исследование включало определение гистологического типа опухоли, оценку глубины инвазии опухоли в структуры кишечной стенки и окружающих тканей в соответствии с классификацией TNM 8-го пересмотра, установление факторов неблагоприятного прогноза, таких как наличие/ отсутствие лимфо- и ангиоваскулярной инвазии, периневрального роста, опухолевого почкования, а также определение метастатического поражения ЛУ с разделением по группам и наличием опухолевых депозитов.

Результаты

В исследование включено 142 пациента (табл. 1), 116 (81,7%) из которых были выполнены лапароскопические вмешательства, при этом 105 (73,9%) с D3-лимфодиссекцией. По данным патоморфологического исследования, наиболее часто (65 случаев — 45,8%) опухоли были расположены в восходящем отделе ободочной кишки, мультицентрический рост опухоли в пределах ободочной кишки был обнаружен в 3 (2,1%) случаях. Подавляющее количество пациентов имели III (92, или 64,9%) и IV (25, или 17,6%) клиническую стадию заболевания.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных

Медиана исследованных ЛУ составила 48 (12—225) (табл. 2), пораженных — 3 (1—51) ЛУ. Наибольшее количество ЛУ удавалось исследовать в 201-й группе, что было связано с большим объемом жировой клетчатки в данной группе, а также в апикальных группах ЛУ, что было обусловлено тотальным исследованием жировой клетчатки данных групп. Поражение ЛУ выявлено у 79 (55,6%) пациентов, апикальных ЛУ — у 9 (6,3%) (табл. 3), при этом в случае локализации опухолей в слепой кишке было обнаружено поражение групп 203 и 213; в восходящем отделе ободочной кишки не только группы 213, но также групп 203 и 223 ЛУ; при локализации опухоли в печеночном изгибе ободочной кишки поражались только ЛУ группы 223. Факторы неблагоприятного прогноза, такие как наличие периневрального роста, лимфо- и ангиоваскулярной инвазии, опухолевых депозитов и метастазов в ЛУ были выявлены у 92 (64,7%) пациентов, при этом одновременное наличие двух и более факторов неблагоприятного прогноза установлено у 71 (50%) пациента.

Таблица 2. Сопоставление количества исследованных и пораженных ЛУ по группам

Таблица 3. Поражение апикальных ЛУ

Подробная патоморфологическая характеристика представлена в табл. 4. Хорошее качество выделения мезоколической фасции (Grade 3) по West обнаружено в 101 (71,1%) случае, удовлетворительное — в 38 (26,8%), плохое — в 3 (2,1%).

Таблица 4. Патоморфологическая характеристика опухолей

При оценке качества ТМКЭ по Benz тип 0 (истинная ТМКЭ) была выполнена в 74 (52,1%) случаях. Одновременно хорошее качество выделения мезоколической фасции и истинная ТМКЭ были установлены у 58 (40,8%) пациентов.

Был проведен унивариантный анализ влияния различных факторов на вероятность получения препарата хорошего качества по Benz, в результате которого не установлено статистически значимого влияния таких показателей, как локализация опухоли в ободочной кишке, возраст, пол, индекс массы тела, глубина инвазии опухоли и качество мезоколонэктомии по West (табл. 5). Статистически значимые различия выявлены в случае выполнения хирургических вмешательств различными бригадами хирургов, а также при D2- и D3-лимфодиссекции (p<0,0001). Следует отметить, что только у 70,9% пациентов с заявленным объемом D3-лимфодиссекции ТМКЭ тип удаленного препарата соответствовал Benz 0, т.е. истиной ТМКЭ. Кроме того, статистически значимые различия обнаружены в случае различной pN-категории опухоли (p=0,0387) и патоморфологической стадии заболевания (p=0,0279). Следует отметить, что при IV стадии заболевания истинная мезоколонэктомия была выполнена практически в 2 раза реже, чем при I–II стадии, а у 50% пациентов качество мезоколонэктомии соответствовало Benz 2—3.

Таблица 5. Унивариантный анализ влияния различных факторов на качество ТМКЭ согласно классификации, предложенной S. Benz

Примечание. Здесь и в табл.6: всего указаны данные для 139 больных, так как из сводной таблицы исключены пациенты с первично-множественным ростом опухоли ободочной кишки; в скобках — %.

Факторный анализ зависимости различных показателей от качества выделения мезоколической фасции в соответствии с классификацией, предложенной West (см. табл. 6), проведенный по схожим критериям, не выявил статистически достоверных различий ни по одному из параметров.

Таблица 6. Унивариантный анализ влияния различных факторов на качество ТМКЭ согласно классификации, предложенной N. West

Обсуждение

В настоящее время единственным практически обоснованным критерием качества выполнения ТМКЭ является шкала, предложенная West и соавт. [2—4]. С точки зрения европейского подхода, основанного на принципах эмбрионально-ориентированной хирургии, на оценке плоскости резекции собственной фасции ободочной кишки, данной шкалы достаточно для определения качества удаленного макроскопического препарата.

В то же время для определения объема лимфодиссекции, особенно в зоне хирургического ствола шкала West не подходит. Коллегами из Германии была предложена понятная и логичная система оценки объема лимфодиссекции [10], основанная на трех анатомических структурах, каждая из которых должна присутствовать в препарате, если мы говорим о ТМКЭ: подвздошно-ободочные сосуды, клетчатка из области хирургического ствола с собственно апикальными ЛУ и область клетчатки по ходу правой верхней ободочной вены, при этом предлагается дополнительное деление по длине сосудистой ножки.

Относительным недостатком системы Benz является ее новизна. Как и в нашей работе, которая включает эту систему в комплексный подход оценки качества удаленных препаратов, требуется дождаться доказательств ее прогностической значимости, т.е. влияния на выживаемость и частоту местных рецидивов.

В ходе нашего исследования в отличие от разработок многих других авторов мы провели детальное исследование всех ЛУ макропрепарата по группам согласно Японской клинической классификации, получили медиану исследованных ЛУ, равную 48 (12—225), что значительно превосходило полученные результаты других исследователей (26 ЛУ (4—68) — [11]; 35 ЛУ (12—70) — [12]). Считаем крайне важным выполнять тщательный осмотр, пальпацию жировой клетчатки и поиск ЛУ в пределах каждой группы ЛУ согласно Японской клинической классификации (JSCCR), а в случае апикальных ЛУ проводить тотальное исследование данной жировой клетчатки.

Данный подход позволил обнаружить метастатическое поражение апикальных ЛУ в 9 (6,3%) случаях. При локализации опухоли в слепой кишке установлено поражение только групп ЛУ 203 и 213; в случае локализации опухоли в восходящем отделе ободочной кишки отмечено поражение групп ЛУ как 211, так и 203 и 223; при локализации опухоли в печеночном изгибе ободочной кишки обнаружено поражение только апикальной группы ЛУ 223. Таким образом, для опухолей слепой кишки адекватным объемом лимфодиссекции является удаление апикальных групп ЛУ 203 и 213; при локализации опухоли в восходящей ободочной кишке необходимо выполнять удаление всех групп апикальных ЛУ (203, 213, 223); при опухолях печеночного изгиба и правой половины поперечной ободочной кишки достаточно выполнять удаление группы ЛУ 223. Следует сказать, что наши данные согласуются с результатами других исследователей, в частности, J. Liu и соавт. [13], которые рекомендуют при опухолях слепой кишки ограничиваться удалением групп ЛУ 203 и 213, а при опухолях печеночного изгиба и поперечной ободочной кишки дополнительно удалять группу ЛУ 223.

Фотодокументация основных этапов макроскопического исследования стала важным аспектом нашей работы. Стандартизированная фотосъемка является лучшим способом документации данных макроскопических исследований, позволяет в дальнейшем проводить аудит качества хирургических вмешательств. Благодаря этой деятельности усиливается обратная связь. В частности, D.L. Munkedal и соавт. [14] обнаружили, что при использовании фотографий макроскопических препаратов в ходе последующего обсуждения результатов хирургических вмешательств в рамках мультидисциплинарной команды удалось добиться увеличения частоты мезоколического иссечения препаратов с 52 до 76%. Фотографирование также позволяет проводить централизованную оценку макроскопических препаратов в нескольких центрах в рамках многоцентровых клинических исследований, что снижает субъективность представления данных разных исследователей.

Мы провели оценку влияния различных факторов на качество ТМКЭ в соответствии с классификацией Benz. Одним из сильнейших факторов, оказавших влияние на частоту «истинных» мезоколонэктомий, был человеческий фактор — показатель варьировал от 13 до 75% в зависимости от того, какая из 5 хирургических бригад его выполняла (p<0,0001). Наивысший показатель был у хирургов, производивших наибольшее количество операций в течение наблюдаемого срока. Также следует отметить, что только у 70,9% пациентов с заявленным объемом D3-лимфодиссекции тип удаленного препарата соответствовал Benz 0, т.е. истиной ТМКЭ, при этом у 10 пациентов были выполнены ТМКЭ типа 2—3 по Benz, которые сложно отнести к D3-лимфодиссекциям в принципе. В этом, на наш взгляд, и заключается роль патоморфолога как независимого эксперта по оценке качества выполненной ПГКЭ.

Негативное прогностическое влияние на качество ТМКЭ по Benz оказывало состояние ЛУ, что само по себе на первый взгляд кажется абсурдным — частота «истинных» мезоколонэктомий у пациентов с N2-категорией составила всего 35,9% и была почти в 2 раза меньше по сравнению с таковой у пациентов без поражения регионарных ЛУ (p=0,0387). Однако ситуация становится понятной, когда мы видим влияние стадии на качество ТМКЭ: при IV стадии заболевания «истинные» мезоколонэктомии выполняли лишь в 32% случаев и в 50% случаев мезоколонэктомии типа 2—3 по Benz, что, безусловно, связано с выбором хирургов, выполнявших паллиативные операции при наличии отдаленных метастазов. Очевидно, у пациентов с IV стадией заболевания чаще выявлялись множественные метастазы в ЛУ и эти два фактора являются связанными между собой.

Оценка влияния тех же факторов на качество мезоколонэктомии по West не выявила статистически значимых различий, что позволяет говорить о том, что данные шкалы не связаны между собой и позволяют независимо оценивать разные параметры хирургических вмешательств.

Заключение

Таким образом, система оценки качества хирургического лечения, предложенная West, и классификация качества выполнения ТМКЭ, разработанная Benz, не противоречат, а дополняют друг друга, поскольку описывают различные параметры хирургических вмешательств и подвержены влиянию различных факторов. Обе системы целесообразно более широко использовать в клинической практике, тем более что это не требует ни наличия сложного оборудования, ни значительного количества дополнительного времени. Оценка качества ТМКЭ по Benz и плоскости резекции по West в сочетании с фотофиксацией основных этапов патоморфологического исследования являются важным шагом на пути к стандартизации комплексной системы патоморфологической оценки качества ТМКЭ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Резник И.П., Авдеенко В.А., Невольских А.А.

Сбор и обработка материала — Резник И.П., Авдеенко В.А.

Статистическая обработка — Резник И.П., Авдеенко В.А.

Написание текста — Резник И.П.

Редактирование — Авдеенко В.А., Невольских А.А., Зибиров Р.Ф., Гриневич В.Н., Иванов С.А., Каприн А.Д.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.