Введение

Рак легких занимает лидирующие позиции в структуре онкологической заболеваемости и смертности; в России ежегодно регистрируют не менее 55 тыс. новых пациентов [1]. По данным агентства GLOBOCAN, в 2020 г. доля рака легких среди впервые выявленных злокачественных опухолей составила 11,4%, превысив 2,2 млн пациентов соответственно. Несмотря на современные меры профилактики и возможности проведения скрининга рака легких, более 40% пациентов обращаются за медицинской помощью с диссеминированными формами заболевания, когда возможности радикального лечения исчерпаны, а эффективность лекарственной терапии ограничена. Несмотря на значительные достижения в области лекарственного и радиохирургического лечения немелкоклеточного рака легких (НМРЛ), сегодня при локальных формах заболевания единственным радикальным методом лечения остается операция [2—5]

Объем планируемой операции зависит от размера и локализации опухоли, поражения лимфатических узлов средостения и корня легкого, а также от функционального статуса пациента, который нередко предопределяет выбор оптимального алгоритма лечения [6]. В настоящей работе описаны методы оценки функциональных резервов пациента при планировании анатомической резекции легкого, а также проанализированы возможности подготовки больных с повышенным риском респираторных осложнений к хирургическому этапу лечения НМРЛ.

Функциональное тестирование при планировании анатомических резекций легких

Функциональное тестирование позволяет прогнозировать риск развития осложнений и качества жизни пациентов после хирургического лечения. В клинических рекомендациях Европейского общества торакальных хирургов (ESTS) и Американской ассоциации торакальных хирургов (AATS) предложена последовательная оценка толерантности к физической нагрузке, скоростных показателей функции внешнего дыхания и диффузионной способности легких, а также (по показаниям) проведение нагрузочного кардио-респираторного тестирования и перфузионной сцинтиграфии легких [7]. При анализе риска осложнений важно учитывать дополнительные факторы: возраст, характер и степень компенсации сопутствующих заболеваний, курение, объем планируемого вмешательства [8]. Британским торакальным обществом (BTS) рекомендовано оценивать риск послеоперационных легочных осложнений (прежде всего, прогрессирования дыхательной недостаточности), риск кардиальных осложнений и послеоперационной летальности [9].

Несмотря на широкую доступность методов оценки функции внешнего дыхания, базовые исследования компенсаторных возможностей дыхательной и сердечно-сосудистых систем не требуют инструментального обеспечения. В клинической практике тест 6-минутной ходьбы (6MWT) оценивает комплексную реакцию систем организма на проводимую физическую нагрузку и определяет уровень ее переносимости. В работе T. Marjanski и соавт. было показано, что пациенты, которые при 6MWT перед лобэктомией проходят менее 500 м, имеют повышенный риск послеоперационных осложнений (43,9 против 24,5%) [10]. Сопоставимый по простоте воспроизведения неинвазивный тест толерантности к физической нагрузке — лестничная проба, в ходе которой оценивают суммарную высоту подъема [11]. В исследовании A. Brunelli и соавт. частота кардио-респираторных осложнений и летальности в группах пациентов, преодолевших в лестничном тесте высоту более 22 м и прошедших менее 12 м, составила 16 и 1% против 37 и 13% в 1-й и 2-й группах соответственно [12].

Спирометрия позволяет оценить скоростные показатели функции внешнего дыхания, а также рассчитать их послеоперационные значения с учетом планируемого объема резекции легкого [8]. В ретроспективном исследовании N. Motono и соавт., включавшем 900 пациентов, частота развития послеоперационных легочных осложнений (пневмонии и ателектазов) составила 35% при снижении объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) менее 70 и 23% у пациентов с ОФВ1 ≥70% [13]. В работах A. Brunelli и соавт., P.J. Agostini и соавт. показано значительное повышение риска летальности и респираторных осложнений при послеоперационном значении ОФВ1 (ппоОФВ1) менее 40% [14, 10]. Аналогичные результаты, подтверждающие независимую связь скоростных показателей функции внешнего дыхания с риском респираторных осложнений, были получены в регрессионном анализе K. Ueda, в котором предсказательные значения ппоОФВ1 оказались значимым предиктором развития послеоперационных сердечно-легочных осложнений (R=0,531; p<0,001) [14].

Несмотря на многочисленные исследования прогностической ценности скоростных показателей функции внешнего дыхания, оценка риска осложнений на основании только спирометрии не корректна в связи с тем, что она отражает степень обструкции дыхательных путей и не дает информации о газообмене и компенсаторных резервах респираторной системы. Так, в проспективном исследовании P.J. Agostini и соавт., включавшем 285 пациентов, которым выполнена торакоскопическая лобэктомия по поводу НМРЛ, было продемонстрировано, что расчетное ппоОФВ1 статистически значимо не влияло на частоту развития осложнений, включавших обострение дыхательной недостаточности, гемоторакс, острый инфаркт миокарда (ОИМ), острое нарушение мозгового кровообращения и тромбоэмболию легочной артерии. Однако в представленном исследовании среднее значение ппоОФВ1 составляло 87% (±13), без статистически значимых различий между группами с осложненным и гладким течением послеоперационного периода, что говорит об относительно хорошем функциональном статусе пациентов [15]. Аналогичные результаты были получены в исследовании H. Kaneda и соавт., включавшем 193 пациентов, которым были выполнены пневмон-, лоб- и сегментэктомии и краевые резекции по поводу НМРЛ: среднее значение ппоОФВ1 не имело статистических различий между группами пациентов с осложненным и гладким течением послеоперационного периода и составило 47 и 53% соответственно [16].

Несмотря на то что наиболее распространенным методом рутинного обследования пациентов при подготовке к операции на легких остается спирометрия, существуют исследования, которые показывают, что измерение исключительно скоростных показателей не дает полной картины о состоянии трахеобронхиального дерева.

Согласно рекомендациям ERS/ESTS, необходимо оценивать как значения ОВФ1, так и DLCO, а также рассчитывать ппоОФВ1 и ppoDLCO (послеоперационное DLCO), при планировании анатомических резекций легкого [7].

Оценка диффузионной способности легких по монооксиду углерода (DLCO) позволяет объективизировать газообменную функцию легких и косвенно судить о риске редукции объема паренхимы при предстоящем хирургическом лечении [17]. В исследованиях A. Brunelli и соавт., A. Sandri и соавт. была отражена прогностическая роль снижения DLCO менее 60% от должного в отношении риска развития кардио-респираторных осложнений (ателектаз, пневмония, длительная недостаточность аэростаза, острый инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца) и прогрессирования дыхательной недостаточности [7, 8, 18]. По данным N. Ozekietal, при снижении DLCO и/или ОФВ1 менее 40% риск развития послеоперационных легочных осложнений достигает 83% [19]. Однако уменьшение диффузионной способности легких является независимым предиктором осложнений вне зависимости от скоростных показателей функции внешнего дыхания [8].

У пациентов со снижением скоростных показателей функции внешнего дыхания и диффузионной способности легких важное значение имеет оценка респираторных резервов во время физической нагрузки. Кардио-респираторное нагрузочное тестирование с измерением пикового потребления кислорода (VO₂ peak) позволяет оценить эффективность газообмена на фоне возрастающей физической нагрузки [8, 20, 21]. Методику кардиореспираторного нагрузочного тестирования (КРНТ) используют в пульмонологии, кардиологии и спортивной медицине для количественной оценки функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой системы во время покоя и при нагрузке в контролируемых экспериментальных условиях [22—24]. В работах F.E. Gravier и соавт., A. Brunelli и соавт., A. Kallianos и соавт. КРНТ представлено наиболее информативным методом предоперационного прогнозирования риска респираторных осложнений при планировании резекции легкого [12, 20, 25]. Кардио-респираторное нагрузочное тестирование позволяет наиболее объективно оценить риск осложнений у пациентов не только со сниженными скоростными и диффузионными показателями дыхания, но и у больных с интерстициальными заболеваниями легких [7, 12, 20, 25].

Несмотря на общую информативность метода, в настоящее время актуальна оценка пороговых значений пикового потребления кислорода (VO₂ peak) для стратификации риска осложнений и отбора пациентов на хирургическое лечение [8, 20, 25]. Считается, что значение VO₂ peak, превышающее 20 мл/кг/мин, наименее спорно и связано с низким риском осложнений, в отличие от значений от 10 до 20 мл/кг/мин и менее 10 мл/кг/мин, при которых риск кардио-респираторных осложнений значительно возрастает [6—8, 25]. Пациенты, у которых VO₂ peak больше 20 мл/кг/мин, могут безопасно подвергаться пневмонэктомии, в то время как у больных с VO₂ peak менее 10 мл/кг/мин вероятен высокий риск от резекционных вмешательств любого объема, включая краевую резекцию [7].

При VO₂ peak <10 мл/кг/мин прогноз пациентов лучше при проведении паллиативной терапии, чем при хирургическим лечении, из-за очень высокого риска развития осложнений [8, 25]. В работе D. Bechard и L. Wetstein продемонстрировано, что при VO₂ max <10 мл/кг/мин частота послеоперационной летальности и осложнений достигают 29 и 43% соответственно [26].

Наибольший интерес для изучения представляют пациенты с промежуточным показателем пикового потребления кислорода (при VO₂ peak от 10 до 15 мл/кг/мин), когда в выполнении резекции легкого отказано быть не может, однако риск развития респираторных осложнений значителен. Впервые пороговые значения для предсказательного DLCO были определены в исследовании J. Markos, в котором авторы показали, что у пациентов с ппоОФВ1/ppoDLCO менее 40% смертность после операции увеличивалась до 50% [27]. В дальнейшем при более тщательном анализе A. Kallianos и соавт., включавшем также проведение КРНТ пациентам с низкими скоростными дыхательными показателями, продемонстрировано, что снижение ОФВ1 и DLCO менее 40% имеет отрицательное прогностическое значение при синхронном значении VO₂peak <15 мл/кг/мин. Аналогичные выводы представлены для пациентов с изолированным снижением VO₂peak <10 мл/кг/мин [25].

Несмотря на высокую информативность КРНТ, необходимо отметить ряд ограничений методики, и прежде всего, зависимость результатов тестирования от мотивации пациента, что в ряде случаев может серьезно искажать результаты исследования [28]. По данным F.E. Gravier и соавт., до трети пациентов не прилагают максимальные усилия во время тестирования, что может приводит к недооценке VO₂ peak и переоценке послеоперационного риска [20]. В данном случае важно ориентироваться на значения коэффициента дыхательного газообмена (RER, respiratory exchange ratio) как важного показателя затраченного усилия пациентов. Данный показатель представляет отношение выделения углекислого газа (VCO₂) к потреблению кислорода (VO₂). Согласно рекомендациям Американского общества спортивной медицины (ACSM’s), усилие считается значимым при RER от 1,05 до 1,15 [29]. Кроме того, выполнение теста может быть ограничено у пациентов с нарушением мобильности, например, вследствие заболеваний опорно-двигательного аппарата, после эндопротезирования суставов нижних конечностей, а также у пациентов с индексом массы тела более 30 [28, 30].

В ряде исследований установлено, что практика курса аэробных упражнений перед операцией на легких, известная как преабилитация, может привести к улучшению кардиореспираторной функции пациентов.

Преабилитация перед резекциями легких

Функциональное состояние пациента играет важную роль в общей эффективности противоопухолевого лечения. Преабилитация — комплекс мероприятий, направленных на структурированную подготовку пациента к операции с целью профилактики осложнений [31—34]. В отдельных исследованиях показана положительная роль преабилитации в снижении частоты послеоперационных осложнений и продолжительности стационарного лечения после радикальных операций по поводу новообразований верхних отделов желудочно-кишечного и колоректального рака, НМРЛ [35—39].

В зависимости от локализации первичной опухоли и предполагаемого объема операции, программы преабилитации могут иметь различия, направленные на компенсацию наиболее важных отклонений гомеостаза у конкретного пациента [40]. Так, при опухолях желудочно-кишечного тракта одним из основных направлений считают компенсацию алиментарной недостаточности, борьбу с анемией, профилактику бактериальных осложнений, при планировании операций на сердечно-сосудистой системе большее значение имеет компенсация сердечной недостаточности III–IV функционального класса, нормализация показателей гемодинамики, а именно показателей артериального давления, частоты сердечных сокращений [32, 34, 40—42]. Однако для пациентов с поражением дыхательной системы, часто осложненным течением ХОБЛ и эмфиземой легких, наибольшее значением имеет проведение лечебной физической культуры (ЛФК) и физической преабилитации с целью уменьшения рисков респираторных осложнений [43, 44].

Несмотря на многочисленные исследования эффективности ЛФК у пациентов с НМРЛ перед хирургическим лечением, влияние преабилитации на результаты лечения в этой группе пациентов однозначно не определено [45—49]. Следует отметить, что проведенные исследования разнородны с точки зрения методов оценки эффективности преабилитации и изучаемых групп пациентов.

По данным ретроспективного исследования S. Schmid и соавт., включавшем 141 пациента с НМРЛ, преабилитация позволила улучшить показания теста 6MWT на 33 м по сравнению с исходным тестированием, и снизить тревожность по шкале HADS в среднем на 1,5 балла [50, 51].

В рандомизированном исследовании L. Yao и соавт. на 148 пациентах с НМРЛ общая частота осложнений и длительность стационарного лечения были меньше в группе пациентов, проходивших преабилитацию, 1,5 против 5,9% и 7,15±1,55 сут против 9,57±1,27 сут соответственно. Кроме того, авторами было отмечено улучшение физического и психологического состояния пациентов до операции [52]. В исследовании F. Boujibar и соавт., включавшем пациентов с локализованными и местно-распространенными формами НМРЛ, которым выполняли торакоскопическую лобэктомию, программа преабилитации, направленная на укрепление мышц нижних и верхних конечностей, значимо влияла на частоту послеоперационных осложнений (ателектаз, пневмония, эмпиема), не снижая при этом продолжительность госпитализации. В группе пациентов, проходивших преабилитацию, осложнения возникали в 42% случаев, в группе без предоперационной подготовки — в 80% случаев [53].

Особый интерес представляют результаты исследования I. Goldsmith и соавт., в котором оценена роль преабилитации у 216 пациентов с НМРЛ, признанных первично не операбельными на основании оценки одышки по шкале MRC, уровня воспринимаемой нагрузки по шкале Борга, результатов теста 6MWT [54]. В течение 2—4 нед пациенты выполняли тренировку дыхательной мускулатуры, дыхательную гимнастику, спироэргометрию, получали ингаляционную терапию, отказывались от курения. После курса преабилитации 69,4% (n=150) пациентов были прооперированы в объеме лобэктомии, сегментэктомии и пневмонэктомии в 58,7, 9,3 и 2,0% наблюдений соответственно. Кардио-респираторные осложнения (фибрилляция предсердий, недостаточность аэростаза, пневмоторакс, пневмония) и тромбоэмболические осложнения после операции были зарегистрированы в 13 (8,7%) из 150 наблюдений, а летальность в стационаре и далее в течение 30, 90 и 365 дней составила 1,3, 1,3, 4,7 и 16% соответственно. В исследовании отмечено статистически значимое улучшение показателей одышки, результатов теста 6MWT (увеличение дистанции ходьбы на 54 м), а также общего физического состояния. Однако при анализе групп пациентов, проходивших и не проходивших предоперационную подготовку, не было замечено существенных различий в продолжительности стационарного лечения (медиана — 7 дней), количестве послеоперационных осложнений и смертности [54]. Таким образом, оптимизация с помощью преабилитации позволила значительной части исходно неоперабельных пациентов с высоким риском осложнений благополучно перенести хирургическое лечение.

В работе E.M. Minnella и соавт. изучено влияние персонализированной преабилитации (включавшей коррекцию нутритивного статуса, психологическую поддержку и ЛФК) у 81 пациента с НМРЛ перед хирургическим лечением. Эффективность преабилитации показана в отношении улучшения 6MWT на 29,9 м и значения максимального потребления кислорода на 1,7 мл/кг/мин [55].

В исследовании W.M. Ricketts и соавт., включавшем 377 пациентов с НМРЛ, показано, что преабилитация позволяет улучшить не только функциональные показатели, но и качество жизни пациентов в до- и послеоперационном периоде [56].

Результаты проведенных исследований свидетельствуют об эффективности программ преабилитации у больных с НМРЛ при планировании хирургического лечения. Однако во многих работах не приводится полного описания преабилитационных мероприятий (в частности, протоколы и интенсивность физических нагрузок) [49].

В систематическом обзоре M.J.J. Voorn и соавт. (16 исследований, 2096 пациентов) в 94% преабилитация состояла из аэробных упражнений, в 56% — из упражнений на сопротивление, а в 88% — из дыхательных упражнений. Авторы подчеркивают, что преабилитация позволяет снизить частоту и тяжесть послеоперационных осложнений, может влиять на продолжительность госпитализации пациентов, однако влияние систематической предоперационной подготовки на послеоперационную летальность было незначительным [49].

Схожие данные представлены в метаанализе C.U. Pu и соавт., где исследовано 10 работ о влиянии аэробных тренировок и дыхательной гимнастики на частоту послеоперационных респираторных осложнений после резекции легкого. Основной группе пациентов с НМРЛ в течение 1—4 нед проводили различный комплекс упражнений для укрепления мышц дыхательной мускулатуры (нормокапническое гиперпноэ), а также дыхательную гимнастику (диафрагмальное дыхание, побудительная спирометрия). В группу сравнения были включены пациенты, оперированные в объеме клиновидной резекции, сегмент-, лоб-, билоб- или пневмонэктомии без предшествующей подготовки. Частота осложнений со стороны органов дыхания (пневмония, ателектаз, длительный сброса воздуха, ОРДС) в группе исследования была в 2,7 раза реже, чем в группе сравнения (отношение рисков 0,37, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,21—0,65) [57].

По данным систематического обзора V. Ferreira и соавт. 2021 г., который включал 5 исследований, мультимодальная преабилитация по сравнению со стандартной системой оказания помощи эффективна в отношении улучшения функционального статуса пациентов и респираторной функции, однако при этом значимо не влияет на результаты хирургического лечения. Необходимо подчеркнуть, что позитивные результаты в отношении улучшения исходов операции были выявлены в данном обзоре только в исследовании A. Bradley (2013), в котором пациентам проведена коррекция нутритивного статуса [58, 59].

В 2022 г. опубликованы пересмотренные результаты кохрейновского обзора, посвященного изучению эффективности физической преабилитации у пациентов с НМРЛ перед оперативным лечением [47]. В анализ включены результаты 10 исследований (суммарно 623 пациента). Было показано, что преабилитация приводит к статистически значимому снижению риска развития послеоперационных легочных осложнений (отношение рисков 0,45, 95% ДИ 0,33—0,61) [47]. В исследовании F. Stefanelli (2013) показана способность преабилитации улучшать показатель VO₂peak (с 14,9 до 17,7 мл/кг/мин) по данным КРНТ. Данные о влиянии преабилитации на толерантность пациентов к физической нагрузке остаются противоречивыми [60]. Следует отметить, что в исследовании была подтверждена безопасность преабилитации перед планируемым хирургическим лечение НМРЛ, поскольку случаев развития осложнений и нежелательных явлений выявлено не было [47].

Заключение

Таким образом, при проведении преабилитации в большинстве исследований происходит улучшение физического и психологического состояния пациентов, снижение частоты развития послеоперационных кардио-респираторных осложнений. При разработке программы преабилитации необходим учет индивидуальных факторов — установки и убеждения пациента, его приверженность лечению, социальные, культурные и другие факторы, влияющие на реализацию изучаемой концепции [34].

В настоящее время сохраняет актуальность оптимизация подходов к выделению групп пациентов с наибольшим риском осложнений, которые потенциально могут иметь максимальные преимущества от включения в программу комплексной преабилитации. Не менее важную роль играет адаптация наиболее эффективных программ преабилитации к внедрению в рутинную практику, обеспечение доступности квалифицированной консультативной помощи и медицинского сопровождения пациентов на всех этапах предоперационной подготовки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.