ЖурналыПодпискаАрхивКнигиПроектыО насРекламаДоставка/ОплатаКонтакты
+7 (495) 482-43-29
  • Главная
  • / Журналы
  • / Вернуться в журнал
  • / Содержание номера
  • / Статья
Сравнительная оценка результатов лапароскопического и открытого ушивания перфоративных гастродуоденальных язв, осложненных распространенным перитонитом

Сравнительная оценка результатов лапароскопического и открытого ушивания перфоративных гастродуоденальных язв, осложненных распространенным перитонитом

Авторы:
Александр Вячеславович Сажин,
Ивахов Г.Б.,
Страдымов Е.А.,
Петухов В.А.,
Титкова С.М.

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;(3):13-21.

DOI: 10.17116/hirurgia202003113

Прочитано: 4179 раз

Скачать PDFСкачать PDF (EN)

Резюме

Наиболее частый способ хирургического лечения перфоративной гастродуоденальной язвы (ПГДЯ) — ушивание перфорации, что может быть выполнено как из открытого, так и из лапароскопического доступа. Цель исследования — сравнительный анализ результатов открытых и лапароскопических вмешательств при ПГДЯ, осложненных распространенным перитонитом. Материал и методы. На базах кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова проведено ретроспективное исследование, основанное на анализе хирургического лечения 172 пациентов, оперированных по поводу ПГДЯ в 2014—2016 гг. С учетом критериев включения/исключения в исследование, дальнейшему анализу подверглись 138 пациентов, их которых 116 пациентов перенесли лапароскопическое вмешательство, а 22 — открытое. Для обеспечения максимальной сопоставимости сравниваемых клинических групп по исследуемым факторам (конфаундерам) дополнительно применен статистический метод псевдорандомизации (propensity score matching — PSM). Результаты. В группе мини-инвазивных вмешательств выявлено статистически достоверное снижение частоты экстраабдоминальных послеоперационных осложнений (6,3% vs 41,2%), включая пневмонию (6,3% vs 29,4%), II класса осложнений по классификации Clavien—Dindo (6,3% vs 35,3%), а также уменьшение срока нахождения пациента в стационаре (7,1±3,2 койко-дня vs 9,8±4,9 койко-дня); p<0,05. Заключение. Полученные данные в группах больных, сопоставимых по тяжести состояния и выраженности перитонита, свидетельствуют о более низкой частоте экстраабдоминальных послеоперационных осложнений, включая пневмонию, а также о более коротком сроке госпитализации у пациентов, перенесших лапароскопическое ушивание ПГДЯ в условиях распространенного перитонита, по сравнению с больными, которым выполнено открытое вмешательство (p<0,05). Летальность и частота интраабдоминальных послеоперационных осложнений в сравниваемых клинических группах были сопоставимы и не имели достоверных различий.

Ключевые слова

  • прободная язва
  • распространенный перитонит
  • послеоперационные осложнения
  • летальность
  • псевдорандомизация

Дата публикации: 12.05.2020

Введение

Наиболее частым осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, требующим оперативного вмешательства, является перфорация [1]. Очевидные успехи и прогресс в диагностике и лечении перфоративных гастродуоденальных язв (ПГДЯ), а также снижение общего числа пациентов с ПГДЯ, наблюдаемые в последние 20 лет, мало изменили показатели послеоперационных осложнений и летальности при этом заболевании. Так, частота послеоперационных осложнений варьирует от 17 до 63%, летальность — от 10 до 40% [2—8].

Наиболее распространенным методом хирургического лечения ПГДЯ в настоящее время является ушивание перфорации, которое выполняют как из открытого доступа, так и с использованием лапароскопических технологий [1, 9, 10].

Интерес к лапароскопическим вмешательствам непрерывно растет. Ежегодно количество мини-инвазивных операций увеличивается не только при плановых вмешательствах, но и в ургентной хирургической практике. Более того, результаты лапароскопических и открытых методов лечения ПГДЯ, по данным метаанализа, основанного на 3 крупных рандомизированных исследованиях, оказались эквивалентными [11]. Однако выборка пациентов почти во всех клинических исследованиях небольшая, а выраженная разнородность этих исследований дополнительно затрудняет обобщение результатов [11]. Кроме того, большинство работ, посвященных проблеме ПГДЯ, проведены до 2004 г., что, несомненно, требует новых крупных исследований для выявления истинных различий в результатах открытого и лапароскопического лечения.

Таким образом, несмотря на более чем 30-летний опыт лапароскопических операций при ПГДЯ, тем не менее нельзя окончательно ответить на вопрос, насколько эффективно и безопасно лапароскопическое ушивание ПГДЯ, осложненных распространенным перитонитом, по сравнению с открытым вмешательством [1, 10, 12].

Цель исследования — сравнительный анализ результатов открытых и лапароскопических вмешательств при ПГДЯ, осложненных распространенным перитонитом.

Материал и методы

На базах кафедры факультетской хирургии № 1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова проведено ретроспективное исследование, основанное на анализе хирургического лечения 172 пациентов, оперированных по поводу ПГДЯ в 2014—2016 гг.

Пациенты, поступившие в стационар в крайне тяжелом состоянии (n=11), исключены из дальнейшего анализа. Тяжесть их состояния была обусловлена нестабильной гемодинамикой вследствие септического шока.

Критерии включения в исследование: возраст более 18 лет, ушивание ПГДЯ, осложненных распространенным перитонитом.

Критерии исключения: местный перитонит, диаметр перфорации 15 мм и более в сочетании с пилородуоденальным стенозом и выраженным (>15 мм) воспалительным периульцерозным валом, пенетрирующая язва, септический шок.

У 9 пациентов сразу после поступления выполнено открытое вмешательство, у 152 пациентов — диагностическая лапароскопия. Поскольку исследование посвящено ушиванию прободных язв в условиях распространенного перитонита, из обеих групп дополнительно исключены пациенты с местным перитонитом (n=13), а также пациенты, перенесшие резекцию желудка (n=1), пилоропластику (n=5), и больные, которым понадобилась вазопрессорная поддержка во время проведения диагностической лапароскопии, потребовавшая конверсии (n=4).

В соответствии с концепцией intention-to-treat, 2 пациента, которым выполнена безуспешная попытка мини-инвазивного вмешательства, отнесены в группу лапароскопии. В итоге группу лапароскопического вмешательства составили 116 пациентов, группу открытого ушивания — 22 пациента (см. рисунок).

Блок-схема исследования пациентов с ПГДЯ.

После сравнительного анализа характеристик пациентов и результатов лечения для обеспечения максимальной сопоставимости клинических групп по исследуемым факторам (конфаундерам) применили статистический метод псевдорандомизации (propensity score matching — PSM) [13]. Для псевдорандомизации включены такие конфаундеры, как значения шкалы Воеу [14], модифицированной в нашей клинике шкалы Воеу (mBoey), шкалы PULP [15], мангеймского индекса перитонита (МИП) [16] и размер перфорации.

После выполнения PSM методом подбора пар 1:2 (каждому пациенту из группы открытого ушивания подбирали 2 наблюдения из группы лапароскопии с наиболее близким значением индекса соответствия — propensity score). Группу лапароскопии, таким образом, составили 32 пациента, а группу открытого вмешательства — 17 пациентов (см. рисунок).

При анализе результатов хирургического лечения сравнены продолжительность госпитализации, частота послеоперационных осложнений и летальность. Все послеоперационные осложнения разделены на 3 группы (экстраабдоминальные, интраабдоминальные и раневые [12, 17]), а также согласно классификации Clavien—Dindo [18].

Статистическую обработку полученных данных производили с применением программ Statistica 10 (StatSoft, Inc) и XLSTAT 2019 для Microsoft Excel. Данные представляли в виде средних значений и стандартных отклонений для непрерывных нормально распределенных переменных, в виде медианы и межквартильного диапазона для непрерывных данных, не распределенных нормально, а также в виде абсолютных и относительных значений для категориальных данных. Анализ нормальности проводили с помощью теста Колмогорова—Смирнова и Шапиро—Уилка. Для сравнения непрерывных переменных с нормальным распределением использовали t-критерий Стьюдента для независимых выборок, для переменных без нормального распределения — U-критерий Манна—Уитни. Категориальные данные и пропорции сравнивали с использованием критерия χ2 Пирсона, критерия χ2 Пирсона с поправкой Йейтса или точного двустороннего критерия Фишера. Значение p<0,05 считали статистически значимым. Для оценки взаимосвязи вида операции с риском возникновения осложнений определяли отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (95% ДИ).

Результаты

Доля лапароскопического ушивания при ПГДЯ, осложненных распространенным перитонитом, составила 71,7%. Женщин было достоверно больше в группе открытого ушивания (лапароскопия — 22,4%, открытое ушивание — 40,9%; p<0,05).

При сравнительном анализе до- и интраоперационных факторов оценки тяжести состояния пациентов выявлено значительное преобладание более «тяжелых» пациентов в группе открытого ушивания. Это обусловлено старшим возрастом, более длительным сроком заболевания ПГДЯ и высокими показателями прогностических шкал Boey, mBoey, PULP, ASA, МИП, а также бóльшим диаметром прободной язвы по сравнению с пациентами из лапароскопической группы (p<0,05) (табл. 1).

Таблица 1. Сравнительная характеристика до- и интраоперационных параметров у пациентов при лапароскопическом и открытом вмешательствах (до псевдорандомизации) Примечание. Здесь в табл. 2—6 доля вычислена по отношению к общему числу пациентов в каждой группе.

Сравнительная оценка результатов хирургического лечения ПГДЯ, осложненных распространенным перитонитом, представлена в табл. 1—3.

Таблица 2. Сравнительная характеристика послеоперационных осложнений у пациентов с перворативной гастродуоденальной язвой, осложненной распространенным перитонитом, в зависимости от вида оперативного вмешательства (до псевдорандомизации) Примечание. Здесь и в табл. 5 звездочкой отмечена доля по отношению к общему количеству послеоперационных осложнений.
Таблица 3. Сравнительная характеристика послеоперационных осложнений у пациентов с перфоративной гастродуоденальной язвой, осложненной распространенным перитонитом, согласно классификации Clavien—Dindo в зависимости от вида оперативного вмешательства (до псевдорандомизации)
Продолжительность госпитализации (6,7 койко-дня vs 10,5 койко-дня), частота экстраабдоминальных осложнений (6,9% vs 54,5%), II класс осложнений по классификации Clavien—Dindo (5,2% vs 45,5%) и летальность — V класс по классификации Clavien—Dindo (3,4% vs 27,3%) были достоверно выше в группе пациентов, перенесших открытое ушивание прободной язвы (p<0,05). По частоте интраабдоминальных послеоперационных осложнений достоверной разницы в группах не установлено (p>0,05).

Вероятность развития экстраабдоминальных осложнений в группе открытого ушивания была в 13,3 раза выше, чем в группе лапароскопии (ОШ 13,3, 95% ДИ 4,5—38,8), пневмонии — в 13 раз выше (ОШ 13,1, 95% ДИ 3,9—44,3).

После выполнения псевдорандомизации статистически значимых различий до- и интраоперационных характеристик между группами пациентов не установлено (табл. 4).

Таблица 4. Сравнительная характеристика параметров у пациентов, перенесших лапароскопическое и открытое вмешательства (после псевдорандомизации)

Результаты лапароскопического и открытого ушиваний ПГДЯ в условиях распространенного перитонита показали, что у больных в группе мини-инвазивных вмешательств достоверно ниже частота экстраабдоминальных послеоперационных осложнений (6,3% vs 41,2%), включая пневмонию (6,3% vs 29,4%), II класса осложнений по классификации Clavien—Dindo (6,3% vs 35,3%), меньше срок нахождения пациента в стационаре (7,1±3,2 койко-дня vs 9,8±4,9 койко-дня) (p<0,05).

По частоте возникновения интраабдоминальных осложнений и летальности в послеоперационном периоде статистически достоверных различий в группах не выявлено (табл. 5 и

Таблица 5. Сравнительная характеристика послеоперационных осложнений у пациентов с перфоративной гастродуоденальной язвой, осложненной распространенным перитонитом, в зависимости от вида оперативного вмешательства (после псевдорандомизации)
6).
Таблица 6. Сравнительная характеристика послеоперационных осложнений у пациентов с перфоративной гастродуоденальной язвой и распространенным перитонитом, по классификации осложнений Clavien—Dindo в зависимости от вида оперативного вмешательства (после псевдорандомизации)

В группе открытых хирургических вмешательств вероятность развития экстраабдоминальных послеоперационных осложнений оказалась в 5,3 раза выше, чем в лапароскопической (ОШ 5,3, 95% ДИ 1,5—18,8), пневмонии — в 6,2 раза выше (ОШ 6,2, 95% ДИ 1,4—27,2).

Обсуждение

Пять рандомизированных клинических исследований с общим объемом выборки 406 пациентов (лапароскопия у 208, лапаротомия у 198) продемонстрировали противоречивые результаты хирургического лечения ПГДЯ [19—23]. В первом метаанализе отмечены достоверно более низкая частота раневых осложнений, снижение болевого послеоперационного синдрома и уменьшение потребности в анальгетиках в лапароскопической группе при более продолжительном вмешательстве и высокой частоте повторных операций [24]. В следующем обзоре выявлена большая частота несостоятельности швов ушитой перфорации в лапароскопической группе [25]. Однако в более поздних метаанализах уже не показано достоверной разницы в частоте послеоперационных осложнений и летальности между двумя вмешательствами [12, 26]. С. Zhou и соавт. [27] продемонстрировали преимущество мини-инвазивных операций над открытыми по частоте послеоперационных осложнений и повторных вмешательств. Противоречивость полученных результатов можно объяснить неоднородностью групп пациентов [27]. Изначальное непропорциональное количество тяжелых пациентов в группе открытых вмешательств и группе лапароскопии, а именно их преобладание в группе открытых вмешательств, не позволяло провести корректную сравнительную оценку результатов хирургического лечения ПГДЯ, осложненных распространенным перитонитом. Для компенсации неравномерного распределения конфаундеров между группой лапароскопии и группой открытых вмешательств и уменьшения систематической ошибки мы выполнили псевдорандомизацию методом PSM. С учетом важности таких факторов, как диаметр перфорации, выраженность перитонита, сопутствующие заболевания, длительность основного заболевания и возраст пациента, в качестве конфаундеров для включения в анализ выбраны значения шкал Воеу, mBoey, PULP, МИП и размер перфорации.

После выполнения псевдорандомизации выявлено статистически достоверное повышение риска экстраабдоминальных послеоперационных осложнений (ОШ 5,3, 95% ДИ 1,5—18,8) в группе открытых вмешательств. При этом достоверная разница по частоте несостоятельности ушитой перфорации и других интраабдоминальных послеоперационных осложнений, а также летальности отсутствовала (p>0,05).

Некоторые авторы утверждают [28], что использование лапароскопии в случаях перитонита способствует развитию пневмонии. Об этом свидетельствуют результаты экспериментальных исследований у животных, показавшие, что при длительности перитонита более 12 ч пневмоперитонеум (при лапароскопии) способствует повышенному риску развития бактериемии и сепсиса [29, 30]. Однако данные нашего исследования опровергают этот факт. Несмотря на то что в настоящее исследование вошли пациенты с диагностированным распространенным перитонитом со средним сроком заболевания 10,4±7,7 ч, частота пневмонии оказалась достоверно ниже в группе лапароскопии (6,3% vs 29,4%).

Доля лапароскопических ушиваний ПГДЯ в нашем исследовании составила 71,7%, что во много раз выше средней частоты (6—11,5%) лапароскопических вмешательств при этом заболевании в обсервационных европейских и мировых исследованиях (CIAO, CIAOW) [31, 32].

Все сказанное позволяет заключить, что лапароскопическое ушивание безопасно и эффективно у пациентов с ПГДЯ, осложненной распространенным перитонитом. Следует подчеркнуть, что постоянное совершенствование мануальных навыков в лапароскопии, дальнейшие клинические исследования в этой области, прогресс анестезиологии и интенсивной терапии, вероятно, еще больше увеличат долю лапароскопических вмешательств при ПГДЯ.

Таким образом, в сопоставимых по тяжести состояния и перитонита группах больных лапароскопическое ушивание ПГДЯ в условиях распространенного перитонита сопровождается достоверно меньшей частотой экстраабдоминальных послеоперационных осложнений и более коротким сроком госпитализации по сравнению с открытым вмешательством.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.В. Сажин, Г. Б. Ивахов

Сбор и обработка материала — Е.А. Страдымов, Г. Б. Ивахов

Статистическая обработка — Е.А. Страдымов, С.М. Титкова

Написание текста — Е.А. Страдымов, В.А. Петухов, Г. Б. Ивахов

Редактирование — Г.Б. Ивахов, А.В. Сажин, С.М. Титкова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Сажин А.В. — e-mail: sazhin-av@ya.ru; https://orcid.org/0000-0001-6188-6093

Ивахов Г.Б. — e-mail: ivakhovsurg@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-9773-4953

Страдымов Е.А. — e-mail: egr.stradymov@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-9414-7588

Петухов В.А. — e-mail: pwa54@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-1807-9864

Титкова С.М. — e-mail: stitkova63@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-5477-0084

Автор, ответственный за переписку: Страдымов Е.А. — e-mail: egr.stradymov@mail.ru

Литература / References
  1. Di Saverio S, Bassi M, Smerieri N, Masetti M, Ferrara F, Fabbri C. Diagnosis and treatment of perforated or bleeding peptic ulcers: 2013 WSES position paper. World J Emerg Surg. 2014;9:45. https://doi.org/10.1186/1749-7922-9-45
  2. Ермолов А.С., Смоляр А.Н., Шляховский И.А., Храменков М.Г. 20 лет неотложной хирургии органов брюшной полости в Москве. Хирургия. 2014;5;7-16.
  3. Тимербулатов В.М., Кунафин М.С., Тимербулатов М.В. Экстренная абдоминальная хирургия в регионе Российской Федерации: анализ за 40 лет. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2014;6:89-92.
  4. Циммерман Я.С. Нерешенные и спорные вопросы современной гастроэнтерологии. М.: МЕДпресс; 2013.
  5. Bertleff MJ, Lange JF. Perforated peptic ulcer disease: a review of history and treatment. Dig Surg. 2010;27:161-169. https://doi.org/10.1159/000264653
  6. Møller MH, Adamsen S, Wøjdemann M, Møller AM. Perforated peptic ulcer: how to improve outcome? Scand J Gastroenterol. 2009;44:15-22. https://doi.org/10.1080/00365520802307997
  7. Svanes C. Trends in perforated peptic ulcer: incidence, etiology, treatment and prognosis. World J Surg. 2000;24:277-283. https://doi.org/10.1007/s002689910045
  8. Thorsen K, Glomsaker TB, von Meer A, Søreide K, Søreide JA. Trends in diagnosis and surgical management of patients with perforated peptic ulcer. J Gastrointest Surg. 2011;15:1329-1335. https://doi.org/10.1007/s11605-011-1482-1
  9. Chung KT, Shelat VG. Perforated peptic ulcer — an update. World WJGS. 2017;9(1):1-12. https://doi.org/10.4240/wjgs.v9.i1.1
  10. Sartelli M, Chichom-Mefire A, Labricciosa FM. The management of intra-abdominal infections from a global perspective: 2017 WSES guidelines for management of intraabdominal infections. World J Emerg Surg. 2017;12:36. https://doi.org/10.1186/s13017-017-0141-6
  11. Søreide K, Thorsen K, Søreide JA. Strategies to improve the outcome of emergency surgery for perforated peptic ulcer. BJS. 2014;101:51-64. https://doi.org/10.1002/bjs.9368
  12. Sanabria A, Villegas MI, Morales Uribe CH. Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2:Cd004778. https://doi.org/10.1002/14651858.cd004778.pub3
  13. Гржибовский АМ, Иванов СВ, Горбатова МА, Дюсупов АА. Использование псевдорандомизации (propensity score matching) для устранения систематических различий сравниваемых групп в обсервационных исследованиях с дихотомическим исходом. Экология человека. 2016;5:50-64.
  14. Boey J, Choi SK, Poon A, Alagaratnam TT. Risk stratification in perforated duodenal ulcers. A prospective validation of predictive factors. Ann Surg. 1987;205:22-26. https://doi.org/10.1097/00000658-198701000-00005
  15. Moller MH, Engebjerg MC, Adamsen S, Bendix J, Thomsen RW. The peptic ulcer perforation (PULP) score: a predictor of mortality following peptic ulcer perforation. A cohort study. Acta Anaesthesiol Scand. 2012;56(5):655-662. https://doi.org/10.1111/j.1399-6576.2011.02609.x
  16. Linder MM, Wacha H, Feldmann U, Wesch G, Streifensand RA, Gundlach E. The Mannheim Peritonitis Index. An instrument for the intraoperative prognosis of peritonitis. Chirurg. 1987;58:84-92. https://doi.org/10.1007/978-3-642-73008-5_6
  17. Савельев ВС. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Руководство для врачей. М.: МИА; 2014.
  18. Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML, Vauthey JN, Dindo D, Schulick RD, de Santibañes E, Pekolj J, Slankamenac K, Bassi C, Graf R, Vonlanthen R, Padbury R, Cameron JL, Makuuchi M. The Clavien—Dindo classification of surgical complications: five-year experience. Ann Surg. 2009;250(2):187-196. https://doi.org/10.1097/sla.0b013e3181b13ca2
  19. Lau WY, Leung KL, Kwong KH, Davey IC, Robertson C, Dawson JJ, Chung SC, Li AK. A randomized study comparing laparoscopic versus open repair of perforated peptic ulcer using suture or sutureless technique. Ann Surg. 1996;224:131-138. https://doi.org/10.1097/00000658-199608000-00004
  20. Lau JY, Lo SY, Ng EK, Lee DW, Lam YH, Chung SC. A randomized comparison of acute phase response and endotoxemia in patients with perforated peptic ulcers receiving laparoscopic or open patch repair. Am J Surg. 1998;175(4):325-327. https://doi.org/10.1016/s0002-9610(98)00006-3
  21. Siu W, Leong H, Law B, Chau CH, Li AC, Fung KH, Tai YP, Li MK. Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer: a randomized controlled trial. Ann Surg. 2002;235:313-319. https://doi.org/10.1097/00000658-200203000-00001
  22. Bertleff MJ, Halm JA, Bemelman WA, van der Ham AC, van der Harst E, Oei HI, Smulders JF, Steyerberg EW, Lange JF. Randomized Clinical Trial of Laparoscopic Versus Open Repair of the Perforated Peptic Ulcer: The LAMA Trial. World J Surg. 2009;33(7):1368-1373. https://doi.org/10.1007/s00268-009-0054-y
  23. Schietroma M, Piccione F, Carlei F, Sista F, Cecilia EM, Amicucci G. Peritonitis from perforated peptic ulcer and immune response. J Invest Surg. 2013;26(5):294-304. https://doi.org/10.3109/08941939.2012.762073
  24. Lau H. Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer: a meta-analysis. Surg Endosc. 2004;18:1013-1021. https://doi.org/10.1007/s00464-003-8266-y
  25. Lunevicius R, Morkevicius M. Systematic review comparing laparoscopic and open repair for perforated peptic ulcer. Br J Surg. 2005;92:1195-1207. https://doi.org/10.1002/bjs.5155
  26. Antoniou SA, Antoniou GA, Koch OO. Meta-analysis of laparoscopic versus open repair of perforated peptic ulcer. Jsls. 2013;17(11):15-22. https://doi.org/10.4293/108680812x13517013317752
  27. Zhou C, Wang W, Wang J, Zhang X, Zhang Q, Li B, Xu Z. An Updated Meta-Analysis of Laparoscopic Versus Open Repair for Perforated Peptic Ulcer. Sci Rep. 2015;5:13976. https://doi.org/10.1038/srep13976
  28. Jm N, Edwin B, Reiertsen O, Trondsen E, Faerden AE, Rosseland AR. Laparoscopic and open operation in patients with perforated peptic ulcer. Eur J Surg. 1999;165:209-214. https://doi.org/10.1080/110241599750007063
  29. Evasovich MR, Clark TC, Horattas MC, Holda S, Treen L. Does pneumoperitoneum during laparoscopy increase bacterial translocation? Surg. Endosc. 1996;10:1176-1179. https://doi.org/10.1007/s004649900273
  30. Gurtner GC, Robertson CS, Chung SC, Ling TK, Ip SM, Li AK. Effect of carbon dioxide pneumoperitoneum on bacteraemia and endotoxaemia in an animal model of peritonitis. Br J Surg. 1995;82:844-848. https://doi.org/10.1002/bjs.1800820639
  31. Sartelli M, Catena F, Ansaloni L, Leppaniemi A, Taviloglu K. Complicated intra-abdominal infections in Europe: a comprehensive review of the CIAO study. World J Emerg Surg. 2012;7(1):36. https://doi.org/10.1186/1749-7922-7-36
  32. Sartelli M, Catena F, Ansaloni L, Moore E, Malangoni M, Velmahos G. Complicated intra-abdominal infections in a worldwide context: an observational prospective study (CIAOW Study). World J Emerg Surg. 2013;8(1):1. https://doi.org/10.1186/1749-7922-8-1
slide-cover
slide-cover
slide-cover
slide-cover

Рекомендуем статьи по данной теме:

Хирургическое лечение первично-множественного рака легкого у лиц пожилого и старческого возраста.Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2026;(8):23-32

Сравнение шестилетних результатов открытых операций, успешного лапароскопического адгезиолизиса и неоперативного лечения при спаечной кишечной непроходимости.Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2026;(8):5-15

Клиническая эффективность комбинированного дренирования подпеченочного пространства при лапароскопической холецистэктомии у пациентов с гангренозным холециститом.Эндоскопическая хирургия. 2026;32(4):46-53

Ревизионные операции после лапароскопической продольной резекции желудка.Эндоскопическая хирургия. 2026;32(3):59-72

Внутриплевральное кровотечение после резекции легкого (многоцентровое ретроспективное исследование).Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2026;(6):78-85

Место фтортиазинона в комплексной терапии послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений. Клиническое наблюдение и взгляд на проблему.Анестезиология и реаниматология. 2026;(3):109-116

Ятрогенное расслоение аорты при коронарном шунтировании без искусственного кровообращения.Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2026;19(3):7-12

Результаты лечения пациентов с перфоративной гастродуоденальной язвой в Рязанской области за период 2019—2024 гг.Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2026;(5):35-41

Модели прогнозирования риска развития послеоперационных осложнений и летальности в хирургии рака пищевода.Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2026;15(1):70-76

К вопросу о причинах и механизмах смерти в абдоминальной хирургии.Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2025;(12):47-53

Издательство «Медиа Сфера»
РекламаДоставка/ОплатаО насКонтактыОбучение для редакцийПолитика конфиденциальностиПолитика обработки персональных данныхПубличная оферта на реализацию издательской продукции
ЖурналыПодпискаАрхивКнигиПроекты
  • RuStore

© 1998-2026

  • Телефоны издательства:

  • +7 (495) 482-41-18
  • +7 (495) 482-43-29

  • Прямой телефон отдела подписки
    (только по вопросам заказов и доставки журналов)

  • +7 (800) 250-18-12

  • пн-пт с 10:00 до 18:00

  • Telegram
  • VK
info@mediasphera.ru

  • Почтовый адрес:

  • Издательство «Медиа Сфера»,
    а/я 54, Москва, Россия, 127238

  • RuStore

© 1998-2026