Введение

Солитарная фиброзная опухоль (СФО) — редкая мезенхимальная опухоль фибробластической природы. СФО плевры не является собственно опухолью плевры в отличие от диффузной мезотелиомы, так как источником ее возникновения служит субмезотелиальный слой. Впервые СФО описал E. Wagner в 1870 г. [1, 2].

По данным литературы, СФО диагностируют в 5% случаев опухолевого поражения с вовлечением плевры. Заболевание одинаково часто встречается у мужчин и женщин, в 67% случаев опухоль исходит из висцеральной, а в 33% — из париетальной плевры, нередко на ножке. Опухоль встречается в различном возрасте, но пик заболеваемости приходится на лиц старше 50 лет. Общепринятой классификации СФО не существует. Наиболее часто встречается доброкачественный вариант опухоли, реже — злокачественный [3].

Рис. 1. КТ органов грудной клетки.

а — СФО, имитирующая метастаз в верхней доле левого легкого; б — СФО, имитирующая опухоль переднего средостения; в — СФО, имитирующая осумкованный плеврит; г — СФО, имитирующая опухоль заднего средостения.

Клиническая симптоматика, присутствующая приблизительно у половины больных, неспецифична [3]. У больных СФО плевры описаны 2 синдрома (Деге—Поттера и Мари—Бамбергера), которые носят паранеопластический характер, встречаются крайне редко и напрямую зависят от размера образования [3].

Инструментальная картина в большинстве случаев неспецифична, морфологическая верификация на дооперационном этапе затруднена. [1, 3, 4]. Основным методом лечения является хирургический.

Материал и методы

В торакальном отделении МНИОИ им. П.А. Герцена и МГОБ № 62 ДЗМ с 2001 по 2018 г. оперированы 66 больных СФО плевры (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных в зависимости от гистологического типа и формы роста опухоли

Характер роста опухоли/локализация	Доброкачественный вариант	Злокачественный вариант	Всего
Внутрилегочная (инвертированный тип роста)	5	4	9 (13,7%)
Висцеральная плевра	31	4	35 (53,0%)
Костальная и диафрагмальная плевра	14	8	22 (33,3%)
Итого	50 (75,7%)	16 (24,3%)	66 (100,0%)

Возраст больных варьировал от 26 до 80 лет, среди них было 26 (39,4%) мужчин, 40 (60,6%) женщин. У 29 (44%) пациентов отмечено бессимптомное течение, у 37 (56%) — различная симптоматика (кашель, лихорадка, боль в грудной клетке). У 9 (13,6%) пациентов выявлена гипертрофическая остеоартропатия, у 3 (4,5%) — гипогликемия (синдром Деге — Поттера). У большинства больных результаты КТ в зависимости от локализации имитировали картину других опухолевых заболеваний (рис. 1). В случае наличия ножки опухоли, исходящей из висцеральной плевры, по данным УЗИ, отмечена подвижность образования при дыхании.

У 25 (38%) больных морфологическая верификация получена до операции. Размеры удаленной опухоли варьировали от 15×10 см до 300 мм в диаметре. У 6 (6%) больных наблюдали так называемый инвертированный вариант СФО, растущей в паренхиму легкого. При ретроспективном анализе компьютерных томограмм отмечена закономерность: в случае если опухоль исходила из висцеральной плевры на ножке, то между образованием и тканью легкого при КТ определялась нечеткость границ, что, по-нашему мнению, является отображением места фиксации (ножки) опухоли к висцеральной плевре. Этот симптом мы наблюдали у всех больных с данной локализацией опухоли (рис. 2).

Рис. 2. КТ органов грудной клетки: образование с четкими, ровными контурами.

Стрелкой указано на нечеткость границ между опухолью и паренхимой легкого (место фиксации образования).

По поводу первичной СФО плевры оперированы 64 больных; при рецидиве опухоли после операций, выполненных в других лечебных учреждениях, — 2 пациента. При первичной СФО плевры торакотомный доступ применен у 34, торакоскопический — у 30 больных. Все больные рецидивом опухоли оперированы торакотомным доступом. При опухоли диаметром до 6 см методом выбора считали торакоскопическое удаление, однако у 4 больных удалось эвакуировать препарат через мини-доступ при размерах опухоли более 6 см. Если опухоль исходила из висцеральной плевры на ножке, то выполняли атипичную резекцию легкого для последующего морфологического исследования прилежащей к основанию опухоли легочной ткани. В случае если опухоль исходила из париетальной плевры, прибегали к экстраплевральному ее удалению. При широком основании опухоли выполнена полнослойная резекция грудной стенки (3 больных). Лобэктомия выполнена у 4 больных, пнемонэктомия — у 4, сегментэктомия — у 1. При гигантских размерах образования в сочетании с врастанием в диафрагму производили вторую торакотомию в седьмом межреберье (рис. 3). Помимо стандартного морфологического всем больным выполняли иммуногистохимическое исследование со следующими маркерами: Stat 6, CD34, виментин, CD99, bcl 2, цитокератин, S100, SMA, ЭМА, мезотелин, десмин.

Рис. 3. СФО плевры справа.

а—б — КТ органов грудной клетки; в — положение больного на операционном столе (виден рубец после пробной торакотомии); г — вид больного после завершения операции (два торакотомных доступа в V и VII межреберьях); д — операционный вид: гигантская СФО плевры; е — удаленный макропрепарат.

Результаты

Доброкачественный вариант СФО диагностирован у 50 (75,7%), злокачественный — у 16 (24,3%) больных. Доброкачественный вариант СФО при микроскопическом исследовании представлен пучками веретенообразных клеток с очагами фиброза в виде грубых пучков коллагена, интенсивность которого варьировала, определялись зоны периваскулярного и межклеточного гиалиноза. Выявлялись участки клеточного строения с плотным расположением опухолевых клеток, однако фигуры митоза отсутствовали, а в одном наблюдении были единичными в редких полях зрения. Определялись структуры, напоминающие гемангиоперицитому (рис. 4, на цв. вклейке). При злокачественном варианте СФО наряду с участками типичного строения выявлены очаги выраженной клеточности с укрупнением и слабым полиморфизмом ядер, наличием фигур митоза — до 15 в 10 полях зрения, зонами некроза. В прилежащей к опухолевому узлу ткани легкого субплеврально наблюдали единичные мелкие «отсевы» опухоли аналогичного строения.

Рис. 4. СФО плевры (доброкачественный вариант).

а — пучки веретенообразных клеток, большое число сосудистых щелей, отсутствие митозов, гематоксилин-эозин (ув. 200); б — иммуногистохимическое исследование: положительная реакция с CD34 в клетках опухоли и эндотелиальных клетках, ув. 100.

Выявляли экспрессию Stat 6, виментина, CD34, CD99 и протоонкогена bcl-2 и отсутствие экспрессии ЭМА, S100 и мезотелина (рис. 5, на цв. вклейке).

Рис. 5. СФО плевры (злокачественный вариант).

а — пучки веретенообразных клеток с наличием фигур митоза (окраска гематоксилином и эозином, ув. 400); б — иммуногистохимическое исследование, экспрессия Stat6; в — иммуногистохимическое исследование, положительная реакция с CD99, ув. 200; г — иммуногистохимическое исследование, положительная реакция с bcl-2, ув. 200.

Летальность составила 1,6%. Явления гипогликемии, наблюдавшиеся у 3 больных, самостоятельно купированы к 3-м суткам послеоперационного периода.

Сроки наблюдения составили от 1 года до 17 лет, медиана наблюдения — 61 мес. Общая выживаемость 95,4%, безрецидивная — 89,4% (рис. 6). При доброкачественном варианте СФО плевры у 2 (4%) больных рецидив диагностирован через 47 мес и 17 лет; причем в обоих наблюдениях образование исходило из париетальной плевры на широком основании. При злокачественном варианте СФО плевры рецидив заболевания диагностирован у 5 (31,2%) больных. Сроки возникновения рецидива и отдаленные результаты представлены табл. 2.

Рис. 6. Общая выживаемость больных с СФО плевры после хирургического лечения.

Таблица 2. Частота возникновения рецидива после операции и продолжительность жизни у больных солитарной фиброзной опухолью плевры

Больной, номер по порядку	Гистологический вариант солитарной фиброзной опухоли	Срок возникновения рецидивов после операции	Продолжительность жизни
1	Доброкачественный	Первичное хирургическое лечение в августе 2013 г. Рецидив в июле 2017 г.	64 мес
2	Доброкачественный	Первичное хирургическое лечение в апреле 2000 г. Рецидив в декабре 2017 г.	18 лет
3	Злокачественный	Первичное хирургическое лечение в октябре 2010 г. Рецидивы в ноябре 2011, августе 2013 и январе 2016 г.	8 лет
4	Злокачественный	Выявлено в 1986 г. С 2008 г. рост опухоли. Первичное хирургическое лечение в марте 2010 г. Рецидивы в апреле2015 и сентябре 2018 г.	32 года
5	Злокачественный	Выявлено в мае 2005 г. Первичное хирургическое лечение в июне 2008 г. Рецидив в июле 2013 г. Операция в январе 2014 г.	103 мес. Умер в раннем послеоперационном периоде от тромбоэмболии легочной артерии
6	Злокачественный	Первичное хирургическое лечение в ноябре 2009 г. Рецидивы в ноябре 2010, апреле 2011, октябре 2011, феврале 2012, июне 2012 г.	39 мес. Умер в феврале 2013 г.
7	Злокачественный	Первичное хирургическое лечение в марте 2012 г. (+ метастазы в противоположном легком). Рецидив в октябре 2012 г.	22 мес. Умер 12.13

При ретроспективном анализе риска развития рецидива по шкале Demicco подтверждена высокая практическая значимость следующих факторов риска: размер образования более 10 см, некроз и/или геморрагический компонент в опухолевом узле, высокий клеточный состав, большое количество митозов (более 4 в 10 полях зрения).

Обсуждение

СФО — редкая мезенхимальная опухоль фибропластической природы, встречающаяся в различных областях организма, чаще всего в области средостения, легких и плевры (50—70% случаев). Относится к редко метастазирующему варианту новообразований мягких тканей. При локализации в грудной полости источником является субмезотелиальная фиброзная ткань, что является кардинальным отличием от мезотелиомы.

Сама опухоль впервые описана E. Wagner в 1870 г. В 1980-е гг. предложен термин «солитарная фиброзная опухоль плевры». С 1931 по 2002 г. описано всего 800 наблюдений, а к 2015 г. — 1760 наблюдений, что обусловлено совершенствованием иммуногистохимической диагностики [3].

СФО плевры составляет 5% всех опухолей, вовлекающих плевру. В 67% случаев опухоль исходит из висцеральной, а в 33% — из париетальной плевры. Распространенность заболевания составляет 2,8 случая на 100 000 населения. Пик заболеваемости приходится на возраст старше 50 лет, соотношение мужчин и женщин одинаковое.

Этиология заболевания неизвестна. Не выявлена связь возникновения заболевания с курением, контактом с асбестом, каменноугольной пылью и другими канцерогенными факторами [5]. Ряд авторов отмечают наличие у 12,5% больных СФО мутации гомозиготной делеции 9р21 хромосомы, которая обусловливает злокачественный характер течения заболевания [6].

Общепринятой классификации нет. Распространенным является деление опухоли в зависимости от характера течения и морфологической картины на 2 типа: доброкачественные (80—85%) и злокачественные (15—20%). При длительном течении возможна «малигнизация» доброкачественной формы заболевания.

Клиническая картина неспецифична и напрямую зависит от размера образования. В половине наблюдений симптоматика отсутствует. Жалобы могут носить «локальный» (боль в грудной клетке, кашель, одышка) либо общий (слабость, лихорадка) характер. Однако в ряде случаев наблюдают патогномоничные синдромы: у 5% больных явления стойкой гипогликемии (синдром Деге—Поттера, за счет продукции инсулиноподобного фактора роста II типа, при низком уровне инсулина и инсулиноподобного фактора роста I типа); у 10—20% больных гипертрофическая остеоартропатия (синдром Мари—Бамбергера). Эти феномены — проявление паранеопластического синдрома, после удаления опухоли регрессируют, при рецидиве заболевания могут возникать снова, являясь маркером рецидива. В наших наблюдениях гипертрофическая остеоартропатия выявлена у 9 (13,6%) больных, гипогликемия (синдром Деге—Поттера) — у 3 (4,5%).

При рентгеноскопии и компьютерной томографии органов грудной клетки выявляют гомогенную округлую тень с четкими, ровными контурами периферической локализации. Реже опухоль может имитировать осумкованный плеврит, метастаз в грудную стенку. Характерен симптом неполной границы (неполного контура). При наличии ножки в зависимости от положения тела отмечают изменение формы и локализации. При больших размерах, в отличие от других злокачественных процессов торакальной локализации, обычно отсутствуют местно деструирующий рост и лимфаденопатия. Небольшая опухоль, исходящая из париетальной плевры, формирует на компьютерных томограммах тупой угол между опухолью и грудной стенкой. Нечеткость границ между опухолью и паренхимой легкого указывает на место фиксации образования. Гетерогенность, более характерная для опухолей больших размеров, может указывать на злокачественный характер. ПЭТ/КТ не имеет явных преимуществ по сравнению со стандартной КТ при диагностике СФО плевры [7, 8].

При анализе КТ нами отмечен симптом нечеткости контуров, что при ретроспективном анализе соответствовало «ножке» опухоли. В нашей серии наблюдений дифференциальный диагноз наиболее часто проведен с опухолью переднего и заднего средостения, периферической опухолью легкого, осумкованным плевритом.

Доброкачественная форма макроскопически представляет образование с четкими границами, плотной консистенции, белесоватого цвета, на разрезе волокнистого вида, микроскопически — пучки веретенообразных клеток с очагами фиброза, гиалиноза, единичные фигуры митоза либо их отсутствие. При злокачественной форме выявляют бугристое, многоузловое образование желтоватого цвета, с очагами некроза, кровоизлияний, при микроскопическом исследовании — выраженную клеточность, полиморфизм ядер, зоны некроза. Критерием злокачественности служит наличие более 4 митозов на 10 полей зрения большого увеличения. При иммуногистохимическом исследовании в большинстве случае положительны CD34, виментин; в 50% — CD99, bcl 2. Цитокератин, S100, SMA, CEA, мезотелин, десмин — отрицательны в большинстве случаев. Золотым стандартом служит определение экспрессии Stat 6 [8, 12].

Основным методом лечения является хирургический. Наиболее распространенная операция — удаление опухоли с атипичной резекцией легкого у основания ножки. При инвертированном варианте роста может потребоваться выполнение лобэктомии, что подтверждает наши данные: анатомические резекции легкого выполнены всем больным с инвертированным типом роста. При опухоли диаметром до 5—6 см показано торакоскопическое вмешательство. При больших размерах образования, вследствие трудностей при его извлечении, целесообразен торакотомный доступ. В случае наличия множественных узлов опухоли на висцеральной и париетальной плевре показана плевропневмонэктомия (выполнена у 3 больных). Лучевая терапия может рассматриваться в качестве адъювантного лечения после операции при наличии показаний (злокачественный вариант, гигантские размеры, быстро растущая опухоль, узкие края резекции). По данным ряда авторов [8, 11], дополнение хирургического лечения лучевым компонентом дало лучшие отдаленные результаты по сравнению только с изолированной операцией. При рецидиве показано повторное хирургическое лечение. При нерезектабельном рецидиве СФО возможно рассмотрение химиотерапевтического варианта лечения (схемы на основе ифосфамида, доксорубицина). Эффективность применения таргетной терапии (сорафениб, сунитиниб, бевацизумаб) находится в стадии изучения [8].

Прогноз заболевания при доброкачественном варианте хороший. Однако, если опухоль исходит из париетальной плевры на широком основании, частота местного рецидива достигает 8%, 5-летняя выживаемость — 79—100%. Злокачественный вариант СФО характеризуется плохим прогнозом, прогрессирование отмечают у 14—63% больных.

Предикторами высокого риска рецидива являются размер образования более 10 см, некроз, геморрагический компонент в опухолевом узле, высокий клеточный состав, полиморфизм ядер, большое количество митозов (более 4 в 10 полях зрения) [8, 12]. Агрессивное течение и неоднозначная гистологическая картина нередко обусловлены мутациями в генах p53, p16, TERT. В литературе описаны различные шкалы прогноза рецидива и общей выживаемости, среди которых у модифицированной шкалы Demicco наиболее высокий прогностический потенциал, она также проста, легко применима и помимо перечисленных предикторов включает возраст пациентов [7]. Высокий риск местного рецидива при опухоли, исходящей из париетальной плевры на широком основании, является показанием к блоковой резекции грудной стенки, включая костный каркас [8, 13, 14]. В случае метастазирования чаще всего поражаются легкие, гораздо реже — печень, крайне редко вовлекаются кости. Характерны поздние рецидивы заболевания (более 10—15 лет после хирургического лечения), что диктует длительное динамическое наблюдение.

Заключение

СФО плевры — редкая мезенхимальная опухоль фибробластической природы, развивающаяся из субмезотелиального слоя. Дифференциальная и дооперационная морфологическая диагностика СФО сложна и требует специального иммуногистохимического исследования с определением экспрессии Stat 6. Основным методом лечения является хирургический, в том числе и при рецидиве заболевания. Предикторами высокого риска рецидива являются: при доброкачественном варианте — рост опухоли на широком основании из париетальной плевры, при злокачественном варианте — размер образования более 10 см, некроз и/или геморрагический компонент в опухолевом узле, высокий клеточный состав, большое количество митозов (более 4 в 10 полях зрения).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.