Несмотря на то что пролапс тазовых органов, включая ректоцеле, никогда не представляет угрозы для жизни женщины, тем не менее он значительно влияет на качество ее сексуальной жизни [1—6], в связи с чем терапевтические и хирургические подходы должны быть направлены на восстановление нормальной функции и улучшение качества жизни. Кроме того, в настоящее время существует достаточно широкий диапазон программ — от физических упражнений, использования преформированных факторов, лазерных и радиоволновых методик до объемообразующих препаратов [7, 8], однако это не решает проблемы послеоперационной реабилитации.
Принимая во внимание, что после хирургического лечения ректоцеле зачастую в послеоперационном периоде длительно присутствует болевой синдром, что влечет за собой болезненные ощущения при половом акте и снижение сексуального влечения [2, 3, 5, 9], необходимо более широко применять немедикаментозные технологии для послеоперационной реабилитации пациенток с ректоцеле с целью улучшения их сексуальной функции.
В сегодняшних условиях рынок реабилитационного оборудования имеет современные немедикаментозные технологии как для общего воздействия на организм (это, например, общая магнитотерапия), так и для восстановления дисфункций мышц тазового дна (которая является одной из основных причин развития сексуальных нарушений) — от портативных устройств электромиостимуляции до высокотехнологичных устройств с современным интерфейсом.
Особенное направление в реабилитации дисфункции мышц тазового дна занимает система тренировки методом биологической обратной связи (БОС) [8, 10—12], однако в современной оперативной гинекологии в программах послеоперационной реабилитации эта методика пока не нашла должного применения [12, 13].
В связи с этим представляет большой интерес разработка и научное обоснование применения оптимизированных комплексных программ, включающих общую магнитотерапию, фракционную микроаблятивную терапию CO2-лазером, электромиостимуляцию с БОС мышц тазового дна и специальный комплекс ЛФК, у пациенток разных возрастных групп после реконструктивно-пластических операций по поводу ректоцеле.
Цель исследования — изучить влияние комплексного применения общей магнитотерапии, электромиостимуляции с биологической связью мышц тазового дна и специального комплекса ЛФК в сочетании с фракционной микроаблятивной терапией CO2-лазером и без нее на сексуальный статус пациенток разных возрастных групп после пластической операции по поводу ректоцеле по данным Индекса женской сексуальной функции (FSFI) и вопросника PISQ-12.
Материал и методы
Для выполнения поставленной цели и решения задач было проведено обследование 200 женщин в возрасте от 31 до 79 лет (средний возраст 52,1±2,1 года) с ректоцеле II—III степени (код по МКБ-10 N81.6). Длительность заболевания составила от 4 до 15 лет (средняя продолжительность 12,7±1,2 года). Подавляющее большинство пациенток обратились за хирургической помощью спустя 5 лет и более с момента начала заболевания (68%), при этом почти у каждой третьей (29%) пациентки длительность заболевания составила более 8—10 лет уже в возрасте 45—79 лет, что совпадает с данными литературы, согласно которым ухудшение течения заболевания наиболее часто происходит в перименопаузальном возрасте.
Критериями включения в исследование были: возраст от 31 до 79 лет, наличие ректоцеле II—III степени (код по МКБ-10 N81.6), отсутствие воспалительного процесса в области промежности и органов малого таза, отсутствие ишемических изменений на ЭКГ, сердечной недостаточности III класса и выше по Killip, значительного стеноза аорты, острого системного заболевания, неконтролируемой аритмии желудочков или предсердий, неконтролируемой синусовой тахикардии выше 120 уд/мин, атриовентрикулярной блокады 3-й степени без пейсмекера, эмболии, острого тромбофлебита, онкологической настороженности, инфекционных заболеваний, тяжелой формы гепатита, декомпенсированного сахарного диабета, нарушения свертывающей системы крови.
Критериями невключения являлись: возраст моложе 31 года и старше 79 лет, наличие ректоцеле IV степени, острых воспалительных заболеваний, декомпенсированных соматических заболеваний, психических расстройств, злокачественной патологии органов репродуктивной системы или другой локализации, атипической гиперплазии эндометрия, противопоказаний к хирургическому лечению, нарушения гемостаза (гемофилии), противопоказаний к применению физиотерапевтических факторов и фракционной микроаблятивной терапии, а также любое сопутствующее лечение в течение периода исследования.
Критериями исключения служили: развитие в процессе лечения острых воспалительных и других заболеваний, являющихся противопоказанием для физиотерапии, отказ от лечения, нарушение протокола обследования.
Все пациентки, включенные в исследование, в зависимости от применяемого метода были разделены на 4 сопоставимые по клинико-функциональным характеристикам группы. Основная группа — 50 больных после оперативного лечения ректоцеле, которым в раннем послеоперационном периоде проводили курс общей магнитотерапии аппаратом «Магнитотурботрон», состоящий из 10 ежедневных процедур, затем, в позднем послеоперационном периоде (через 1 мес после операции), проводили комплекс реабилитационных мероприятий, включающий одну внутривлагалищную процедуру фракционной микроаблятивной терапии CO2-лазером, далее, со следующего дня, курс электромиостимуляции с БОС мышц тазового дна, состоящий из 10 ежедневных процедур и специального комплекса ЛФК, одну внутривлагалищную процедуру фракционной микроаблятивной терапии CO2-лазером через 4 нед. 1-я группа сравнения — 50 больных после оперативного лечения ректоцеле, которым в позднем послеоперационном периоде (через 1 мес после операции) проводили комплекс реабилитационных мероприятий, включающий внутривлагалищную фракционную микроабляцию CO2-лазером, затем, со следующего дня, курс электромиостимуляции с БОС мышц тазового дна, состоящий из 10 ежедневных процедур и специального комплекса ЛФК, через 1 мес после проведения одной процедуры проводили вторую процедуру микроабляции CO2-лазером. 2-я группа сравнения — 50 больных после оперативного лечения ректоцеле, которым в позднем послеоперационном периоде (через 1 мес после операции) осуществляли комплекс реабилитационных мероприятий, включающий курс электромиостимуляции с БОС мышц тазового дна, состоящий из 10 ежедневных процедур и специального комплекса ЛФК. Контрольная группа (служила фоном для всех остальных групп) — 50 больных после оперативного лечения ректоцеле, которым в позднем послеоперационном периоде применялась симптоматическая терапия, включающая обезболивающие и спазмолитические средства.
В каждой группе пациентки в зависимости от возраста были разделены на подгруппы: в подгруппу А входили пациентки детородного возраста (средний возраст 37,8±2,4 года), в подгруппу Б — пациентки перименопаузального и менопаузального возраста (средний возраст 61±3,2 года).
При поступлении в стационар все женщины подписывали информированное согласие на сбор клинических данных для гарантии качества клинического исследования и в соответствующих случаях для научного представления и/или публикаций, затем заполняли анкетные данные; проводился сбор анамнеза заболевания и жизни, выявлялись факторы риска, причины возникновения и поздней диагностики ректоцеле, характер выявленной патологии, экстрагенитальная патология, а также жалобы на несостоятельность мышц тазового дна.
Всем больным проводили гинекологический осмотр, при котором оценивали состояние стенок влагалища и мышц тазового дна, глубину влагалищных сводов, состояние шейки и тела матки, придатков (величина, консистенция, подвижность, болезненность).
Методы исследования
С учетом того, что важным аспектом полноценной жизни женщины в любом возрасте является сексуальная составляющая, было изучено влияние разработанных комплексов на сексуальную функцию у пациенток детородного, перименопаузального и менопаузального возраста до оперативного вмешательства, через 1, 3, 6 и 12 мес после оперативного вмешательства по поводу ректоцеле по данным Индекса женской сексуальной функции — Fernale Sexual Function Index (FSFI), вопросы которого направлены на выявление особенностей сексуальности в течение предшествующих 4 нед, и вопросника Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire (PISQ-12), с помощью которого изучали поведенческо-эмоциональную и психологическую составляющую сексуальных расстройств, а также поведение полового партнера. Полученные результаты анкетирования интерпретировались следующим образом: от 0 до 10 баллов — ухудшение; от 11 до 20 баллов — без перемен; от 21 до 30 баллов — улучшение состояния сексуальной функции; от 31 до 40 баллов — хороший результат; от 41 до 48 баллов — отличный результат. В анкетировании принимали участие пациентки, которые за период более 6 мес до оперативного вмешательства вели половую жизнь.
Методики физиотерапевтического лечения
Общая магнитотерапия. Общая магнитотерапия проводилась на магнитотерапевтической низкочастотной установке УМТвп-«Мадин» («ЭОЛ» «Магнитотурботрон») (регистрационное удостоверение №ФС 022а2004/0613-94 от 21.09.04) с регулировкой частоты модуляции и индукции вращающегося магнитного поля.
Курс восстановительного послеоперационного лечения пациенткам начинали со 2-х суток после операции, использовали следующие параметры: частота — 100 Гц, синусоидальная форма поля, магнитная индукция — 35 Э (3,5 мТл), длительность подъема и спада магнитного поля — по 25 с, всего 18 циклов, длительность процедуры — 15 мин, на курс 8—10 ежедневных процедур. Жалоб или возникновения каких-либо осложнений ни в момент проведения процедуры, ни в период последействия ни у одной пациентки отмечено не было.
Метод внутривлагалищной фракционной микроаблятивной терапии углекислотным лазером. Для проведения процедур лазерной терапии был применен метод фракционного фототермолиза (ФФТ) (регистрационное удостоверение №ФСЗ 2008/01899 от 16.05.08) с помощью лазерного аппарата SmartXide DOT2 DEKA (Италия). Каждой пациентке, входящей в основную группу, проводился курс лечения фракционным CO2-лазером, включавший 2 процедуры обработки области влагалища с интервалом 4—5 нед с параметрами: мощность — 40 Вт, время излучения — 1000 мкс, интервал DOT — 1000 мкм, параметр SmartStak — 1 и режим DP-импульса. Длительность процедуры составляла 15—20 мин.
Через 1 мес после 1-й процедуры проводили 2-ю процедуру, для которой использовали следующие параметры: мощность — 30 Вт, время излучения — 1000 мкс, интервал DOT — 1000 мкм, параметр SmartStak — 2 и режим D-импульса. Длительность процедуры составляла 15—20 мин.
Электромиостимуляция мышц тазового дна. Электромиостимуляцию мышц тазового дна проводили аппаратом Urostym компании Laborie, для регистрации ЭМГ-активности использовали наружные электроды, размещаемые на передней брюшной стенке, и вагинальный датчик. На 1-м этапе лечения всем пациенткам в течение 1—2 мин проводили электростимуляцию мышц тазового дна для «опознавания» необходимой для тренировки группы мышц. Процедуру БОС выполняли вагинальным датчиком в «активном» режиме, т.е. направленном на стимуляцию мышц тазового дна, с параметрами тока 0—70 мА, частотой 5—200 Гц и шириной импульса 200—500 мкс. Продолжительность процедуры составляла 20 мин, в течение процедуры осуществляли непрерывный мониторинг в режиме реального времени ЭМГ-активности мышц тазового дна и мышц передней брюшной стенки.
Женщины сознательно управляли мышцами тазового дня с помощью мультимедийных игровых приложений в соответствии с заданными в компьютерной программе параметрами.
Статистическая обработка данных была выполнена с использованием пакета прикладных программ Office Excel 2010 (Microsoft, США), Statistica 10 for Windows (StatSoft, США). Для анализа полученных данных были использованы методы описательной статистики (число пациентов, среднее значение, доверительный интервал, минимальные и максимальные значения, стандартное отклонение, стандартная ошибка), для сравнения групп больных использовали методы непараметрической статистики, в частности U-критерий Манна—Уитни (непараметрическая альтернатива t-критерию для независимых выборок).
Результаты
При оценке результатов в исходном состоянии (при поступлении пациенток, до оперативного вмешательства) у пациенток детородного возраста (подгрупп А) в целом по группам Индекс женской сексуальной функции (FSFI) был в пределах от 15,6±1,0 до 16,9±1,3 балла, что соответствует нарушению сексуальной функции умеренной степени, в то время как у пациенток перименопаузального и менопаузального возраста (подгрупп Б), независимо от принадлежности к группам, FSFI был значительно ниже — в пределах от 9,2±0,3 до 10,6±0,2 балла, что соответствует нарушению сексуальной функции выраженной степени. Ни у одной пациентки не определялась сексуальная дисфункция низкой степени или состояние сексуального комфорта.
С учетом послеоперационного периода, через 1 мес после операции, перед началом реабилитации были проанализированы полученные показатели FSFI, которые во всех группах и подгруппах, независимо от возраста, были крайне низкими — колебались в пределах от 5,8±0,2 до 6,4±1,2 балла, что в среднем более чем в 2,5 раза ниже по сравнению с показателями до оперативного вмешательства в подгруппах А (p<0,001) и более чем в 1,6 раза ниже по сравнению с показателями до оперативного вмешательства в подгруппах Б (p<0,01), и соответствовали сексуальной дисфункции выраженной степени, это объясняется полным ограничением половой жизни в указанный период.
При оценке полученных результатов в более отдаленные сроки (через 3, 6 и 12 мес после проведенного лечения) наиболее выраженные результаты были получены в основной группе у пациенток детородного возраста, у которых через 3 мес под влиянием разработанного комплекса FSFI увеличился в 3,27 раза по сравнению с показателями через 1 мес после оперативного вмешательства и в 1,43 раза по сравнению с исходными величинами и составил 23,6±0,6 балла — против 6,3±1,2 балла (p<0,001) и 16,5±1,1 балла (p<0,05) соответственно. В сроки через 6 мес и особенно через 12 мес были получены еще более выраженные результаты: изучаемый показатель уже на 55% и 62% соответственно превышал исходные величины и составил 25,5±0,5 балла и 26,7±1,1 балла соответственно (p<0,01), что свидетельствовало о сексуальной дисфункции низкой степени.
Еще более значимые результаты в сроки через 3, 6 и 12 мес были получены в основной группе у пациенток перименопаузального и менопаузального возраста (в подгруппе Б), что подтверждалось увеличением FSFI в 1,87, 2,2 и 2,32 раза, который был равен 19,8±0,4 балла, 23,3±1,5 балла и 24,6±1,8 балла соответственно — против 10,6±0,2 балла до оперативного вмешательства (p<0,001), что соответствует нарушению сексуальной функции уже не выраженной (в исходе), а умеренной степени.
При анализе полученных результатов в 1-й и 2-й группах сравнения у пациенток детородного возраста не было выявлено достоверной разницы и изучаемый показатель увеличился в сроки через 3, 6 и 12 мес на 34% и 39%, 33% и 40% и 47% и 39% соответственно, однако следует отметить, что он был в среднем на 13—19% ниже, чем у пациенток этой подгруппы основной группы, что, так же как у пациенток основной группы, соответствует нарушению сексуальной функции уже не выраженной, как в исходе, а низкой степени (таблица).
Таблица. Динамика показателей Индекса женской сексуальной функции (FSFI) у пациенток детородного возраста (подгрупп А) и перименопаузального и менопаузального возраста (подгрупп Б) под влиянием разработанных методов лечения в различные сроки после лечения (M±m) (в баллах)
| Группа | Подгруппа | До оперативного вмешательства | До лечения (через 1 мес после операции) | Через 3 мес | Через 6 мес | Через 12 мес |
| Основная | А | 16,5±1,1 | 6,3±1,2 p2*** | 23,6±0,6 p2*, p3*** | 25,5±0,5 p2*, p3*** | 26,7±1,1 p2*, p3*** |
| Б | 10,6±0,2 p1* | 6,1±0,2 p2* | 19,8±0,4 p1**, p2*** | 23,3±1,5 p2**, p3*** | 24,6±1,8 p1***, p3*** | |
| 1-я группа сравнения | А | 16,9±1,3 | 6,1±1,4 p2*** | 21,9±0,7 p2*, p3*** | 22,6±0,6 p2*, p3*** | 24,9±1,2 p2*, p3*** |
| Б | 10,2±0,1 p1* | 5,8±0,3 p2** | 16,3±0,6 p2*, p3*** | 18,9±1,2 p2*, p3*** | 21,5±1,0 p2**, p3*** | |
| 2-я группа сравнения | А | 15,6±1,0 | 6,0±1,1 p2*** | 21,8±0,3 p2*, p3*** | 21,9±0,4 p2*, p3*** | 21,8±1,2 p2*, p3*** |
| Б | 10,0±0,3 p1* | 5,8±0,2 p2*** | 15,8±0,5 p2*, p3*** | 18,9±0,6 p2**, p3*** | 18,7±1,1 p2*, p3*** | |
| Контроль | А | 16,0±1,1 | 6,4±1,2 p2*** | 17,9±0,7 p3*** | 17,8±0,5 p3*** | 18,9±1,2 p3*** |
| Б | 10,2±0,3 p1* | 5,9±0,3 p2*** | 12,9±0,9 p3*** | 14,7±0,6 p3*** | 14,4±0,7 p3*** |
Примечание. Достоверность различий: p1 — различия с показателями до оперативного вмешательства между подгруппой А и Б; p2 — различия с показателями до оперативного вмешательства и через 1 мес после операции внутри подгрупп; p3 — различия с показателями основной группы; * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001.
У пациенток подгрупп Б 1-й и 2-й групп сравнения, так же как и в основной группе, были получены более выраженные результаты, чем у пациенток детородного возраста, которые были выше исходных величин через 3 мес на 60% и 58% соответственно (p<0,05), через 6 мес — на 85% и 90% соответственно (p<0,01) и через 12 мес — в 2,1 и 1,87 раза соответственно (p<0,001), что соответствует нарушению сексуальной функции умеренной степени. У пациенток контрольной группы в подгруппе А показатели в сроки через 3, 6 и 12 мес увеличились от 12 до 18%, а в подгруппе Б — на 26%, 44% и 41% соответственно (p<0,05), что также позволило снизить уровень сексуальной дисфункции с «выраженной» до лечения до «умеренной степени выраженности» после реабилитационных мероприятий.
Оценивая результаты по вопроснику PISQ-12 через 1 мес после проведенной операции (перед началом реабилитации), мы установили, что во всех группах, независимо от подгрупп, полученные результаты отличались не более чем на 4—11% от таковых до лечения, это объясняется тем, что пациентки в течение месяца после операции не имели половых контактов.
При анкетировании через 3, 6 и 12 мес после лечения наиболее выраженные результаты были получены без значимой разницы между подгруппами в основной группе, что проявлялось в высокодостоверном увеличении изучаемого показателя у пациенток детородного возраста (в подгруппе А) в 1,99, 2,1 и 2,19 раза соответственно, который составил через 3 мес 38,5±2,1 балла (p<0,001), что оценивается как «хорошие результаты», а через 6, 12 мес изучаемый показатель достиг 40,5±0,2 балла (p<0,001) и 42,3±2,0 балла соответственно (p<0,001) — против 19,3±1,3 балла в исходе, что оценивается уже как «отличные результаты». Подобная динамика отмечалась и у пациенток перименопаузального и менопаузального возраста (в подгруппе Б), у которых изучаемый показатель через 3 мес вырос в 1,84 раза и составил 30,6±1,7 балла, через 6 мес — в 1,96 раза и составил 32,5±1,2 балла и через 12 мес — в 2 раза и составил 32,97±1,8 балла, что оценивается как «хорошие результаты».
У пациенток детородного возраста (подгрупп А) 1-й и 2-й групп также были получены достаточно высокие результаты на всех сроках наблюдения: через 3 мес отмечалось повышение изучаемого показателя в 1,61 и 1,62 раза соответственно (p<0,05), через 5 мес — в 1,74 раза (p<0,01) и в 1,69 раза (p<0,01) соответственно и через 12 мес — в 1,72 раза (p<0,01) и 1,68 раза (p<0,01) соответственно, однако эти значения в среднем на 30—37% ниже, чем у пациенток основной группы (p<0,05) (рис. 1). Подобная динамика отмечалась и при сравнении полученных результатов у пациенток перименопаузального и менопаузального возраста (подгрупп Б), при этом результаты были несколько менее выраженными (рис. 2).
Рис. 1. Динамика показателей вопросника PISQ-12 у пациенток детородного возраста (подгрупп А) под влиянием различных методов лечения в различные сроки после лечения.
Рис. 2. Динамика показателей по вопроснику PISQ-12 у пациенток перименопаузального и менопаузального возраста (подгрупп Б) под влиянием различных методов лечения в различные сроки после лечения.
У пациенток контрольной группы без достоверной разницы в подгруппах также отмечалась положительная динамика в сроки через 3, 6 и 12 мес после лечения: изучаемый показатель повышался на 30—31% и составлял от 24,6±1,3 до 25,5±1,2 балла в подгруппе А — против 20,1±1,4 балла в исходе и от 21,4±1,8 до 21,9±1,5 балла в подгруппе Б — против 16,4±1,3 балла в исходе (p<0,05), что позволяет расценить полученные результаты как «улучшение сексуальной функции».
Заключение
Таким образом, применение после оперативного вмешательства у пациенток с ректоцеле разработанного комплекса, состоящего из курсового применения общей магнитотерапии, фракционной микроаблятивной терапии CO2-лазером, электромиостимуляции с БОС мышц тазового дна и специального комплекса ЛФК, вызывает значительное улучшение сексуальной функции как у пациенток детородного возраста, так и, что особенно важно, у пациенток перименопаузального и менопаузального возраста, что с высокой степенью достоверности подтверждается результатами вопросника PISQ-12 (Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire) и данными Индекса женской сексуальной функции (FSFI).
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Конева Е.С., Епифанов В.А., Корчажкина Н.Б., Илларионов В.Е., Елфимов М.А., Лядов К.В.
Сбор и обработка материала — Жуманова Е.Н.
Статистическая обработка — Жуманова Е.Н.
Написание текста — Жуманова Е.Н.
Редактирование — Корчажкина Н.Б., Илларионов В.Е., Елфимов М.А., Лядов К.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.