Введение

Возникновение сообщения между различными отделами желудочно-кишечного тракта и близлежащих органов (внутренний межкишечный свищ) возможно как следствие язвенно-воспалительных процессов, травм, туберкулеза, распада злокачественной опухоли в брюшной полости [1—5]. Органы, участвующие в формировании свища, могут сообщаться между собой непосредственно (прямой внутренний свищ) или через общую полость (непрямой свищ) [6—8]. А.В. Базаев (2000) одной из причин межкишечных свищей считает миграцию инородных тел, которые вызывают пролежень. По мнению А.Р. Калдарова (2017), межкишечные свищи чаще возникают в результате интраоперационного повреждения кишечника или несостоятельности швов межкишечного анастомоза. Аллопротезирование брюшной стенки стало новой причиной возникновения межкишечного свища вследствие пролежня кишечной стенки сетчатым эндопротезом [9, 10]. По мнению В.Г. Лубянского (2012), в генезе образования межкишечного свища при перитоните имеют значение локальные гемодинамические нарушения, которые являются потенциальной базой для возникновения перфорации. Межкишечные свищи чаще диагностируют при наличии ярких клинических проявлений (диарея, похудание, непереваренный стул) и прямой причинной связи с основным заболеванием [11, 12]. При стертой клинической картине и длительном существовании подобных соустий возможны трудности в диагностике. Развиваются тяжелые нарушения обмена и дистрофические изменения во внутренних органах. Внутренний свищ может быть одной из причин развития синдрома мальабсорбции [13—16].

В детском возрасте приобретенные внутренние межкишечные свищи (ПВМС) встречаются крайне редко. Так, А.Г. Еремеев в 1995 г. описал 17-летнего ребенка с ПВМС с шунтированием тонкой и ободочной кишки, который диагностировали через 6 лет после лечения осложненного аппендицита. В 2002 г. А.Е. Соловьев описал ПВМС между петлями тонкой кишки у ребенка в возрасте 1 года. Свищ диагностирован через 1 год после оперативного вмешательства по поводу врожденного порока двенадцатиперстной кишки. Большая часть тонкой кишки при этом была выключена из пищеварения.

Цель исследования — изучить диагностику и лечение детей с ПВМС.

Материал и методы

За 50 лет работы в клинике у нас под наблюдением находились 3 детей грудного и раннего детского возраста с ПВМС. В диагностике использовали клинические, лабораторные и рентгенологические методы исследования.

Результаты и обсуждение

Двое из 3 наблюдаемых детей с ПВМС оперированы по поводу врожденной кишечной непроходимости. Через 4—5 дней после операции у них возникли острые перфоративные язвы кишечника. Несмотря на то что язвы были вовремя диагностированы и ушиты, в дальнейшем у детей возник ПВМС. Один из этих детей умер после радикальной операции. У третьего, глубоко недоношенного, ребенка возник межкишечный свищ на фоне некротизирующего энтероколита (НЭК). Длительное консервативное лечение закончилось лапаротомией. Только во время операции поставлен диагноз ПВМС.

Все дети поступали в тяжелом состоянии. Клиническая картина была нечеткой. Проводилась дифференциальная диагностика с энтероколитом, гипотрофией, синдромом нарушенного всасывания. Дети резко отставали в массе тела.

Особое значение в диагностике ПВМС у детей имели рентгенологические методы исследования. Однако до операции диагноз ПВМС не был установлен ни в одном случае.

Клинический случай 1

Мальчик П., 2,7 мес, поступил 17.10.19 в ОПН ОДКБ им. Н.В. Дмитриевой г. Рязани с жалобами на вздутие живота, рвоту, задержку стула.

Родился 24.07.19, масса тела 750 г. У матери бесплодие (перенесла операции — удаление кист яичника с обеих сторон). В перинатальном центре (ПЦ) «Мать и дитя» Рязани 31.01.19 произведена подсадка эмбриона. Беременность протекала с угрозой прерывания. На сроке 27 нед в связи с краевым предлежанием плаценты и нарушением фето-маточно-плацентарного кровотока III стадии произведено кесарево сечение в нижнем сегменте.

Со 2-х суток кормление прекращено из-за вздутия живота, рвоты с желчью. На 4-е сутки (28.07.19) поставлен диагноз НЭК, начата интенсивная терапия с применением метранидазола, квамотела, меранема, габриглобина и переливанием эритроцитной массы. Состояние стабилизировалось к 20-м суткам, начато энтеральное кормление смесью Nutrilon. На 44-е сутки переведен в ОПН ПЦ. На 53-е сутки (14.09.19) появилась отрицательная динамика клинических симптомов: резкое вздутие живота, рвота с желчью, отсутствие стула. Вновь переведен в ОРИТН ПЦ. Назначена антибактериальная и инфузионная терапия. 19.09.19 начато энтеральное кормление.

17.10.19 ребенок переведен в ОПН ОДКБ им. Н.В. Дмитриевой с диагнозом «крайне малая масса тела при рождении, недоношенность, пневмония, дыхательная недостаточность 2-й степени, НЭК II стадии». При поступлении масса тела 2110 г, состояние тяжелое из-за респираторной и неврологической симптоматики. Живот вздут, со стимуляцией получен непереваренный стул. В кале скрытая кровь.

27.10.19 (96-е сутки после оперативных родов) ухудшение состояния: беспокойство, резкое вздутие живота, обильная рвота с желчью. Осмотр хирурга: отчетливых данных, свидетельствующих об остром хирургическом заболевании, нет. Повторный осмотр хирурга 27.10.19: НЭК (нехирургическая стадия).

31.10.19 состояние ребенка крайне тяжелое. Ступор. Резко вздут и напряжен живот. Стула нет. При рентгенологическом исследовании картина кишечной непроходимости (рис. 1). Ребенок переведен в блок интенсивной терапии для предоперационной подготовки.

Рис. 1. Рентгенограмма органов брюшной полости с контрастированием кишечника, видны уровни жидкости и бария.

31.10.19 выполнена операция: лапаротомия, ликвидация спаек, ликвидация межкишечного свища, выведение слепой и частично восходящей кишки на переднюю брюшную стенку.

В брюшной полости выраженный (старый) спаечный процесс. Петли тонкой кишки раздуты до 3 см с участками темно-коричневого цвета. В подвздошной области справа плотный инфильтрат, состоящий из петель тонкой и толстой кишки, формирующий непроходимость. При разделении инфильтрата обнаружено сообщение между куполом слепой кишки и проксимальным отделом восходящей кишки (внутренний прямой межкишечный свищ). Содержимое подвздошной кишки поступает в слепую и через межкишечный свищ в восходящую кишку. Проходимости по слепой кишке ниже межкишечного свища нет.

После разделения слепой и восходящей кишки из инфильтрата обнаружены 2 отверстия (0,7×0,8 см), лежащие друг напротив друга (рис. 2). Слепая кишка и часть восходящей кишки с 2 отверстиями выведены в рану в правой подвздошной области. Тонкая кишка интубирована через нижнее отверстие в слепой кишке. Ушивание срединной раны.

Рис. 2. Интраоперационная фотография: в оба свищевых отверстия введены кончики зажимов.

Послеоперационный диагноз: НЭК III стадии, спаечная кишечная непроходимость, инфильтрат в правой подвздошной области, приобретенный ПВМС.

Клинический случай 2

Мальчик Д., 1 год 6 мес, поступил в клинику детской хирургии г. Запорожья 08.12.10 в крайне тяжелом состоянии с жалобами на рвоту, многократный жидкий стул.

Ребенок родился 17.06.09. Беременность 1-я, протекала с угрозой прерывания. Физиологические роды в 39 нед. На 3-е сутки жизни переведен в отделение реанимации с подозрением на высокую кишечную непроходимость (многократная рвота с примесью желчи, отсутствие стула, вздутие живота в верхних отделах, при рентгенологическом исследовании органов брюшной полости выявлены 2 уровня жидкости в кишечнике). Во время операции 21.06.10 диагностирован незавершенный поворот кишечника, произведено разъединение эмбриональных тяжей, фиксирующих слепую и сдавливающих двенадцатиперстную кишку. На 5-е сутки после операции резко ухудшилось состояние, развилась клиника перитонита. При повторном оперативном вмешательстве обнаружена перфорация подвздошной кишки. Дефект кишки ушит, брюшная полость дренирована из разреза в правой подвздошной области. Послеоперационный период протекал тяжело, ребенок получал массивную инфузионную и антибактериальную терапию.

20.07.10 выписан домой в удовлетворительном состоянии, масса тела при выписке 3600 г. Однако 30.08.10 появилось кишечное отделяемое из верхнего угла срединной раны. Лечился в центральной районной больнице по месту жительства. Кишечный свищ не заживал. При исследовании пассажа контраста по желудочно-кишечному тракту установлено, что он выходит из свища в верхнем углу срединной раны. Диагноз: высокий тонкокишечный свищ. 29.12.09 ребенка направили в клинику детской хирургии Запорожья. В течение 5 дней свищ закрылся. В удовлетворительном состоянии 15.03.10 ребенок выписан домой (масса тела при выписке 4,5 кг).

С 7-месячного возраста отмечается ухудшение состояния (снижение аппетита, вялость, беспокойство, частый жидкий стул, сопровождающийся потерей массы тела). Дважды находился на стационарном лечении в центральной районной больнице и областной больнице с диагнозом «энтероколит, гипотрофия III степени, вторичный синдром нарушения кишечного всасывания». Ребенок значительно отставал в физическом развитии (масса тела 7,5 кг).

При поступлении состояние тяжелое. Тургор тканей резко снижен. Дефицит массы тела 60%. Живот равномерно увеличен в объеме. Через переднюю брюшную стенку контурируются перистальтические петли кишечника. На обзорной рентгенограмме брюшной полости в вертикальном положении определяются множественные горизонтальные уровни жидкости. Пассаж по кишечнику ускорен, хотя при наличии бария в стуле через 24 ч после начала исследования остается равномерное заполнение барием всей тонкой кишки.

После стабилизации состояния, нормализации клинических и биохимических показателей 25.12.10 ребенка оперировали с диагнозом «хроническая спаечная кишечная непроходимость».

Во время операции в брюшной полости выявлен массивный спаечный процесс. На расстоянии 65 см от илеоцекального угла обнаружен внутренний межкишечный свищ между двумя петлями тонкой кишки диаметром 2,5 см, вызывающий сброс кишечного содержимого.

Операция завершена резекцией части тонкой кишки с внутренним свищом и наложением двух межкишечных анастомозов. Восстановлен пассаж по тонкой кишке. Диагноз: спаечная болезнь с наличием приобретенного ПВМС, синдром вторичного нарушения кишечного всасывания, гипотрофия III степени.

Послеоперационный период протекал очень тяжело. Выписан через 1,5 мес в удовлетворительном состоянии.

Интерес сообщения в редкости наблюдений приобретенных ПВМС у детей. В первом случае свищ между слепой и восходящей кишкой возник вследствие тяжелого осложненного течения НЭК у глубоко недоношенного ребенка. Причиной ПВМС у второго ребенка явилась острая язва подвздошной кишки. Хотя острая перфоративная язва была вовремя диагностирована и ушита, в дальнейшем развился межкишечный свищ между петлями тонкого кишечника, на что указывает тяжелое послеоперационное течение.

Клиническая картина приобретенных ПВМС была смазанной, нечеткой. Прикрытая перфорация (в 1-м случае) или несостоятельность швов кишки (во 2-м случае) вовремя не диагностированы.

Общепринятой классификации ПВМС у детей нет [7, 8, 12, 13]. Мы различаем ПВМС у детей в зависимости от этиологии, течения, формы, локализации, количества, участия различных отделов кишечника в образовании межкишечных свищей (см. таблицу).

Таблица. Классификация приобретенных внутренних межкишечных свищей у детей

В литературе редко встречаются описания случаев ПВМС у детей [12, 15, 17]. Это связано с тем, что дети, особенно недоношенные новорожденные и дети грудного возраста, страдающие язвенно-некротическим энтероколитом или оперированные по поводу врожденной кишечной непроходимости, обычно умирают рано [12, 13, 18].

Таким образом, ПВМС у детей встречаются редко. Причиной их может быть острая перфорация кишечника после оперативных вмешательств или прикрытая (недиагностированная) язва как осложнение НЭК у глубоко недоношенных детей.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.