Введение

Ускоренная реабилитация в хирургии — комплекс мероприятий в периоперационном периоде, основанный на мультидисциплинарном взаимодействии врачей, принципах доказательной медицины и направленный на снижение количества осложнений, раннее восстановление пациента, сокращение сроков стационарного лечения. Концепция ускоренной реабилитации в хирургии впервые сформулирована более 20 лет назад H. Kelet и соавт. и с тех пор внедрена в разных областях хирургии [1—3]. По мере накопления опыта основные акценты в исследованиях внедрения программ ускоренного восстановления смещены с уменьшения длительности пребывания пациентов в стационаре на снижение риска и профилактику периоперационных осложнений [2]. Это позволило шире взглянуть на программу ускоренного восстановления и применить концепцию ERAS¹ в хирургии высокого риска, такой как хирургия пищевода, торакальная хирургия [4]. Несмотря на многочисленные публикации и наличие международных клинических рекомендаций внедрение протоколов ускоренной реабилитации в практическом здравоохранении имеет свои особенности, связанные как с объективными особенностями, так и с догматическими взглядами на отдельные элементы протокола [2]. В настоящем исследовании представлен опыт внедрения протокола ускоренной реабилитации на базе торакального отделения Городской клинической онкологической больницы №1 города Москвы.

Материал и методы

Проанализированы результаты внедрения программы ускоренного восстановления пациентов после резекций легкого различного объема в отделении торакальной хирургии в период с февраля по декабрь 2019 г. Проведено лечение 430 пациентов с первичными и вторичными злокачественными новообразованиями легких. Из статистического анализа исключены 178 пациентов после диагностических операций. Резекции легких различного объема выполнены 252 пациентам с медианой возраста 66 (59; 71) лет и равным соотношением мужчин и женщин (124/128). Первичный немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) отмечен у 194 (77%), вторичные злокачественные новообразования легких — у 58 (23%).

Среди пациентов с НМРЛ преобладали ранние стадии заболевания, однако радикальные операции выполнены 16 пациентам с IIIa стадией. Распределение пациентов с НМРЛ по стадиям заболевания представлено на рис. 1.

Рис. 1. Распределение пациентов с немелкоклеточным раком легкого по стадиям заболевания (TNM 8).

Степень анестезиологического риска оценивали по шкале ASA (American Society of Anesthesiologists): II степень отмечена у 56 (22,2%) пациентов, III — у 203 (75,2%), IV — у 7 (2,8%). Изучаемый протокол основан на рекомендациях ESTS и ERAS.

Все элементы протокола разделены на 3 этапа: пред-, интра- и послеоперационный. Характеристики протокола включают на амбулаторном этапе обследование, в том числе диагностику, при возможности верификацию и стадирование первичного опухолевого заболевания (МСКТ органов грудной клетки и брюшной полости, ФБС, ЭГДС), а также оценку функционального статуса пациента (спирометрия, ЭКГ, эхоКГ). Всем пациентам до госпитализации проведен онкологический консилиум (химиотерапевт, радиолог, торакальный хирург) с определением тактики лечения и обоснованием хирургического этапа. С целью сокращения времени амбулаторного обследования и снижения нагрузки на поликлиническое звено клиники после завершения онкологического консилиума только пациенты с отягощенным преморбидным фоном дополнительно осмотрены совместно с анестезиологом и реаниматологом.

Курящие пациенты консультированы с целью возможного отказа от курения. На догоспитальном этапе пациенты получали специально разработанное командой отделения руководство, в котором прописаны особенности предстоящей операции, основные этапы реабилитации, ежедневный план обследований и физиотерапевтических процедур, указаны критерии выписки из стационара и возможные послеоперационные осложнения.

Предоперационный протокол включает полный отказ от механической подготовки кишечника и голодания накануне операции, углеводную нагрузку в день операции (200 мл сладкого прозрачного напитка). У пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями профилактическое введение препаратов низкомолекулярного гепарина начинали за 12 ч до операции [6]. Профилактику бактериальных осложнений проводили в соответствии с Российскими национальными рекомендациями (2012) в течение 24—48 ч с началом введения препарата за 1 ч до предполагаемого разреза кожи [7]. Помимо этого в протокол включены обучение и проведение побудительной спирометрии на дооперационном этапе, отказ от рутинного применения седативных препаратов накануне операции. Интраоперационный период включал рациональную инфузионную терапию [8], взвешенное использование вазопрессоров, протективную вентиляцию легких [9], применение мультимодальной анальгезии с обязательным использованием одного из вариантов проводниковой блокады (паравертебральный или эпидуральный блок), поддержание нормотермии в течение операции и раннем послеоперационном периоде.

Использование технологий, уменьшающих травматичность хирургического доступа, остается одним из приоритетов развития торакальной хирургии. Тем не менее мы не считаем выполнение открытой операции или конверсию отклонением от протокола ускоренной реабилитации.

В послеоперационном периоде целесообразны немедленная или ранняя экстубация, раннее (1-е сутки) начало питания и активизация (вертикализация) пациента; удаление плевральных дренажей при аэростазе и выделении менее 250 мл жидкости в 1—2-е сутки после операции, продолжение мультимодальной анальгезии (удаление паравертебрального или эпидурального катетера через 48—72 ч после операции), контроль эффективности обезболивания по визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ). Осложнения оценивали по шкале Clavien—Dindo [10].

В настоящем исследовании отдельные элементы протокола включены не сразу, а в течение первого года работы. Этот факт стал основой для оценки результатов в динамике в течение года внедрения программы.

Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 фирмы StatSoft Inc. Характер распределения данных оценивали по критерию Колмогорова — Смирнова. При распределении результатов отличных от нормального, данные представлены в виде медианы и 25- и 75-процентилей Me (25p; 75p). Бинарные данные представлены в виде относительной частоты с указанием границ 95% доверительного интервала. ДИ рассчитан по методу Вилсона. Анализ проводили с помощью методов непараметрической статистики (критерии Манна—Уитни, Колмогорова—Смирнова, χ² Пирсона).

Результаты

Лобэктомия выполнена у 147 пациентов, сегментэктомия — у 32, билобэктомия, пневмонэктомия и краевая резекция — соответственно у 1, 3 и 69. Торакоскопические анатомические резекции легких выполняли с июля 2019 г. Доля эндоскопических операций составила 20 (13,6%), 4 (12,5%) и 54 (78%) лобэктомий, сегментэктомий и краевых резекций легкого соответственно. Распределение операций по объему в зависимости от первичных и вторичных опухолей легких, а также доля видео-ассистированных операций представлены в таблице.

Объем оперативных вмешательств при первичных и вторичных злокачественных новообразованиях легких

Примечание. Open/VATS — торакотомия/видеоассистированная торакоскопия.

Дренаж из плевральной полости в 1-е сутки после лобэктомии удален у 48 (32,7%) пациентов. Длительная недостаточность аэростаза (поступление воздуха по плевральным дренажам более 5 сут) зафиксирована у 7 (4,8%) пациентов (95% ДИ 2,3—9,5) после лобэктомии. У пациентов после сублобарных резекций легкого длительной недостаточности аэростаза не отмечено. Послеоперационные осложнения в течение 30 сут после операции зарегистрированы у 19 (7,5%) пациентов из 252 (95% ДИ 4,9—11,5). Летальность в течение 30 дней после операции составила 1,98% (5 пациентов из 252, 95% ДИ 0,9—4,6). Послеоперационных осложнений и летальных исходов у пациентов после пневмонэктомии (n=3) не зафиксировано.

Медиана послеоперационного стационарного лечения для всех пациентов составила 7 (6; 8) сут. Несмотря на намеченную тенденцию снижения длительности послеоперационного стационарного лечения в группе пациентов после лобэктомии с 8 (7; 13) до 6 (4; 9) сут в мае и декабре соответственно статистически значимой разницы между указанным показателем не получено (p>0,1, критерий Колмогорова—Смирнова) (рис. 2). Медиана предоперационного стационарного лечения была снижена с 8 (5; 11) до 2 (1; 5) сут (разница статистически достоверна, p<0,001) и с 7 (6; 7) до 3 (1; 5) сут (разница статистически достоверна, p<0,02) в группе лобэктомии и атипичной резекции легких соответственно (рис. 3).

Рис. 2. Динамика длительности послеоперационного стационарного лечения у пациентов после лобэктомии по мере внедрения программы ускоренной реабилитации с мая по декабрь 2019 г.

На графике представлена разность медиан; p>0,1, критерий Колмогорова—Смирнова.

Рис. 3. Динамика продолжительности предоперационного стационарного лечения больных по мере внедрения программы ускоренной реабилитации с апреля по декабрь 2019 г.

а — накануне лобэктомии (χ²=46,2, p<0,001); б — накануне атипичной резекции легкого (χ²=25,2, p<0,02).

Обсуждение

Внедрение протокола ускоренной реабилитации направлено на снижение частоты развития послеоперационных осложнений, улучшение качества оказания хирургической помощи, уменьшение сроков стационарного лечения и быстрого восстановления привычного образа жизни конкретного пациента. Программа может быть реализована только при формировании мультидисциплинарной команды, каждый специалист которой полноценно участвует в предоперационной подготовке и послеоперационной реабилитации пациента. Одним из принципиальных направлений развития программы ускоренной реабилитации в последние годы остается внедрение протоколов в хирургии высокого риска — торакоабдоминальной, кардиохирургии, хирургии легких [2, 11]. В большинстве крупных исследований есть строгие критерии включения и исключения, что затрудняет экстраполяцию их результатов на нерафинированную группу пациентов. Целью нашего исследования стала оценка клинической эффективности первого этапа внедрения программы ускоренной реабилитации в рутинную практику городского здравоохранения. Отсутствие группы сравнения не позволяет нам сегодня объективно оценить ряд клинических показателей (летальность, частоту послеоперационных осложнений, вклад сопутствующих заболеваний в риск конкретных осложнений), однако дает возможность в динамике проследить изменение временных интервалов стационарного лечения. В течение 10 мес внедрения программы ускоренного восстановления нам удалось снизить сроки стационарного лечения, что прежде всего стало возможным благодаря сокращению предоперационного стационарного обследования. В представленном исследовании нам не удалось статистически значимо повлиять на время послеоперационного стационарного лечения, с одной стороны, из-за высокой гетерогенности группы оперированных пациентов, с другой — из-за особенностей амбулаторной помощи, отсутствия условий для адекватного мониторинга за состоянием пациентов группы риска после выписки из стационара, а также ограничения экстренной госпитализации и выписки в выходные дни.

Особый интерес представляет возможность адаптации протокола ускоренной реабилитации для пациентов после выполнения пневмонэктомии. Исследования, посвященные применению протоколов ускоренной реабилитации после пневмонэктомии, единичны. Так, в проспективном рандомизированном исследовании Q. Dong и соавт. показано уменьшение времени до восстановления работы кишечника, уровня С-реактивного белка в течение первых 7 сут, а также сокращение сроков стационарного лечения с 27,4 до 18,1 дня в группе протокола ускоренного восстановления. Необходимо отметить сравнительно небольшое число пациентов в группах исследования — 17 и 18 соответственно. В настоящее исследование включено всего 3 пациента после пневмонэктомии. Несмотря на отсутствие значимых послеоперационных осложнений и летальности, мы не считаем возможным делать выводы об эффективности протокола в конкретной группе пациентов. Эффективность программы ускоренной реабилитации может быть связана с полным исполнением всех элементов протокола [5, 12], нам удалось включить отдельные части протокола не одномоментно.

Все пациенты с первых суток после операции вне зависимости от статуса курения получали как побудительную спирометрию, так и ингаляционную терапию. До настоящего времени с позиций доказательной медицины положительное влияние побудительной спирометрии на уменьшение частоты послеоперационных легочных осложнений (ателектаз, пневмония) остается спорной, что объясняется в первую очередь сложностью формирования групп сравнения и дизайна исследования [13, 14]. В то же время назначение респираторной терапии может потенциально увеличивать приверженность пациента к выполнению протокола и формировать положительную мотивацию к раннему физическому восстановлению [14]. При наличии времени мы рекомендуем пациентам прекратить курение за 3—4 нед до операции, руководствуясь потенциальной возможностью снижения риска развития раневых, легочных и неврологических осложнений, генерализации инфекции и повторной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии [15, 16]. Однако важно подчеркнуть, что в представленной серии наблюдений частота отказа от курения была крайне низкой, на уровне единичных пациентов.

Видеоассистированные анатомические резекции выполняли в течение 5 из 10 мес исследования (рис. 4).

Рис. 4. Распределение видеоассистированных и открытых операций.

Минимизация операционной травмы уменьшает выраженность послеоперационного болевого синдрома, способствует более ранней активизации пациента и, следовательно, снижает риск осложнений, связанных с гиподинамией [17, 18]. Мы придерживаемся концепции адаптации протокола ускоренной реабилитации у пациентов с расширенными операциями, где уменьшение доступа часто затруднено по объективным причинам в силу распространенности первичного заболевания, необходимости выполнения расширенных резекций с высоким риском развития периоперационных осложнений [19].

При выборе метода дренирования плевральной полости в большей степени исходили из конституциональных особенностей пациента и оценки состояния паренхимы легкого при завершении операции. В послеоперационном периоде придерживались протокола переменного дренирования с подключением активной аспирации в первые сутки после операции на разрежение до -20 мм вод. ст. с переводом пациента на пассивный отток в течение дня [20].

Адекватное обезболивание — одна из самых эффективных мер снижения стресс-ответа на хирургическую травму [20]. Мультимодальная анальгезия осуществима за счет синхронного воздействия на все звенья патогенеза боли и включает назначение нестероидных противовоспалительных препаратов в комбинации с парацетамолом, параллельно с одним из видов нейроаксиальной или регионарной анальгезии [21, 22]. В нашем исследовании рутинно применяли паравертебральную блокаду с установкой катетера хирургом интраоперационно, что, на наш взгляд, снижает риск неэффективной работы катетера в связи с визуальным контролем его корректного положения. Предпочтение паравертебральной блокаде в нашей практике основано на исследованиях, подтверждающих сопоставимую клиническую эффективность паравертебральной анальгезии при сниженном риске развития гипотензии, тошноты, рвоты, острой задержке мочи выше при эпидуральной блокаде [23, 24].

Заключение

Внедрение протоколов ускоренной реабилитации в торакальной хирургии показало свою безопасность и эффективность. Процесс внедрения протокола программы ускоренного восстановления требует времени. Первые итоги использования программы ускоренного восстановления могут быть заметны через 6—12 мес рутинного применения. Для реализации всех потенциальных преимуществ программы ускоренной реабилитации необходимы непрерывный мониторинг исполнения элементов протокола всеми участниками многопрофильной команды, анализ частоты осложнений и отдаленных результатов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

¹В 2018 г. европейским обществом торакальных хирургов опубликованы клинические рекомендации Guidelines for enhanced recovery after lung surgery: recommendations of the Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society and the European Society of Thoracic Surgeons (ESTS), наиболее полно отражающие основные элементы программы и обоснованность их внедрения в каждодневную практику при операциях на легких [5].