Введение
Панкреатодуональная резекция — сложное хирургическое вмешательство, выполняемое при доброкачественных и злокачественных заболеваниях головки поджелудочной железы (ПЖ) и периампулярной области [1].
Несмотря на наличие отработанных протоколов хирургического вмешательства и интенсивной терапии, частота послеоперационных осложнений остается высокой и колеблется в пределах 30—50% [2, 3]. Наиболее опасным из специфических осложнений после панкреатодуональной резекции является панкреатический свищ (ПС) [4—7].
ПС — выделение более 3 сут после хирургического вмешательства любого доступного измерению отделяемого из дренажной трубки с уровнем амилазы, троекратно превышающим нормальные значения сывороточной амилазы, влияющее на общее состояние больного [8].
Согласно последнему пересмотру классификации ISGPS 2016 г. выделяют 2 типа клинически значимых ПС: В и С. Наиболее тяжелой группой считают тип С, из-за дисфункции одной или нескольких систем органов, повлекшей за собой повторные хирургические вмешательства или смерть больного. Клинически значимые свищи, требующие интервенционных вмешательств, но не приводящие к дисфункции органов и систем органов, относятся к типу В [8]. Наличие отделяемого по дренажной трубке с высоким содержанием амилазы продолжительностью менее 3 нед, не влияющего на общее состояние больного, в настоящее время не считают типом А, а называют биохимической несостоятельностью (biochemical leakage) [8]. В связи с тем, что частота клинически значимых свищей после панкреатодуоденальных резекций не снижается, изучение факторов риска этого осложнения является актуальной научной и клинической задачей.
Наиболее значимыми факторами риска развития несостоятельности панкреатоеюноанастомоза считают «мягкую» структуру ПЖ, жировую инфильтрацию паренхимы ПЖ, малый диаметр панкреатического протока [7, 9—11]. Оценка структуры ПЖ улучшит возможности прогнозирования течения послеоперационного периода. Наиболее достоверной является гистологическая оценка структуры ПЖ, однако ее нельзя провести на дооперационном этапе. В последние годы все более активно для оценки структуры ПЖ применяют методы лучевой диагностики, в том числе компьютерную томографию (КТ) с контрастным усилением [12—14].
По мнению некоторых исследователей, помимо структуры паренхимы ПЖ в развитии послеоперационных осложнений ведущую роль играет объем культи ПЖ. Анализ медицинской литературы выявил единичные работы, в которых авторы оценивали объем культи ПЖ как предиктор развития клинически значимого ПС [15—17].
Цель исследования — определение возможностей КТ с контрастным усилением в оценке объема культи ПЖ для прогнозирования развития клинически значимого ПС.
Материал и методы
В отделении абдоминальной хирургии НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского за 2016—2019 гг. произведено 196 панкреатодуональных резекций. Операции выполняла одна хирургическая бригада, техника, шовный материал и протокол ведения пациентов в периоперационном периоде были одинаковыми.
Ретроспективно отобрано 99 пациентов. Критериями исключения являлись отсутствие полного объема данных КТ с контрастным усилением, техническая невозможность произвести построцессинговую обработку данных.
Пациенты разделены на 2 группы в соответствии с течением послеоперационного периода. В 1-ю группу вошли 24 (25%) пациента (13 (54%), мужчин, 11 (46%) женщин), у которых развился клинически значимый ПС. Средний возраст пациентов в 1-й группе составил 60,7±8,8 года (от 40 до 78 лет).
Вторую группу составили 75 (75%) пациентов (39 (52%) мужчин, 36 (48%) женщин), у которых в послеоперационном периоде не выявлено развития клинически значимого ПС. Средний возраст этих пациентов 60,9±9,7 года (от 53 до 69 лет).
По данным дооперационной КТ с контрастным усилением оценивали:
— структуру дистальных отделов ПЖ. Качественно выделяли несколько типов структуры ткани ПЖ на основании визуальной оценки накопления контрастного препарата в артериальную и венозную фазы сканирования. При более выраженном накоплении контрастного препарата в артериальную фазу по сравнению с венозной и отсроченной фазами структуру ПЖ определяли как «мягкая». При более выраженном накоплении контрастного препарата в венозную и отсроченные фазы сканирования по сравнению с артериальной фазой структуру ПЖ определяли как «твердая»;
— толщину ПЖ, измеренную в венозную фазу сканирования в аксиальном сечении на уровне брыжеечных сосудов;
— диаметр протока ПЖ, измеренный по аналогии с толщиной железы.
Вычисляли объем культи ПЖ при помощи рабочей станции Philips Brilliance Portal. Определяли объем культи ПЖ при помощи инструмента заливки Inject dye от уровня верхних брыжеечных сосудов (ориентировочный уровень пересечения железы при резекционном этапе панкреатодуональной резекции) до терминальных отделов хвоста ПЖ.
Помимо КТ-данных оценивали пол, возраст пациента.
Статистическую обработку данных осуществляли с использованием таблиц Microsoft Exсel пакета программы IBM SPSS Statistics v.23. Качественные показатели представлены в виде частот и процентов, количественные — в виде медиан с квартильным размахом (25-й и 75-й процентили). Нормальность распределения групп проверена при помощи критерия Колмогорова—Смирнова. Для оценки достоверности различий количественных переменных использовали U-критерий Манна—Уитни и t-критерий Стьюдента. Статистически достоверными считались различия при p<0,05.
Результаты
При обработке данных статистически значимых различий по полу, возрасту в группах сравнения не установлено. В 1-й группе в 19 (79%) случаях структура ПЖ классифицирована как «мягкая» (рис. 1), в 5 (21%) — как «твердая». Средняя толщина ПЖ составила 20±4,24 мм, средний объем ПЖ — 37,5 (29; 75) см3 (рис. 2), средний диаметр панкреатического протока — 1,75 (1; 5) мм. Сравнение параметров по группам приведено в таблице.
а — артериальная, б — венозная фаза сканирования.
а — артериальная фаза сканирования, б — 3D-реконструкция с вычислением объемов железы.
В ходе однофакторного анализа выявлены следующие параметры, влияющие на развитие клинически значимого ПС: при «мягкой» структуре железы риск развития ПС увеличивается в 10 раз (ОШ 10,4, 95% ДИ 3,4—31,7), большая толщина железы увеличивает риск развития ПС в 8,6 раза (ОШ 8,6, 95% ДИ 7,9—9,9).
Факторы, влияющие на развитие клинически значимого ПС, выявляли с помощью метода множественной логистической регрессии с пошаговым исключением переменных. Наиболее значимыми факторами являются диаметр панкреатического протока (ОШ 1,7, 95% ДИ 1,3—2,2) и объем культи ПЖ (ОШ 9,3, 95% ДИ 9—9,8).
Таким образом, с уменьшением диаметра панкреатического протока вероятность развития ПС увеличивается в 1,6 раза, с увеличением объема культи ПЖ — в 9,3 раза, с увеличением толщины ПЖ — в 8,6 раза.
Во 2-й группе в 20 (27%) случаях структура ПЖ классифицирована как «мягкая», в 55 (73%) случаях — как «твердая» (рис. 3). Средняя толщина ПЖ составила 16,5±5,7 мм, средний объем железы — 27±15 см3, средний диаметр панкреатического протока — 5 (3; 5) мм (см. таблицу).
а — артериальная, б — венозная фаза сканирования.
Обсуждение
Клинически значимый ПС, несмотря на наличие разработанной тактики хирургического вмешательства и периоперационного ведения пациента, остается серьезной проблемой. Развитие ПС приводит к тяжелому течению послеоперационного периода и более длительному пребыванию в стационаре и, соответственно, к увеличению стоимости лечения.
Для снижения частоты развития ПС необходим комплексный подход к диагностике [8, 18], лечению [19, 20] и профилактике [21, 22]. В качестве профилактических мер предложены различные варианты анастомозов ПЖ и отводящей петли кишки, панкреатикоеюноанастомоз показал наибольшую эффективность [23]. В качестве медикаментозной профилактики общепринятым считается применение аналогов соматостатина [24]. Однако даже при адекватной хирургической тактике и ведении периоперационного периода с применением отработанной схемы профилактики антисекреторными препаратами частота развития ПС не уменьшается.
В ряде исследований с оценкой влияния структуры ПЖ на частоту неблагоприятных послеоперационных событий выявлено, что «мягкая» структура ПЖ является независимым фактором риска развития клинически значимого ПС [11, 14].
«Мягкая» структура паренхимы ПЖ и в нашем исследовании являлась ведущим фактором риска тяжелого течения послеоперационного периода. В 79% случаев в группе пациентов с развитием ПС структура ПЖ классифицирована как «мягкая» по данным КТ. Более того, при наличии «мягкой» структуры ПЖ риск развития ПС увеличивается в 10 раз (ОШ 10,4, 95% ДИ 3,4—31,7). Ранее структуру ПЖ оценивали исключительно пальпаторно во время оперативного вмешательства. Результаты исследований влияния интраоперационной оценки структуры ПЖ показывают сходную с нашими данными тенденцию: частота развития ПС выше у пациентов, у которых интраоперационно ПЖ оценена как «мягкая» [13, 22].
Отсутствие дилатации панкреатического протока (<3 мм), по данным ряда исследований, — один из важнейших факторов риска развития ПС [5, 6, 12, 13]. Как при однофакторном, так и при многофакторном анализе узкий панкреатический проток является независимым фактором риска развития клинически значимого ПС (ОШ 1,7, 95% ДИ 1,3—2,2).
Влияние толщины ПЖ на частоту послеоперационных осложнений изучено в ряде работ. В публикации O. Akgul и соавт. показано, что в группе пациентов с развитием клинически значимого ПС толщина ПЖ была больше (14,1±3,5 мм vs 13,8±3,2 мм) [25]. В другом исследовании авторы измеряли толщину ПЖ как разницу толщины в аксиальном сечении и диаметра протока. Показано также, что толщина ПЖ больше в группе пациентов с осложненным течением послеоперационного периода (9,2±4,2 мм vs 6,2±2,8 мм; р<0,001) [13].
а — артериальная фаза сканирования, б — 3D-реконструкция с вычислением объемов железы.
Полученные нами результаты сопоставимы с данными описанных исследований. В группе пациентов с развитием клинически значимого ПС толщина ПЖ больше (20±4,24 мм vs 16,5±5,7 мм; p<0,05). Показано также, что большая толщина ПЖ увеличивает риск развития клинически значимого ПС в 8,6 раза (ОШ 8,6, 95% ДИ 7,9—9,9).
Объем культи ПЖ как фактор риска развития клинически значимого ПС рассмотрен в ряде работ. В 2012 г. F. Frozanpor и соавт. ретроспективно изучали влияние объема культи ПЖ, диаметра панкреатического протока на частоту развития клинически значимого ПС. По данным дооперационных КТ вычисляли объем культи ПЖ, измеренный от уровня предполагаемой резекции (верхние брыжеечные сосуды), измеряли диаметр панкреатического протока. Объем культи ПЖ в среднем составил 36,9±15,5 см3, диаметр панкреатического протока — 4,6±3 мм. Авторы вычислили риски развития клинически значимого ПС: при объеме культи ПЖ менее 25 см3 и диаметре протока более 7 мм риск низкий, при, соответственно, 25—47 см3 и 2—7 мм — средний, при более 47 см3 и менее 2 мм — крайне высокий [15].
В нашем исследовании получены схожие результаты. Средние значения объемов культи ПЖ были больше в группе пациентов с развитием клинически значимого ПС (37,5 (29; 75) см3 vs 27±15 см3), а диаметр панкреатического протока — меньше (1,75 (1; 5) мм vs 5 (3; 5) мм). Более того, с уменьшением диаметра панкреатического протока вероятность развития ПС возросла в 1,6 раза, а с увеличением объемов культи ПЖ — в 9,3 раза.
При оценке влияния объема культи ПЖ на частоту развития послеоперационных осложнений показано что в группе пациентов, у которых в послеоперационном периоде развился клинический значимый ПС, объем культи ПЖ был значительно больше, нежели в группе сравнения (54±20 см3 vs 27±14 см3; р<0,0001). Пороговое значение объема культи ПЖ 34 см3. При увеличении объема культи ПЖ более 34 см3 риск развития клинически значимого ПС значительно возрастает (91% vs 31%; p<0,0001) [26].
Влияние объема культи ПЖ на течение послеоперационного периода можно объяснить тем, что с увеличением диаметра протока и степени фиброза в паренхиме ПЖ уменьшаются объем и количество сохранной ферментативно активной паренхимы, в связи с этим частота развития ПС при малом объеме культи ПЖ ниже. В ситуациях, когда объем культи ПЖ большой, в структуре железы большое количество ферментативно активной паренхимы, что может способствовать медленному заживлению панкреатоеюноанастомоза и, как следствие, развитию его несостоятельности в дальнейшем [15].
Заключение
В хирургии ПЖ проблема высокой частоты послеоперационных осложнений не решена. Наиболее грозным специфическим осложнением является развитие ПС. Авторы многих работ по изучению факторов риска сходятся во мнении, что «мягкая» структура ПЖ и малый диаметр панкреатического протока — одни из самых важных панкреатических факторов. Но оценка структуры ПЖ в большинстве случаев необъективна, на нее влияет множество факторов, в том числе субъективизм а-рентгенолога. Объем паренхимы ПЖ напрямую зависит от структуры железы и диаметра панкреатического протока. КТ и построцессинговая обработка данных позволяют на дооперационном этапе вычислить предполагаемый объем культи ПЖ и, таким образом, выделить группу повышенного риска по развитию ПС. Проведенное исследование показывает, что риск развития ПС возрастает при «мягкой» структуре железы в 10 раз, при уменьшении диаметра панкреатического протока — в 1,6 раза, при увеличении объема культи ПЖ — в 9,3 раза, при увеличении толщины железы — в 8,6 раза.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.