Введение

История хирургии надпочечников насчитывает немногим более 100 лет. В наступившей эре мини-инвазивной хирургии видеоэндоскопически-ассистированная адреналэктомия заняла свое место с дебютной операции в 1992 году, выполненной по поводу синдрома Кушинга и феохромоцитомы командой выдающегося канадского хирурга M. Gagner [1]. Первую лапароскопическую адреналэктомию в России выполнил в ноябре 1995 года петербургский военный хирург Ю.Н. Сухопара в клинике абдоминальной хирургии им. С.П. Федорова. А с 2003 года появились публикации об использовании робото-хирургического комплекса «Да Винчи» для удаления пораженных надпочечников [2].

Эндовидеохирургическая адреналэктомия стала операцией выбора у педиатрических пациентов после того, как заняла свое место в хирургии «взрослых» со второй половины 90-х годов прошлого столетия [3, 4].

Доброкачественные новообразования надпочечников — редкие заболевания пациентов детского возраста, но в последние годы выявляемая все чаще, что связано в том числе с возросшими объемами и возможностями первичной визуализационной диагностики. Однако, выборка пациентов детского возраста в публикуемых исследованиях по всему миру зачастую не превышает 20 пациентов [5]. В отечественной медицине тема мини-инвазивного удаления надпочечников с доброкачественным новообразованием в детской хирургической практике до сих пор остается мало изученной, несмотря на более чем 20-летний мировой опыт.

Материал и методы

Дизайн исследования — проведено ретроспективное когортное исследование. Критерии включения: пациенты до 18 лет с образованиями надпочечников, консультированные врачом-эндокринологом, кроме образований с высокой вероятностью злокачественной природы, по данным предварительного предоперационного обследования. Оценивали размеры удаляемого образования, время оперативного вмешательства, осложнения, необходимость конверсии.

Накопив с 2003 года опыт 67 мини-иназивных адреналэктомий у 65 пациентов с различными по своей природе и функциональной активности поражениями адреналовых желез, мы утверждаем, что хирургическое лечение этих заболеваний, с которыми может сталкиваться детский хирург в стационаре неонкологического профиля, требует отдельного рассмотрения. По гендерному распределению среди пациентов было 34 девочки и 31 мальчик (52,3% и 47,7% соответственно). Возраст пациентов варьировал от 3 месяцев до 17 лет. Медиана возраста составила 90,6 месяца.

Во всех случаях мы использовали лапароскопический боковой трансперитонеальный доступ. При левосторонних поражениях мы использовали три троакара, при правосторонних — четыре (дополнительный троакар для введения печеночного ретрактора), при двусторонних — пять, выполняя сначала правостороннюю, а затем левостороннюю адреналэктомию, меняя положение пациента на операционном столе [6]. Правосторонних солидных образований надпочечников было 27, слева образования располагались у 24 пациентов. В 6 случаях кист надпочечников выполняли цистэктомию с оставлением паренхимы надпочечников. Среди всех пациентов 8 были с двусторонним поражением. Согласно рекомендациям лечащих врачей-эндокринологов, двум пациентам с билатеральным поражением адреналэктомию справа и слева выполняли через промежуток времени: в одном случае — через год наблюдения за пациентом с сохраняющимся синдромом Кушинга, в другом случае — после получения гистологического заключения о нодулярном поражении удаленного надпочечника, что позволило врачам-эндокринологам выставить показания для удаления второго надпочечника. В одном случае было выполнено удаление вненадпочечниковой хромаффиномы.

Важно отметить, что показания к хирургическому лечению во всех случаях определялись только совместно с врачами-эндокринологами. В рамках нашей работы противопоказанием к мини-ивазивному хирургическому подходу являлась потенциальная злокачественность выявленного образования по результатам предварительного обследования. Тем не менее в 4-х случаях мы столкнулись с диагнозом адренокортикального рака по данным послеоперационного гистологического исследования. Адреналэктомию во всех случаях выполняли с соблюдением радикальности, надпочечник с опухолью удаляли единым блоком, извлекая их из брюшной полости в эндомешке. Катамнез детей проводился лечащими врачами-эндокринологами, нам известно о двух бессобытийных катамнезах в течение 5 лет. Помимо этого, у 3 пациентов при гистологическом исследовании полученного материала был установлен диагноз нейробластомы надпочечника, дети были переданы онкологам.

Результаты и обсуждение

В течение длительного периода ограничением для эндоскопического удаления пораженных надпочечников считали размер образования более 6—7 см [7, 8, 9]. В 2008 году чилийскими хирургами было проведено исследование, в процессе которого пациентов распределили по трем группам соответственно размерам образований надпочечников. В первую группу вошли пациенты с образованиями менее 6 см, во вторую — от 6 до 8 см и в третью — более 8 см в диаметре. Длительность оперативного вмешательства в третьей группе была на 20 минут больше, чем в первой (80 минут / 60 минут), кровопотеря была больше на 50 мл (100 мл / 50 мл), срок госпитализации — на 1 к/д (3 к/д / 2 к/д ). Однако осложнения в третьей группе возникли не чаще, чем в первой и во второй. Таким образом, размер образований надпочечников более 8 см не должен являться противопоказанием к выбору малоинвазивной адреналэктомии [10]. В настоящее время большинство хирургов солидарны в том, что размер образования не может быть противопоказанием для эндоскопического подхода [11].

В отечественной периодике в 2017 году опубликованы результаты мультицентрового исследования о возможностях выполнения лапароскопической адреналэктомии у детей с нейробластомой надпочечника, в котором авторы пришли к выводу, что при отсутствии иных противопоказаний, применение мини-инвазивной технологии при удалении нейробластомы надпочечника может быть выполнено при объеме опухоли не более 120 см³ [12].

В нашем исследовании средний размер всех оперированных образований надпочечников составил 4,65±1,29 см, а наибольший размер новообразования был встречен у пациента 9 лет с феохромоцитомой левого надпочечника 12 см в диаметре.

Отдельные авторы рассматривают ретроперитонеоскопический доступ к надпочечникам как альтернативу наиболее распространенному чрезбрюшинному доступу [13, 14], однако в нашей работе мы использовали только лапароскопический боковой трансперитонеальный доступ, который считаем наиболее рациональным, позволяющий широко и свободно манипулировать в брюшной полости, в ранние сроки останавливать перфузию надпочечника, а значит, и вероятный выброс гормонов при мобилизации пораженного (рис. 1). Брюшной доступ обеспечивает возможность ревизии абдоминальной полости, проведения двусторонней операции из тех же доступов и выполнения симультанных операций при обнаружении сопутствующих хирургических заболеваний (грыжа, параовариальная киста). В нашем исследовании в одном случае, у девочки 12 лет с образованием левого надпочечника (аденома), при ревизии органов брюшной полости и малого таза была выявлена и удалена параовариальная киста слева размером около 2,0 см. Операцию провели без установки дополнительных троакаров.

По данным мировой статистики, кровотечение — самое частое осложнение лапароскопической адреналэктомии, а гемотрансфузии выполняют в 1,9% случаях [5]. При проведении нашего исследования непредвиденные кровотечения, обусловленные несостоятельностью шва культи центральной вены надпочечника, возникли дважды (один раз справа и один раз слева), Таким образом, осложнения в ходе операции возникли в 3% случаев. И в том, и в другом случае кровотечения были ликвидированы путем наложения дополнительной клипсы без необходимости конверсии доступа [15]. Кровотечения были гемодинамически незначимые, не требовали гемотрансфузии.

Преимущества доступов при мини-инвазивных вмешательствах давно перестали быть предметом споров, тем не менее в условиях гиперкортицизма они приобретают особое значение, по сравнению с доступами для открытых операций, при которых коагуляция большой площади подкожно-жировой клетчатки на фоне синдрома Кушинга чаще, чем при других заболеваниях, несет в себе угрозу развития местных инфекционных осложнений. Так, в литературе нами встречены данные о развитии подобных осложнений в 31,1% случаев при абдоминальном доступе, в 26,7% — при поясничном и в 9,7% — при торакальном [8]. Стоит отметить, что в нашей работе мы не встретились ни с одним послеоперационным осложнением.

Гистологическое исследование проводили в 100% случаев. Среди удаленных образований встречались как гормонально-активные, так и не продуцирующие гормонов инциденталомы (22 образования) (рис. 2), выявленные случайно — при диспансеризации или при обращениях с жалобами неэндокринологического характера. Восемь феохромоцитом (из них в одном случае — двусторонняя феохромоцитома) были прооперированы с присутствием врача-эндокринолога в операционной, который проводил гормональную терапию в процессе предоперационной подготовки пациентов, корректировал ее интраоперационно и далее — в раннем послеоперационном периоде. Подобным же образом проводили наблюдение за больными двусторонним нодулярным поражением надпочечников в 8 случаях.

Заключение

Обзор клинических исследований, посвященных возможностям мини-инвазивного хирургического лечения детей с различными неоплазиями адреналовых желез, среди которых как отечественные работы, так и данные зарубежных коллег, показал, что наш опыт является довольно уникальным по количеству выполненных видеоэндоскопических адреналэктомий у детей с только доброкачественными образованиями надпочечников, а полученные нами результаты не уступают данным иностранных авторов (табл.). В зарубежной периодике за последние 20 лет опубликовано всего 22 исследования с количеством пациентов более 5, и лишь в четырех из них количество включенных пациентов составило более 20, причем два из них были мультицентровыми [5]. К тому же необходимо отметить, что большую часть прооперированных пациентов в этих исследованиях составляли дети с нейробластомой.

Таким образом, мини-инвазивные оперативные вмешательства в педиатрической практике уменьшают их продолжительность, снижают частоту интра- и послеоперационных осложнений и длительность госпитализации. В случае удаления доброкачественного образования надпочечника, эндовидеохирургический подход становится еще и более удобным, позволяющим не удалять «опухоль малых размеров через сравнительно большой разрез» [7]. Одномоментное хирургическое лечение билатерального поражения надпочечников, а также выполнение симультанных операций возможны и осуществляется путем установки дополнительного троакара. Успех достижим при работе многопрофильной бригады, эффективно помогающей маленьким пациентам этой сложной группы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.