Введение
Резекцию грудной стенки выполняют по поводу множества различных заболеваний, среди которых чаще всего встречаются первичные опухоли ребер и мягких тканей, метастатическое поражение, либо местноинвазивный рост опухолей легкого и средостения. После выполнения резекционного этапа необходимо определить способ реконструкции грудной стенки, который позволит восстановить каркасную функцию, сохранить легочную биомеханику, уменьшить вероятность развития остаточной плевральной полости, легочной грыжи, защитить внутригрудные органы. Нестабильность грудной клетки — основная причина развития послеоперационных осложнений [1].
Оптимальный подход к реконструкции определяется размером, локализацией и глубиной дефекта, а также выбором пластического материала. В настоящее время для реконструкции дефектов грудной стенки предлагают различные синтетические, биологические и металлические материалы, каждый из них имеет свои преимущества и недостатки, ни один из них не доказал своего явного превосходства над другими [2].
Реберный эндопротез Codubix (Tricomed, Польша) изготовлен из полипропиленовых и полиэфирных волокон техникой вязания. Среди его преимуществ — высокая прочность, небольшой собственный вес, гидрофобность, нетоксичность, химическая инертность, устойчивость к впитыванию физиологических и межклеточных жидкостей, хороший уровень приживления. Эластичная, но вместе с тем достаточно ригидная структура позволяет моделировать эндопротез во время имплантации.
Основная цель работы — изучить результаты резекции грудной стенки с реконструкцией при помощи материала Codubix.
Материал и методы
В данное ретроспективное мультицентровое исследование включены 22 больных, которым выполнена резекция грудной стенки с последующей реконструкцией эндопротезом ребра Codubix с 2019 по 2023 г. Кроме того, включен один больной, которому операция была выполнена в 2013 г. В исследовании участвовали 4 медицинских учреждения: Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, ГАУЗ Свердловской области «Свердловский областной онкологический диспансер», ГБУЗ города Москвы «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения города Москвы» и ГБУ «Калужский областной клинический онкологический диспансер».
Критериями включения считали удаление более двух ребер, резекцию реберной дуги или грудины по поводу опухоли грудной стенки. Проанализированы такие показатели, как койко-день, индекс массы тела (ИМТ), гистологическая структура опухоли, стадия заболевания, выраженность сопутствующей патологии, периоперационное химиолучевое лечение, а также интраоперационные показатели — сторона и продолжительность операции, объем оперативного вмешательства и кровопотери, радикальность, длительность дренирования, частота и характер осложнений. Отдаленные результаты представлены в виде общей и безрецидивной выживаемости, выраженные в месяцах с момента операции.
В предоперационном периоде для оценки распространенности опухолевого процесса всем больным выполняли мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) органов грудной клетки и брюшной полости (рис. 1).
Рис. 1. Планирование линии разреза.
а — окаймляющий разрез, включающий удаление рубца от биопсии; б — мультиспиральная компьютерная томограмма опухоли левой половины грудной стенки, вовлекающей молочную железу.
Морфологическую верификацию опухоли выполняли посредством толстоигольной биопсии либо путем открытой биопсии. Функциональный статус и резервы сердечно-легочной системы оценивали при помощи электрокардиографии (ЭКГ), спирометрии, эхокардиографии (ЭхоКГ), лабораторных анализов крови и мочи. При пограничных значениях объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) и фракции выброса левого желудочка, а также при кардиальной патологии (перенесенный инфаркт миокарда, проведение эндоваскулярного вмешательства на коронарных артериях или аортомаммарнокоронарного шунтирования в анамнезе) выполняли нагрузочные тесты (велоэргометрия, стресс-ЭхоКГ), исследование уровня диффузионной способности легких. Решение о хирургическом вмешательстве принимал мультидисциплинарный консилиум с участием онколога, торакального хирурга, химиотерапевта, лучевого терапевта.
При саркомах грудной стенки стадирование осуществляли в соответствии с системой TNM 8-го пересмотра.
Все больные оперированы в условиях общего анестезиологического пособия. Перед началом операции устанавливали эпидуральный катетер в зависимости от уровня предполагаемой резекции. При подозрении на вовлечение легочной ткани устанавливали двухпросветную интубационную трубку типа Robertshaw, резекцию легкого выполняли в условиях однолегочной вентиляции. Линию разреза планировали накануне операции в положении больного стоя и лежа. При использовании мышечного лоскута укладывали больного в соответствии с локализацией лоскута. Выполняли окаймляющий разрез с обязательным удалением кожи в месте предшествующей операции биопсии (см. рис. 1).
Образование удаляли моноблочно с мягкими тканями, ребрами, при необходимости выполняли резекцию грудины, краевую либо субтотальную. Минимально необходимым отступом, определяющим радикальность операции, считали 4 см при первичных опухолях, 2 см при метастатических. При вскрытии плевральной полости осуществляли тщательную ревизию, оценивали инвазию в легочную ткань, наличие отсевов по плевре. После резекционного этапа определяли очередность восстановления непрерывности грудной стенки. Первым слоем фиксировали полипропиленовую сетку или ксеноперикард к мягким тканям инфракостально для изоляции легочной ткани. Вторым слоем восстанавливали каркасность грудной клетки при помощи материала Codubix. Для этого размечали необходимую длину протеза в зависимости от величины дефекта, прибавляли по 2 см с каждой стороны для площадки крепления к ребру. Для фиксации сверлом формировали два отверстия с каждой стороны резецированных участков ребер, за которые фиксировали эндопротез П-образными швами (лавсановая лента, лавсан). После фиксации эндопротеза зону резекции укрывали мышечным лоскутом на питающей ножке. При локализации дефекта на переднебоковой поверхности предпочтение отдавали лоскуту из широчайшей мышцы спины. После резекции рукоятки, тела грудины, дефект укрывали лоскутами из больших грудных мышц (рис. 2).
Рис. 2. Этапы пластики грудной стенки с использованием ксеноперикарда, пластин Codubix и перемещенного мышечного лоскута.
а — пластика дефекта грудной стенки при помощи ксеноперикарда и двух пластин Codubix; б — укрытие пластин Codubix торакодорсальным лоскутом.
При больших размерах дефекта для укрытия дополнительно использовали прядь большого сальника, который выделяли из верхнесрединной лапаротомии/лапароскопии и проводили между пучками крепления диафрагмы или щель Ларрея. Устанавливали дренаж под мышечный лоскут, в плевральную полость. Завершали операцию послойным ушиванием раны, внутрикожным швом.
Все больные экстубированы на операционном столе и переведены в отделение реанимации для наблюдения в течение 1-х суток. Плевральный дренаж удаляли при количестве отделяемого <200—300 мл в сутки, дренаж из мягких тканей удаляли при объеме отделяемого <50 мл в сутки. В раннем послеоперационном периоде руководствовались принципами ускоренной реабилитации, включающими раннюю активизацию, дыхательную гимнастику, занятия с физиотерапевтом, адекватное обезболивание, пролонгированный курс эпидуральной анальгезии в течение 5 сут.
Осложнения классифицировали по системе Thoracic Morbidity & Mortality System (TM&M), адаптированной к хирургическим вмешательствам на органах грудной клетки [3].
После получения результатов планового морфологического исследования дальнейшую тактику лечения определяли на междисциплинарном консилиуме.
Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016. Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению, для этого использовался критерий Шапиро—Уилка. При описании количественных показателей, имеющих нормальное распределение, полученные данные объединяли в вариационные ряды, в которых проводили расчет средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). Совокупности количественных показателей, распределение которых отличалось от нормального, описывались при помощи значений медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1—Q3). При сравнении средних величин в нормально распределенных совокупностях количественных данных рассчитывали t-критерий Стьюдента. Для сравнения независимых совокупностей в случаях отсутствия признаков нормального распределения данных использовали U-критерий Манна—Уитни. Сравнение номинальных данных проводилось при помощи критерия χ2 Пирсона. Различия показателей считали статистически значимыми при уровне значимости p<0,05. Статистический анализ проводили с использованием программного обеспечения IBM SPSS Statistic 27.0.10 (StatSoft Inc., США).
Результаты
Предоперационные характеристики больных представлены в табл. 1.
Таблица 1. Предоперационные характеристики больных
| Показатели | Пластика грудной стенки Codubix (n=22) |
| Пол | |
| Мужской | 11 (50,0) |
| Женский | 11 (50,0) |
| Возраст, Me (Q₁—Q₃) | 60 (48—66)* |
| Возраст, min.—max. | 1—71 |
| ИМТ, кг/м2, M±SD | 28±7 |
| Рецидивная опухоль (%) | 5 (22,7) |
| Диагноз | |
| Хондросаркома | 7 (31,8) |
| Метастаз | 4 (18,2) |
| Рак легкого | 3 (13,6) |
| Десмоид | 2 (9,1) |
| Гидраденокарцинома | 1 (4,5) |
| Злокачественная филлоидная опухоль левой молочной железы | 1 (4,5) |
| Липосаркома | 1 (4,5) |
| Недифференцированная саркома | 1 (4,5) |
| Рак кожи | 1 (4,5) |
| Хондромезенхимальная гамартома | 1 (4,5) |
| Стадия | |
| I | 1 (7,7) |
| Ia2 | 1 (7,7) |
| Ib | 4 (30,8) |
| IIb | 2 (15,4) |
| III | 2 (15,4) |
| IIIb | 3 (23,1) |
| Критерий T | |
| T1 | 1 (7,7) |
| T1b | 1 (7,7) |
| T2 | 2 (15,4) |
| T2b | 1 (7,7) |
| T3 | 5 (38,5) |
| T4 | 3 (23,1) |
| Критерий N | |
| N0 | 12 (92,3) |
| N1 | 1 (7,7) |
| Дифференцировка | |
| G2 | 6 (46,2) |
| G3 | 7 (53,8) |
| Распад опухоли (%) | 6 (27,3) |
| Неоадъювантная терапия (%) | 5 (22,7) |
| ХОБЛ (%) | 3 (13,6) |
| Инфаркты, инсульты в анамнезе (%) | 2 (9,1) |
Примечание. ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких. * — в этой группе также присутствовал ребенок 6 мес.
Распределение больных по полу было равным: 11 (50%) женщин и 11 (50%) мужчин. Минимальный возраст пациента составил 7, 5 мес, в этом случае операция выполнена по поводу хондромезенхимальной гамартомы, вовлекающей 3—4 ребро справа (рис. 3).
Рис. 3. Рисунок 3. Этапы имплантации протеза грудной стенки на примере резекции 3-4 ребра справа у ребенка 1 года 6 мес.
а, б — моделирование пластины Codubix для укрытия дефекта; в—д — этап пластики пластины лавсановыми нитями; е — рана ушита после установки дренажа в межмышечное пространство.
Большинство операций было выполнено в 2021 (n=7; 31,8%) и 2023 (n=7; 31,8%) г.
Минимальный ИМТ составил 18, максимальный — 45 кг/м2. Удельный вес больных с избыточной массой тела — 22,7% (n=5), с ожирением — 36,3% (n=8). Таким образом, больше половины больных имели повышенную массу тела. Из них женщин — 6 (46,1%) и мужчин — 7 (53,9%). Выявлена тенденция к большей частоте послеоперационных осложнений среди больных с пониженным ИМТ (31±8 в группе без осложнений, 25±5 в группе осложнений; p=0,054).
Преобладали местнораспространенные опухоли — среди сарком частота Т3 и Т4 составила 61,5%. У 5 больных проведена неоадъювантная терапия.
Учитывая относительно молодой возраст оперированных больных (Me=60, IQR=48—66 лет), сопутствующая патология была не выражена.
Двое (9,1%) больных ранее переносили нарушение коронарного кровообращения, у 3 (13,6%) пациентов диагностирована хроническая обструктивная болезнь легких.
Послеоперационные показатели представлены в табл. 2.
Таблица 2. Послеоперационные показатели
| Показатель | Пластика грудной стенки Codubix (n=22) |
| Сторона операции | |
| Справа | 7 (31,8) |
| Слева | 10 (45,5) |
| Центрально | 5 (22,7) |
| Количествово удаленных ребер, Me (Q1—Q3) | 3 (2—4) |
| Резекция грудины | 9 (40,9) |
| Рукоятка | 3 (33,3) |
| Тело | 4 (44,4) |
| Краевая | 2 (22,2) |
| Комбинированная резекция | 14 (63,6) |
| Резекция легкого (%) | 9 (36,3) |
| Атипичная р. | 5 (23,8) |
| Лобэктомия | 3 (14,3) |
| Пневмонэктомия | 1 (4,8) |
| Радикальность R0 | 21 (95,5) |
| Радикальность R1 | 1 (4,5) |
| Кровопотеря, мл, Me (Q1—Q3) | 300 (165—800) |
| Продолжительность операции, мин, M±SD | 240±69 |
| Длительность дренирования, сут, M±SD | 7±3 |
Медиана удаленных ребер составила 3, максимальное число — 7, у больной гигантской хондросаркомой боковой поверхности грудной клетки. Чаще всего приходилось резецировать 1—2 и 2—4 ребра у 3 больных в каждом случае. У 3 (14,3%) больных выполнена резекция 1—2 ребра, 3 (14,3%) — 2—4 ребра, 2 (9,5%) — 3—5 ребра, 2 (9,5%) — 4—5 ребра.
У 7 (31,8%) больных произведена резекция реберной дуги; резекция грудины — 9 (40,9%), при этом у 7 (77,7%) из них осуществлена субтотальная резекция тела или рукоятки грудины. У 2 больных удалены стернальные концы обеих ключиц, у одной — левой ключицы. В этом случае целостность грудино-ключичного сочленения была восстановлена поперечной либо крестообразной установкой пластины (рис. 4).
Рис. 4. Варианты реконструкции рукоятки грудины.
а — реконструкция стернальных концов ключиц; б — дополнительная пластика большим сальником.
Почти у половины больных (40,9%) операция сопровождалась резекцией легочной ткани. Всего в структуре комбинированных резекций вмешательство на легком составило 64,2%. Преобладала атипичная резекция (n=5; 23,8%), лобэктомия выполнена у 3 (14,3%), у одной больной инвазивной рабдомиосаркомой произведена пневмонэктомия слева. Средний размер опухоли при комбинированном вмешательства был в 2 раза больше размера опухоли, удаленной без резекции смежных органов и структур (6 против 12 см; p=0,027; рис. 5). При размере опухоли более 10 см всем больным выполнена комбинированная (n=10).
Рис. 5. Средний размер опухоли при комбинированном и некомбинированном характере хирургического вмешательства.
Максимальный размер удаленной опухоли в нашем исследовании составил 35 см. Операция выполнена по поводу гигантской хондросаркомы боковой поверхности левой половины грудной стенки, вовлекающей перикард, диафрагму (рис. 6).
Рис. 6. Удаление гигантской хондросаркомы левой половины грудной клетки.
а, б — внешний вид больной; в — схема операционного разреза; г — этап мобилизации опухоли, резецирована диафрагма, перикард, реберная дуга с 6—11 ребрами; д — после восстановления целостности диафрагмы дефект грудной стенки восстановлен пролипропиленовой сеткой с пластиной Codubix; е — синтетический материал дополнительно укрыт лоскутом из широчайшей мышцы спины.
Дополнительная пластика ксеноперикардом выполнена у 5 (22,7%), полипропиленовой сеткой — 4 (18,1%) больных. Чаще всего использовали торакодорсальный лоскут — у 5 (22,7%), лоскут из большой грудной мышцы — у 2 (9,0%) больных.
Осложненный послеоперационный период диагностирован у 9 (40,9%) больных. Среди них чаще всего наблюдали межмышечную серому у 3 (33,3%), гидроторакс у 2 (22,2%), двустороннюю пневмонию, острую дыхательную недостаточность, нагноение послеоперационной раны, послеоперационный делирий у 1 (11,1%) больного соответственно. У одной больной в связи с нагноением послеоперационной раны, через 9 мес после операции выполнено удаление пластин Codubix. Сформировавшаяся за это время плотная соединительнотканная капсула предотвратила возникновение нестабильности грудной стенки. Согласно классификации TMM преобладали осложнения II степени (n=6; 66,7%), осложнения >III степени зафиксированы у 3 (21,4%) больных. Интраоперационной летальности не было. У всех пациентов косметический результат выполненной пластики был удовлетворительным, случаев нестабильности грудной клетки не отмечено.
Отдаленные результаты прослежены у 21 больного, средний срок наблюдения составил 18±12 мес, 95% доверительный интевал [13, 24]. Максимальный срок наблюдения — 46 мес. Диагностировано 6 местных рецидивов, все они выявлены в первый год после операции. Среди них трое больных саркомой грудной стенки, двое больных с метастатическим поражением и одна больная со злокачественной филлоидной опухолью молочной железы. Медиана безрецидивной выживаемости не была достигнута, 1-летняя безрецидивная выживаемость составила 63,9%. На первом году наблюдения зафиксировано два летальных исхода. Медиана общей выживаемости также не была достигнута, 1-летняя общая выживаемость составила 86,8% (рис. 7).
Рис. 7. Безрецидивная и общая выживаемость.
Обсуждение
Опухоли грудной стенки — широкий собирательный термин, включающий доброкачественные, злокачественные опухоли, которые могут исходить из кожи, жировой клетчатки, мышц, сосудов, нервов, хряща с надхрящницей или костной части ребер, грудины. Такие опухоли могут быть первичными, вторичными (как метастатическое проявление заболевания другой локализации), так и инвазивным ростом опухоли легкого, средостения, молочной железы [4].
Большая часть первичных опухолей грудной стенки представлена саркомами, среди которых наиболее часто встречаются хондросаркомы [5]. Около 15—20% от всех сарком локализуются в грудной стенке [6]. В нашем исследовании из 22 больных у 9 диагностирована саркома, что составило 41% от общего числа больных.
Радикальное хирургическое удаление опухоли грудной стенки в объеме R0 — «золотой стандарт» лечения при локализованной форме заболевания, отсутствии отдаленных метастазов. Необходимая ширина отступа от края опухоли до сих пор является предметом дискуссии. В исследовании R.M. King и соавт. было изучено влияние отступа в 4 см на отдаленную выживаемость [7]. Авторы удаляли одно ребро выше и ниже опухолевого узла, обеспечивая достаточно широкий клиренс. При этом 5-летняя безрецидивная выживаемость у больных с отступом в 4 см составила 29% и была ниже, чем у больных с отступом 2 см (56%). Несмотря на почти двукратную разницу в выживаемости, авторы описали статистическую связь как недостоверную. На сегодняшний день консенсус экспертов по опухолям грудной стенки, собранный в 2021 г. в провинции Шэньси (Китай), установил необходимый отступ от опухоли в 2 см [8]. В собрании участвовали ведущие хирурги Китая, Европы, Японии. В клинической практике чем больше размер опухоли, тем сложнее достичь адекватного клиренса. При этом часто приходится выполнять комбинированные вмешательства, резецировать перикард, легкое, тимус. Зачастую обеспечить широкий отступ от опухоли достаточно сложно технически, такие операции сопровождаются повышенным риском послеоперационных осложнений и летального исхода, высокой стоимостью лечения. В нашем исследовании было продемонстрировано, что при размерах опухоли более 10 см необходимость резекции смежных органов и структур повышается до 100%. При подготовке к подобной операции хирург должен быть готов выполнить резекцию легкого, вплоть до анатомической, диафрагмы, перикарда, иметь в своем распоряжении необходимый пластический материал для реконструкции. При невозможности произвести радикальное удаление необходимо рассмотреть возможность проведения лучевой терапии.
Закрытие образовавшегося в результате удаления опухоли дефекта является основным и самым сложным этапом операции. Традиционно, дефекты более 5 см подлежат реконструкции пластическим материалом, особенно при локализации на переднебоковой поверхности грудной стенки. Это необходимо для предотвращения флотации, нестабильности грудной стенки, возникновения легочной грыжи, защиты внутренних органов, предотвращения деформации [9]. При локализации дефекта по задней поверхности допустимо не выполнять пластику при размерах дефекта менее 10 см, в этом случае лопатка осуществляет защиту органов грудной клетки и формирует костно-мышечный каркас. Но при дефекте в области нижнего угла лопатки пластическое закрытие необходимо для предотвращения ущемления.
Свойства идеального материала для закрытия дефекта грудной стенки были сформулированы B.T. le Roux в 80-х гг. ХХ в.: 1) ригидность для предотвращения парадоксального движения; 2) инертность для оптимального приживления и заживления, снижения вероятности инфицирования; 3) пластичность для формирования необходимой формы, соответствующей геометрии дефекта; 4) рентгеноконтрастность для возможности определения местного рецидива при контрольных обследованиях [10].
За последние 40 лет появилось большое количество материалов, используемых для закрытия костных дефектов. Среди них полипропилен, полиэфир, ПТФЕ (GORE-TEX), викриловые, метилметакрилатные сетки, биологические сетки, такие как пермакол, XCM, титановые сетки и пластины (STRATOS, MatrixRIB), бычий и свиной ксеноперикард и многие другие. Их можно разделить на ригидные и неригидные. Ригидные реберные протезы имеют свои недостатки, среди которых риск смещения, возникновения перипротезной инфекции, хронического болевого синдрома, возможность развития металлоза, перелома или экструзии металлоконструкции при травме [11]. Применение неригидных материалов может быть более предпочтительно у детей и подростков, при этом снижается риск развития сколиоза, частота развития которого может достигать 20% у больных в возрасте до 21 года [12]. Использование широких ригидных имплантов также может угрожать рестрикцией грудной клетки.
В нашем исследовании для замещения дефектов грудной стенки мы применяли материал Codubix, представляющий собой реберный протез, сформированный из полипропиленовых и полиэстеровых волокон техникой вязания. Полипропиленовая пряжа отличается низкой удельной массой и относительно невысокой температурой плавления, в среднем составляющей около 145 °C, что придает протезу необходимую жесткость. Применение полиэфирной пряжи направлено на создание пористой, структурированной поверхности и обеспечении сравнительно большой площади единичного контакта с тканью для поддержки скоростного освоения имплантата. Эндопротез характеризуется хорошей биосовместимостью, что достигается за счет использования апробированных методик изготовления различных биомедицинских материалов, наподобие эндопротезирования сосудистых систем. Кроме того, он имеет выраженные иммунологические характеристики: невысокую массу, теплопроводность на уровне натуральной кости; искусственное происхождение не оказывает воздействия на механическую деградацию под действием физических факторов и репеллентность к жидкостям (включая воду и кровь). Химическая инертность обеспечивает стабильную эксплуатацию при высоких и низких температурных значениях. Материал производится как в виде цельной пластины, так и в виде заготовленного ребра. Выполненное нами исследование является первым представлением серии пациентов с проанализированными непосредственными и отдаленными результатами пластики дефектов грудной стенки материалом Codubix.
Заключение
Дефекты грудной стенки обычно возникают в результате удаления первичных опухолей грудной стенки, местнораспространенных опухолей органов грудной клетки или метастатического поражения. Большинство хирургов сходятся во мнении, что дефекты диаметром более 5 см или включающие >2 ребер должны быть реконструированы из-за высокого риска образования грыжи легкого, нарушения экскурсии грудной клетки, особенно при локализации дефекта на переднебоковой поверхности грудной клетки. Реконструкция материалом Codubix позволяет добиться удовлетворительных функциональных и косметических результатов, характеризуется низкой частотой осложнений, хорошими адаптационными свойствами.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.