Введение

Герниопластика в настоящее время занимает первое место по количеству операций в абдоминальный хирургии. Ежегодно в России выполняют от 150 тыс. до 200 тыс. таких операций [1]. Согласно международной классификации, вентральные грыжи в зависимости от ширины дефекта в апоневрозе делят на малые (<5 см), средние (от 5 до 10 см), большие (от 10 до 15 см) и гигантские (>15 см) [2]. При малых грыжах в большинстве случаев отсутствуют дегенеративные изменения в области грыжевых ворот, поэтому предпочтительнее производить пластику дефекта местными тканями без использования дополнительных материалов [3]. При гигантских грыжах всегда выражены структурные дегенеративные изменения брюшной стенки. Предпочтительно для закрытия дефекта в этих случаях применять стандартные или тяжелые синтетические материалы, которые создают крепкий протезный апоневроз, способный противодействовать внутрибрюшному давлению [4, 5]. Предметом дискуссии является выбор способа закрытия дефекта брюшной стенки при вентральных грыжах средних и больших размеров.

В современном мире прослеживается тенденция к облегчению эндопротезов для герниопластики, которая обусловлена более выраженными их биосовместимыми свойствами. С одной стороны, легкие материалы обладают большой эластичностью, в меньшей степени ограничивают подвижность брюшной стенки, уменьшают частоту ряда осложнений, таких как хроническая боль, чувство инородного тела, парастезии, что с клинической точки зрения считается бесспорным преимуществом перед тяжелыми и стандартными материалами [6].

С другой стороны, из-за низких прочностных свойств легкие материалы применяют только в случае вентральных грыж небольших размеров. Попытки использовать их в других клинических ситуациях увеличивают риск развития рецидива. Так, зарегистрированы случаи с центральным разрывом легких сеток, имплантированных пациентам с большой вентральной грыжей [7, 8], а также появление рецидива по краю эндопротеза [9].

Таким образом, оправданы попытки создания материалов, обладающих высокими биосовместимыми и в то же время прочностными свойствами, достаточными для противодействия высокому внутрибрюшному давлению. По нашему мнению, для решения этой проблемы могут использоваться легкие усиленные эндопротезы, прочность которых в заданном направлении повышается путем введения в структуру легкого эндопротеза более прочных усиливающих нитей в виде отдельных усиливающих зон. Ранее в экспериментальных исследованиях на животных мы доказали, что это не ухудшает реакцию тканей брюшной стенки на имплантированный материал [10] и повышает его прочность при сохранении эластичности [11], что способствует улучшению функционального результата герниопластики.

Цель исследования — оценка эффективности легкого усиленного полипропиленового эндопротеза при лечении пациентов с вентральной грыжей средних или больших размеров.

Материал и методы

Проведен комплексный анализ клинического и ультразвукового исследования, а также ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения 60 пациентов по поводу средней или большой вентральной грыжи за период с 2015 по 2018 г., находившихся на лечении в хирургическом отделении ГКБ СМП Курска. В исследование включали пациентов, страдающих неосложненной пупочной грыжей, белой линии живота или послеоперационной грыжей срединной локализации больших и средних размеров. Из исследования исключали пациентов, страдающих тяжелыми соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации, с грыжей малых или гигантских размеров, а также с осложнениями грыж. Всем пациентам выполнено грыжесечение и надапоневротическое эндопротезирование дефекта в апоневрозе. Для сравнительного исследования использованы 2 сетчатых эндопротеза: стандартный эндопротез, состоящий из монофиламентных полипропиленовых мононитей диаметром 120 мк и легкий усиленный эндопротез — новый сетчатый эндопротез из монофиламентных полипропиленовых мононитей, состоящий из горизонтально расположенных широких основных с диаметром нитей 90 мк и узких усиленных зон с диаметром нитей 120 и 90 мк, чередующихся друг с другом. Основная зона аналогична легкому материалу, усиленная зона отличалась введением в структуру мононитей большей толщины (патент на полезную модель № 178129 от 23.03.18 РФ).

Пациентов распределили на две группы (контрольную и основную) по 30 больных. В 1-й группе (контрольной) имплантировали стандартный эндопротез, во 2-й группе (основной) — легкий усиленный эндопротез. При проведении герниопластики в основной группе легкий усиленный эндопротез фиксировали таким образом, чтобы полосы усиленной зоны были расположены перпендикулярно волокнам прямых мышц живота для возможности сохранения их сократительной способности после операции.

В 1-й группе было 10 (33,3%) мужчин и 20 (66,7%) женщин, средний возраст составил 52,43±1,85 года, во 2-й группе — соответственно, 11 (36,66%), 19 (63,33%) и 55,33±1,92 года. В 1-й группе послеоперационной грыжей страдали 17 (56,66%), белой линии живота 3 (10%), пупочной 10 (33,3%) больных, во 2-й группе — 14 (46,66%), 3 (10%) и 13 (43,33%). В 1-й группе грыжа средних размеров обнаружена у 19 (63,33%) больных, больших — у 11 (36,66%), во 2-й группе — у 18 (60%) и 12 (40%). Больные в группах были сопоставимы по полу, возрасту, виду и величине грыж (p≤0,05).

При поступлении больным выполняли лабораторно-инструментальное обследование по диагностической программе вентральной грыжи. В ходе УЗИ оценивали подкожно-жировую клетчатку и мышечно-апоневротические структуры передней и боковой стенки живота. Спустя 10—12 мес после операции проводили повторное сонографическое исследование аналогично первому.

В послеоперационном периоде в течение 10 сут определяли динамику температурной и лейкоцитарной реакций, количество выделяемого экссудата по дренажам для оценки выраженности воспалительной реакции на имплантат. Кроме того, проводили цитологическое исследование отделяемого из раны на 3-и, 5-е и 7-е сут. Для этого из полученного раневого отделяемого готовили мазки для цитологического исследования с окрашиванием по Романовскому—Гимзе и изучали их с использованием световой микроскопии. Обращали внимание на качественный и количественный состав основных клеточных элементов, подсчитывали их процентное соотношение (подсчет 100 клеток в нескольких непересекающихся полях зрения) для динамического наблюдения за характером раневого процесса в области имплантации эндопротеза. У части пациентов при необходимости удаления дренажей ранее 7-х сут производили забор раневого отделяемого для исследования на 6-е сут.

Для оценки отдаленных результатов через 1 год после операции изучали качество жизни пациентов с помощью опросника SF-36, который заполняли больные на основании собственных ощущений. В итоге результаты лечения больных оценивали по разработанной ранее 4-балльной шкале (отличный, хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный) [12].

Статистическое исследование

На первом этапе осуществляли проверку на нормальность распределения признаков с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. В случае принятия нормальности использовали методы описательной статистики с вычислением средней (М) и ошибки средней (m). Достоверность различий между двумя независимыми группами определяли с помощью критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при p≤0,05.

Результаты

У пациентов 1-й группы гипертермию наблюдали с 1-е по 6-е сут после операции, а у больных 2-й группы с 1-х по 5-е сут. У больных обеих групп также отмечено повышение количества лейкоцитов в периферической крови с 1-х по 5-е сут, при этом максимальные значения лейкоцитоза выявлены на 3-и сут — 11,9±0,42∙10⁹/л и 11,75±0,25∙10⁹/л соответственно. Уровень лейкоцитов в обеих группах приходил в норму на 7-е сут после операции.

В контрольной группе объем раневого экссудата по дренажам варьировал от 25,5±0,8 мл в 1-е сут до 2,8±0,2 мл на 10-е сут, в основной группе — соответственно, от 25,4±0,8 до 2,7±0,3 мл. Максимальное количество раневого отделяемого наблюдали на 3-е сут послеоперационного периода: в 1-й группе количество выделенной жидкости составило 46,93±1,45 мл, во 2-й группе — 45,3±1,97 мл. Удаление дренажа из области эндопротезирования в контрольной группе осуществляли на 7,77±0,27-е сут, в основной — на 7,1±0,21-е сут. В единичных случаях экссудативная воспалительная реакция продолжалась в обеих группах до 10—11-х сут послеоперационного периода. Статистически достоверных различий между группами по температурной и лейкоцитарной реакциям, количеству раневого отделяемого по дренажам не выявлено.

Местные осложнения представлены послеоперационной серомой (3 (10%) больных 1-й группы и 1 (3,33%) больной 2-й группы), которые ликвидированы с помощью 3—5 пункций под контролем УЗИ. Среди общих осложнений в 1-й группе у 1 (3,3%) пациента зарегистрировано развитие гипостатической пневмонии, которую купировали консервативными мероприятиями. Других местных и общих осложнений и летальных исходов не было.

Динамика цитологического исследования раневого отделяемого представлена в табл. 1.

Таблица 1. Результаты цитологического исследования раневого отделяемого, % (M±m)

Table 1. Cytological examination of wound discharge

Показатель	Срок, сут	1-я группа (n=30)	2-я группа (n=30)
Гранулоциты	3-е	55,57±0,75	55,1±0,43
	5-е	42,57±0,61	40,87±0,66
	6—7-е	37,87±0,89	35,1±0,91*
Лимфоциты	3-е	26,93±0,68	25,9±0,44
	5-е	30,17±0,65	29,1±0,72
	6—7-е	27,47±0,66	26,93±0,94
Макрофаги	3-е	14,0±0,51	15,0±0,44
	5-е	18,23±0,88	20,13±0,65
	6—7-е	20,63±0,55	22,6±0,6*
Фибробласты	3-е	3,5±0,2	4,0±0,2
	5-е	9,03±0,33	9,9±0,31
	6—7-е	14,03±0,38	15,37±0,47*

Примечание. * — p≤0,05 по сравнению с показателями 1-й группы.

В 1-й и 2-й группах на 3-и и 5-е сут в мазках раневого отделяемого из места имплантации отмечено наличие большого количества эритроцитов. При изучении динамики тканевой реакции установлено увеличение содержания клеток гистиоцитарного ряда с 3-х по 7-е сут и уменьшение уровня клеток воспаления. Цитологические показатели, характеризующие воспалительную фазу реакции тканей (динамика гранулоцитов, лимфоцитов), свидетельствуют о том, что как в 1-й, так и во 2-й группе пик воспаления приходится на 3-и сут имплантации эндопротезов. С 5-х сут, судя по динамике уровня макрофагов и фибробластов, начинается репаративная фаза, пик которой приходится на 7-е сут имплантации. Следует подчеркнуть, что у пациентов 2-й группы на 7-е сут послеоперационного периода воспалительная реакция по количественному соотношению гранулоцитов была менее выражена, а фибробластическая по содержанию макрофагов и фибробластов в раневом отделяемом — более выражена, чем у пациентов 1-й группы (p≤0,05).

Ультразвуковая характеристика состояния брюшной стенки до и после оперативных вмешательств в отдаленном послеоперационном периоде представлены в табл. 2.

Таблица 2. Ультразвуковая характеристика состояния брюшной стенки до и после оперативных вмешательств

Table 2. Pre- and postoperative ultrasonic characteristics of abdominal wall

Ультразвуковые параметры брюшной стенки	Больные до операции (n=60)	1-я группа (n=30)	2-я группа (n=30)
Ширина белой линии живота, см	1,25±0,04	0,56±0,021	0,51±0,021
Толщина прямых мышц живота, см	1,23±0,03	1,47±0,031	1,6±0,031, 2
Ширина прямых мышц (см)	11,44±0,13	7,7 ±0,091	7,6 ±0,091
Степень утолщения прямых мышц при напряжении от исходной величины, %	13,9±0,31	16,7±0,551	19,57±0,661, 2
Степень сужения прямых мышц при напряжении от исходной величины в покое, %	10,18±0,22	11,0±0,31	11,5±0,161
Ширина спигелевой линии, см	0,62±0,1	0,42±0,021	0,39±0,011
Толщина мышечно-апоневротического слоя боковой стенки, см	1,25±0,02	1,44±0,031	1,51±0,031
Сократимость мышц боковой стенки живота от исходной величины, %	13,73±0,37	16,5±0,51	17,83±0,51

Примечание. ¹ — p≤0,05 по сравнению с показателями до операции,² — p≤0,05 по сравнению с показателями 1-й группы.

После операции, как в 1-й, так и во 2-й группе у больных улучшились все ультразвуковые параметры брюшной стенки. У пациентов не отмечено диастаза прямых мышц, сократительная способность мышц брюшного пресса сохранена ввиду восстановления их точки фиксации по средней линии живота вследствие ликвидации грыжевого дефекта. В отдаленном послеоперационном периоде у пациентов 2-й группы толщина прямых мышц живота и степень их утолщения при напряжении от исходной величины достоверно выше, чем в 1-й группе. Это может быть связано с меньшим ограничением подвижности прямых мышц при использовании легкого усиленного эндопротеза вследствие его большей эластичности в продольном по отношении к оси тела направлении.

Оценка качества жизни больных через 1 год после операции представлена в табл. 3.

Таблица 3. Показатели качества жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде, баллы

Table 3. Quality of life in long-term postoperative period

Показатель	1-я группа (n=30)	2-я группа (n=30)
Физический фактор (PF)	64,17±4,04	74,83±3,41*
Ролевой фактор (RP)	56,67±7,08	64,17±4,59
Фактор боли (BP)	61,13±2,25	69,7±3,43*
Общее ощущение здоровья (GH)	53,03±2,91	61,63±3,47
Жизненная активность (VT)	66,5±2,4	66,83±2,38
Социальный фактор (SF)	76,67±3,27	83,75±3,8
Психическое здоровье (RE)	76,67±4,27	81,14±4,13
Эмоциональная роль (MH)	69,47±2,2	71,2±3,29
Физический компонент здоровья (PH)	40,4±1,42	44,88±1,34*
Психический компонент здоровья (MH)	51,41±1,3	51,58±1,65

Примечание. * — p≤0,05 по сравнению с показателями 1-й группы.

Как видно из табл. 3, в контрольной группе такие показатели, как физический фактор (PF) и фактор боли (BP), были достоверно на 10,7 и 8,6% ниже, чем в основной, поскольку ограничение подвижности брюшной стенки и боль при движениях туловища вследствие использования недостаточно эластичного стандартного эндопротеза влияли на способность пациентов заниматься повседневной деятельностью и ограничивали выполнение ими физических нагрузок. Как следствие, такой интегральный показатель качества жизни, как физический компонент здоровья (PH), достоверно выше во 2-й группе на 4,5%. По интегральному показателю психического компонента здоровья (MH), а также по составляющим его показателям достоверных различий между группами не выявлено.

Результаты лечения больных представлены в табл. 4.

Таблица 4. Результаты лечения больных

Table 4. Treatment outcomes

Результат	1-я группа (n=30)		2-я группа (n=30)
	абс.	%	абс.	%
Отличный	14	46,7	18	60,0
Хороший	7	23,3	9	30,0
Удовлетворительный	9	30,0	3	10,0

Из табл. 4 видно, что применение легкого усиленного эндопротеза у пациентов с вентральными грыжами средних и больших размеров позволило увеличить отличные результаты лечения на 13,3%, хорошие — на 6,7% и снизить удовлетворительные на 20%. Рецидива грыжи (неудовлетворительные результаты лечения) в обеих группах не наблюдали.

Обсуждение

Использование легкого усиленного эндопротеза по сравнению с применением стандартного аналога при лечении пациентов с вентральными грыжами средних и больших размеров в раннем послеоперационном периоде позволило, с одной стороны, уменьшить выраженность воспалительной реакции на имплантацию эндопротеза, с другой — увеличить интенсивность репаративных процессов. Имплантация прочного и более эластичного в заданных направлениях легкого усиленного эндопротеза позволила улучшить анатомо-функциональное состояние брюшной стенки пациентов, что подтверждено данными УЗИ в отдаленном послеоперационном периоде. В свою очередь, восстановление функции брюшного пресса позитивно сказалось на показателях качества жизни, в частности, на физическом компоненте состояния здоровья, а также на отдаленных результатах лечения больных, при этом увеличилось количество отличных и хороших и уменьшилось количество удовлетворительных результатов. При наблюдении в течение 1 года рецидивов грыж при использовании как стандартного, так и легкого усиленного полипропиленового эндопротеза не зарегистрировано. Исходя из этого, следует считать легкий усиленный эндопротез наиболее эффективным вариантом выбора в лечении пациентов с вентральными грыжами средних и больших размеров.

Таким образом, имплантация легкого усиленного эндопротеза при лечении вентральных грыж средних и больших размеров позволяет повысить физический компонент здоровья пациентов на 4,5%, отличные результаты на 13,3%, хорошие — на 6,7%, снизить удовлетворительные результаты лечения на 20% и избежать рецидива заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.