Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Борис Семенович Суковатых

ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России

Блинков Ю.Ю.

ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России

Нетяга А.А.

ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России

Затолокина М.А.

ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России

Полевой Ю.Ю.

ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России

Жуковский В.А.

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет промышленных технологий и дизайна», Минобрнауки России

Эффективность легких усиленных эндопротезов при лечении пациентов с вентральными грыжами средних и больших размеров

Авторы:

Суковатых Б.С., Блинков Ю.Ю., Нетяга А.А., Затолокина М.А., Полевой Ю.Ю., Жуковский В.А.

Подробнее об авторах

Прочитано: 1770 раз


Как цитировать:

Суковатых Б.С., Блинков Ю.Ю., Нетяга А.А., Затолокина М.А., Полевой Ю.Ю., Жуковский В.А. Эффективность легких усиленных эндопротезов при лечении пациентов с вентральными грыжами средних и больших размеров. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;(7):39‑44.
Sukovatykh BS, Blinkov YuYu, Netyaga AA, Zatolokina MA, Polevoy YuYu, Zhukovskiy VA. Effectiveness of light strengthened endoprosthesis in the treatment of middle and large ventral hernia. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2020;(7):39‑44. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/hirurgia202007139

Рекомендуем статьи по данной теме:
Дис­фун­кци­ональ­ная та­зо­вая боль у жен­щин. Рос­сий­ский жур­нал бо­ли. 2025;(2):32-37

Введение

Герниопластика в настоящее время занимает первое место по количеству операций в абдоминальный хирургии. Ежегодно в России выполняют от 150 тыс. до 200 тыс. таких операций [1]. Согласно международной классификации, вентральные грыжи в зависимости от ширины дефекта в апоневрозе делят на малые (<5 см), средние (от 5 до 10 см), большие (от 10 до 15 см) и гигантские (>15 см) [2]. При малых грыжах в большинстве случаев отсутствуют дегенеративные изменения в области грыжевых ворот, поэтому предпочтительнее производить пластику дефекта местными тканями без использования дополнительных материалов [3]. При гигантских грыжах всегда выражены структурные дегенеративные изменения брюшной стенки. Предпочтительно для закрытия дефекта в этих случаях применять стандартные или тяжелые синтетические материалы, которые создают крепкий протезный апоневроз, способный противодействовать внутрибрюшному давлению [4, 5]. Предметом дискуссии является выбор способа закрытия дефекта брюшной стенки при вентральных грыжах средних и больших размеров.

В современном мире прослеживается тенденция к облегчению эндопротезов для герниопластики, которая обусловлена более выраженными их биосовместимыми свойствами. С одной стороны, легкие материалы обладают большой эластичностью, в меньшей степени ограничивают подвижность брюшной стенки, уменьшают частоту ряда осложнений, таких как хроническая боль, чувство инородного тела, парастезии, что с клинической точки зрения считается бесспорным преимуществом перед тяжелыми и стандартными материалами [6].

С другой стороны, из-за низких прочностных свойств легкие материалы применяют только в случае вентральных грыж небольших размеров. Попытки использовать их в других клинических ситуациях увеличивают риск развития рецидива. Так, зарегистрированы случаи с центральным разрывом легких сеток, имплантированных пациентам с большой вентральной грыжей [7, 8], а также появление рецидива по краю эндопротеза [9].

Таким образом, оправданы попытки создания материалов, обладающих высокими биосовместимыми и в то же время прочностными свойствами, достаточными для противодействия высокому внутрибрюшному давлению. По нашему мнению, для решения этой проблемы могут использоваться легкие усиленные эндопротезы, прочность которых в заданном направлении повышается путем введения в структуру легкого эндопротеза более прочных усиливающих нитей в виде отдельных усиливающих зон. Ранее в экспериментальных исследованиях на животных мы доказали, что это не ухудшает реакцию тканей брюшной стенки на имплантированный материал [10] и повышает его прочность при сохранении эластичности [11], что способствует улучшению функционального результата герниопластики.

Цель исследования — оценка эффективности легкого усиленного полипропиленового эндопротеза при лечении пациентов с вентральной грыжей средних или больших размеров.

Материал и методы

Проведен комплексный анализ клинического и ультразвукового исследования, а также ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения 60 пациентов по поводу средней или большой вентральной грыжи за период с 2015 по 2018 г., находившихся на лечении в хирургическом отделении ГКБ СМП Курска. В исследование включали пациентов, страдающих неосложненной пупочной грыжей, белой линии живота или послеоперационной грыжей срединной локализации больших и средних размеров. Из исследования исключали пациентов, страдающих тяжелыми соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации, с грыжей малых или гигантских размеров, а также с осложнениями грыж. Всем пациентам выполнено грыжесечение и надапоневротическое эндопротезирование дефекта в апоневрозе. Для сравнительного исследования использованы 2 сетчатых эндопротеза: стандартный эндопротез, состоящий из монофиламентных полипропиленовых мононитей диаметром 120 мк и легкий усиленный эндопротез — новый сетчатый эндопротез из монофиламентных полипропиленовых мононитей, состоящий из горизонтально расположенных широких основных с диаметром нитей 90 мк и узких усиленных зон с диаметром нитей 120 и 90 мк, чередующихся друг с другом. Основная зона аналогична легкому материалу, усиленная зона отличалась введением в структуру мононитей большей толщины (патент на полезную модель № 178129 от 23.03.18 РФ).

Пациентов распределили на две группы (контрольную и основную) по 30 больных. В 1-й группе (контрольной) имплантировали стандартный эндопротез, во 2-й группе (основной) — легкий усиленный эндопротез. При проведении герниопластики в основной группе легкий усиленный эндопротез фиксировали таким образом, чтобы полосы усиленной зоны были расположены перпендикулярно волокнам прямых мышц живота для возможности сохранения их сократительной способности после операции.

В 1-й группе было 10 (33,3%) мужчин и 20 (66,7%) женщин, средний возраст составил 52,43±1,85 года, во 2-й группе — соответственно, 11 (36,66%), 19 (63,33%) и 55,33±1,92 года. В 1-й группе послеоперационной грыжей страдали 17 (56,66%), белой линии живота 3 (10%), пупочной 10 (33,3%) больных, во 2-й группе — 14 (46,66%), 3 (10%) и 13 (43,33%). В 1-й группе грыжа средних размеров обнаружена у 19 (63,33%) больных, больших — у 11 (36,66%), во 2-й группе — у 18 (60%) и 12 (40%). Больные в группах были сопоставимы по полу, возрасту, виду и величине грыж (p≤0,05).

При поступлении больным выполняли лабораторно-инструментальное обследование по диагностической программе вентральной грыжи. В ходе УЗИ оценивали подкожно-жировую клетчатку и мышечно-апоневротические структуры передней и боковой стенки живота. Спустя 10—12 мес после операции проводили повторное сонографическое исследование аналогично первому.

В послеоперационном периоде в течение 10 сут определяли динамику температурной и лейкоцитарной реакций, количество выделяемого экссудата по дренажам для оценки выраженности воспалительной реакции на имплантат. Кроме того, проводили цитологическое исследование отделяемого из раны на 3-и, 5-е и 7-е сут. Для этого из полученного раневого отделяемого готовили мазки для цитологического исследования с окрашиванием по Романовскому—Гимзе и изучали их с использованием световой микроскопии. Обращали внимание на качественный и количественный состав основных клеточных элементов, подсчитывали их процентное соотношение (подсчет 100 клеток в нескольких непересекающихся полях зрения) для динамического наблюдения за характером раневого процесса в области имплантации эндопротеза. У части пациентов при необходимости удаления дренажей ранее 7-х сут производили забор раневого отделяемого для исследования на 6-е сут.

Для оценки отдаленных результатов через 1 год после операции изучали качество жизни пациентов с помощью опросника SF-36, который заполняли больные на основании собственных ощущений. В итоге результаты лечения больных оценивали по разработанной ранее 4-балльной шкале (отличный, хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный) [12].

Статистическое исследование

На первом этапе осуществляли проверку на нормальность распределения признаков с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. В случае принятия нормальности использовали методы описательной статистики с вычислением средней (М) и ошибки средней (m). Достоверность различий между двумя независимыми группами определяли с помощью критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при p≤0,05.

Результаты

У пациентов 1-й группы гипертермию наблюдали с 1-е по 6-е сут после операции, а у больных 2-й группы с 1-х по 5-е сут. У больных обеих групп также отмечено повышение количества лейкоцитов в периферической крови с 1-х по 5-е сут, при этом максимальные значения лейкоцитоза выявлены на 3-и сут — 11,9±0,42∙109/л и 11,75±0,25∙109/л соответственно. Уровень лейкоцитов в обеих группах приходил в норму на 7-е сут после операции.

В контрольной группе объем раневого экссудата по дренажам варьировал от 25,5±0,8 мл в 1-е сут до 2,8±0,2 мл на 10-е сут, в основной группе — соответственно, от 25,4±0,8 до 2,7±0,3 мл. Максимальное количество раневого отделяемого наблюдали на 3-е сут послеоперационного периода: в 1-й группе количество выделенной жидкости составило 46,93±1,45 мл, во 2-й группе — 45,3±1,97 мл. Удаление дренажа из области эндопротезирования в контрольной группе осуществляли на 7,77±0,27-е сут, в основной — на 7,1±0,21-е сут. В единичных случаях экссудативная воспалительная реакция продолжалась в обеих группах до 10—11-х сут послеоперационного периода. Статистически достоверных различий между группами по температурной и лейкоцитарной реакциям, количеству раневого отделяемого по дренажам не выявлено.

Местные осложнения представлены послеоперационной серомой (3 (10%) больных 1-й группы и 1 (3,33%) больной 2-й группы), которые ликвидированы с помощью 3—5 пункций под контролем УЗИ. Среди общих осложнений в 1-й группе у 1 (3,3%) пациента зарегистрировано развитие гипостатической пневмонии, которую купировали консервативными мероприятиями. Других местных и общих осложнений и летальных исходов не было.

Динамика цитологического исследования раневого отделяемого представлена в табл. 1.

Таблица 1. Результаты цитологического исследования раневого отделяемого, % (M±m)

Table 1. Cytological examination of wound discharge

Показатель

Срок, сут

1-я группа (n=30)

2-я группа (n=30)

Гранулоциты

3-е

55,57±0,75

55,1±0,43

5-е

42,57±0,61

40,87±0,66

6—7-е

37,87±0,89

35,1±0,91*

Лимфоциты

3-е

26,93±0,68

25,9±0,44

5-е

30,17±0,65

29,1±0,72

6—7-е

27,47±0,66

26,93±0,94

Макрофаги

3-е

14,0±0,51

15,0±0,44

5-е

18,23±0,88

20,13±0,65

6—7-е

20,63±0,55

22,6±0,6*

Фибробласты

3-е

3,5±0,2

4,0±0,2

5-е

9,03±0,33

9,9±0,31

6—7-е

14,03±0,38

15,37±0,47*

Примечание. * — p≤0,05 по сравнению с показателями 1-й группы.

В 1-й и 2-й группах на 3-и и 5-е сут в мазках раневого отделяемого из места имплантации отмечено наличие большого количества эритроцитов. При изучении динамики тканевой реакции установлено увеличение содержания клеток гистиоцитарного ряда с 3-х по 7-е сут и уменьшение уровня клеток воспаления. Цитологические показатели, характеризующие воспалительную фазу реакции тканей (динамика гранулоцитов, лимфоцитов), свидетельствуют о том, что как в 1-й, так и во 2-й группе пик воспаления приходится на 3-и сут имплантации эндопротезов. С 5-х сут, судя по динамике уровня макрофагов и фибробластов, начинается репаративная фаза, пик которой приходится на 7-е сут имплантации. Следует подчеркнуть, что у пациентов 2-й группы на 7-е сут послеоперационного периода воспалительная реакция по количественному соотношению гранулоцитов была менее выражена, а фибробластическая по содержанию макрофагов и фибробластов в раневом отделяемом — более выражена, чем у пациентов 1-й группы (p≤0,05).

Ультразвуковая характеристика состояния брюшной стенки до и после оперативных вмешательств в отдаленном послеоперационном периоде представлены в табл. 2.

Таблица 2. Ультразвуковая характеристика состояния брюшной стенки до и после оперативных вмешательств

Table 2. Pre- and postoperative ultrasonic characteristics of abdominal wall

Ультразвуковые параметры брюшной стенки

Больные до операции (n=60)

1-я группа (n=30)

2-я группа (n=30)

Ширина белой линии живота, см

1,25±0,04

0,56±0,021

0,51±0,021

Толщина прямых мышц живота, см

1,23±0,03

1,47±0,031

1,6±0,031, 2

Ширина прямых мышц (см)

11,44±0,13

7,7 ±0,091

7,6 ±0,091

Степень утолщения прямых мышц при напряжении от исходной величины, %

13,9±0,31

16,7±0,551

19,57±0,661, 2

Степень сужения прямых мышц при напряжении от исходной величины в покое, %

10,18±0,22

11,0±0,31

11,5±0,161

Ширина спигелевой линии, см

0,62±0,1

0,42±0,021

0,39±0,011

Толщина мышечно-апоневротического слоя боковой стенки, см

1,25±0,02

1,44±0,031

1,51±0,031

Сократимость мышц боковой стенки живота от исходной величины, %

13,73±0,37

16,5±0,51

17,83±0,51

Примечание. 1p≤0,05 по сравнению с показателями до операции,2p≤0,05 по сравнению с показателями 1-й группы.

После операции, как в 1-й, так и во 2-й группе у больных улучшились все ультразвуковые параметры брюшной стенки. У пациентов не отмечено диастаза прямых мышц, сократительная способность мышц брюшного пресса сохранена ввиду восстановления их точки фиксации по средней линии живота вследствие ликвидации грыжевого дефекта. В отдаленном послеоперационном периоде у пациентов 2-й группы толщина прямых мышц живота и степень их утолщения при напряжении от исходной величины достоверно выше, чем в 1-й группе. Это может быть связано с меньшим ограничением подвижности прямых мышц при использовании легкого усиленного эндопротеза вследствие его большей эластичности в продольном по отношении к оси тела направлении.

Оценка качества жизни больных через 1 год после операции представлена в табл. 3.

Таблица 3. Показатели качества жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде, баллы

Table 3. Quality of life in long-term postoperative period

Показатель

1-я группа (n=30)

2-я группа (n=30)

Физический фактор (PF)

64,17±4,04

74,83±3,41*

Ролевой фактор (RP)

56,67±7,08

64,17±4,59

Фактор боли (BP)

61,13±2,25

69,7±3,43*

Общее ощущение здоровья (GH)

53,03±2,91

61,63±3,47

Жизненная активность (VT)

66,5±2,4

66,83±2,38

Социальный фактор (SF)

76,67±3,27

83,75±3,8

Психическое здоровье (RE)

76,67±4,27

81,14±4,13

Эмоциональная роль (MH)

69,47±2,2

71,2±3,29

Физический компонент здоровья (PH)

40,4±1,42

44,88±1,34*

Психический компонент здоровья (MH)

51,41±1,3

51,58±1,65

Примечание. * — p≤0,05 по сравнению с показателями 1-й группы.

Как видно из табл. 3, в контрольной группе такие показатели, как физический фактор (PF) и фактор боли (BP), были достоверно на 10,7 и 8,6% ниже, чем в основной, поскольку ограничение подвижности брюшной стенки и боль при движениях туловища вследствие использования недостаточно эластичного стандартного эндопротеза влияли на способность пациентов заниматься повседневной деятельностью и ограничивали выполнение ими физических нагрузок. Как следствие, такой интегральный показатель качества жизни, как физический компонент здоровья (PH), достоверно выше во 2-й группе на 4,5%. По интегральному показателю психического компонента здоровья (MH), а также по составляющим его показателям достоверных различий между группами не выявлено.

Результаты лечения больных представлены в табл. 4.

Таблица 4. Результаты лечения больных

Table 4. Treatment outcomes

Результат

1-я группа (n=30)

2-я группа (n=30)

абс.

%

абс.

%

Отличный

14

46,7

18

60,0

Хороший

7

23,3

9

30,0

Удовлетворительный

9

30,0

3

10,0

Из табл. 4 видно, что применение легкого усиленного эндопротеза у пациентов с вентральными грыжами средних и больших размеров позволило увеличить отличные результаты лечения на 13,3%, хорошие — на 6,7% и снизить удовлетворительные на 20%. Рецидива грыжи (неудовлетворительные результаты лечения) в обеих группах не наблюдали.

Обсуждение

Использование легкого усиленного эндопротеза по сравнению с применением стандартного аналога при лечении пациентов с вентральными грыжами средних и больших размеров в раннем послеоперационном периоде позволило, с одной стороны, уменьшить выраженность воспалительной реакции на имплантацию эндопротеза, с другой — увеличить интенсивность репаративных процессов. Имплантация прочного и более эластичного в заданных направлениях легкого усиленного эндопротеза позволила улучшить анатомо-функциональное состояние брюшной стенки пациентов, что подтверждено данными УЗИ в отдаленном послеоперационном периоде. В свою очередь, восстановление функции брюшного пресса позитивно сказалось на показателях качества жизни, в частности, на физическом компоненте состояния здоровья, а также на отдаленных результатах лечения больных, при этом увеличилось количество отличных и хороших и уменьшилось количество удовлетворительных результатов. При наблюдении в течение 1 года рецидивов грыж при использовании как стандартного, так и легкого усиленного полипропиленового эндопротеза не зарегистрировано. Исходя из этого, следует считать легкий усиленный эндопротез наиболее эффективным вариантом выбора в лечении пациентов с вентральными грыжами средних и больших размеров.

Таким образом, имплантация легкого усиленного эндопротеза при лечении вентральных грыж средних и больших размеров позволяет повысить физический компонент здоровья пациентов на 4,5%, отличные результаты на 13,3%, хорошие — на 6,7%, снизить удовлетворительные результаты лечения на 20% и избежать рецидива заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Литература / References:

  1. Егиев В.Н., Воскресенский П.К. Грыжи. М.: Медпрактика; 2015.
  2. Muysoms FE, et al. Classification of primary and incisional abdominal wall hernias. Hernia. 2009;13(4):407-414.  https://doi.org/10.1007/s10029-009-0518-x
  3. Klinge U, Klosterhalfen B. Modified classification of surgical meshes for hernia repair based on the analyses of 1,000 explanted meshes. Hernia. 2012;16(3):251-258.  https://doi.org/10.1007/s10029-012-0913-6
  4. Bringman S, et al. Three‐year results of a randomized clinical trial of lightweight or standard polypropylene mesh in Lichtenstein repair of primary inguinal hernia. British Journal of Surgery: Incorporating European Journal of Surgery and Swiss Surgery. 2006;93(9):1056-1059.
  5. Cobb WS, et al. Textile analysis of heavy weight, mid-weight, and light weight polypropylene mesh in a porcine ventral hernia model. Journal of Surgical Research. 2006;136(1):1-7. 
  6. Lintin LAD, Kingsnorth AN. Mechanical failure of a lightweight polypropylene mesh. Hernia. 2014;18(1):131-133.  https://doi.org/10.1007/s10029-012-0959-5
  7. Petro CC, et al. Central failures of lightweight monofilament polyester mesh causing hernia recurrence: a cautionary note. Hernia. 2015;19(1):155-159.  https://doi.org/10.1007/s10029-014-1237-5
  8. Žuvela M, et al. Central rupture and bulging of low-weight polypropylene mesh following recurrent incisional sublay hernioplasty. Hernia. 2014;18(1):135-140.  https://doi.org/10.1007/s10029-013-1197-1
  9. Anurov MV, Titkova SM, Oettinger AP. Biomechanical compatibility of surgical mesh and fascia being reinforced: dependence of experimental hernia defect repair results on anisotropic surgical mesh positioning. Hernia. 2012;16(2):199-210.  https://doi.org/10.18499/2070-478X-2018-11-3-154-160
  10. Суковатых Б.С. Полевой Ю.Ю., Нетяга А.А., Блинков Ю.Ю., Жуковский В.А. Сравнительное экспериментально-морфологическое исследование легких и легких усиленных эндопротезов для герниопластики. Новости хирургии. 2018;26(4):402-411.  https://doi.org/10.18484/2305-0047.2018.4.402
  11. Суковатых Б.С., Нетяга А.А., Блинков Ю.Ю., Полевой Ю.Ю., Жуковский В.А. Биомеханические свойства легких синтетических материалов для герниопластики (экспериментальное исследование). Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2018;11(3):154-160.  https://doi.org/10.18499/2070-478X-2018-11-3-154-160
  12. Суковатых Б.С., Валуйская Н.М., Герасимчук Е.В., Праведникова Н.В., Мутова Т.В. Эффективность мини-абдоминопластики при лечении вентральных грыж больших размеров у женщин. Анналы хирургии. 2014;5:37-43. 

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.