Хирургическое лечение повреждений и болезней легких у пациентов с закрытой травмой груди

По данным ВОЗ, ежегодно в мире от травм погибают 4,9—5,8 млн человек — 9% всех летальных исходов. В России показатель летальности вследствие травм составляет 120—130 человек на 100 тыс. населения в год против 45—69 человек на 100 тыс. населения в год в развитых странах [1, 2]. Чаще от травм умирают люди молодого и среднего возраста. Ежегодные потери продолжительности «недожитой» жизни по этой причине в России в 2,7 раза превышают суммарные потери от новообразований и болезней системы кровообращения. Травмы играют существенную роль в депопуляции населения страны [3]. Доля множественных и сочетанных повреждений среди всех летальных исходов от травм превышает 60%, доминирующее повреждение груди составляет 19,6%. Ведущие повреждения в данной группе: обширные разрывы легких, сердца, аорты, осложненные массивным кровотечением, напряженный пневмоторакс, одно- и двусторонний гемоторакс, флотирующая грудь, травматическая асфиксия тяжелой степени [3]. Повреждения легких и висцеральной плевры при закрытой травме груди (ЗТГ) наблюдаются в виде сотрясения, ушиба, гематомы и разрыва легочной паренхимы.

Эффективность мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике закрытых повреждений легких превосходит стандартное рентгенологическое исследование груди [4, 5]. Ушибы, гематомы и разрывы нередко сочетаются между собой, и в случае развития осложнений респираторный дистресс-синдром, легочное кровотечение, нагноение, сепсис представляют опасность для жизни пострадавшего [5—8]. При повреждениях легких проводят терапевтическое лечение и различные виды хирургических вмешательств, среди которых преобладают закрытое дренирование плевральной полости и видеоторакоскопия по поводу гемоторакса и гемопневмоторакса. Резекцию легкого, пневмонэктомию выполняют редко [6, 9, 10]. Основные причины смерти в первые 3 сут после травмы — острая кровопотеря и травматический шок, позже этого периода — гнойные осложнения, прежде всего внутрибольничная пневмония. Обращает внимание большое число диагностических ошибок, выявленных в 43% аутопсий [3, 6]. Таким образом, диагностика и лечение тяжелых ЗТГ с повреждением легких остается актуальной проблемой торакальной хирургии.

Цель исследования — установить показания к оптимальным открытым оперативным вмешательствам на легких при ЗТГ.

В исследование включены 1076 пострадавших с ЗТГ, госпитализированных в 2009—2018 гг. в Центр лечения травм первого уровня Архангельской областной клинической больницы. Среди них 863 (80,2%) мужчины, 213 (19,8%) женщин. Возрастные группы пострадавших: 17—20 лет — 31 (2,9%), 21—40 лет — 361 (33,6%), 41—60 лет — 506 (47,1%), 61—91 год — 178 (16,4%).

В зависимости от причины ЗТГ образованы четыре группы: 1-я — 426 (39,6%) пациентов, травмированных в результате транспортной аварии, дорожно-транспортные происшествия составили большинство случаев, рельсовую травму получили 8 человек, на водном транспорте — 1; 2-я — падение на плоскости и избиение — 387 (36%) человек, из них половина в алкогольном опьянении; 3-я — кататравма — падение с высоты 2—25 м и более — 217 (20,1%), в том числе 8 человек, травмированных в результате падения во время взлета вертолета Ми-8 и самолета Ан-2 в Заполярье; 4-я — сдавление груди тяжелой строительной конструкцией, упавшим деревом, штабелем пиломатериалов и дров, обвалившимся грунтом в траншее — 46 (4,3%) человек. Доставлен в клинику с места происшествия через 1—5 ч после травмы 731 (67,9%) пострадавший. Переведены в клинику из других больниц через 1—49 сут 345 (32,1%) пациентов, более половины из них — для диагностики и лечения возникших осложнений сочетанных повреждений груди и живота.

Статистические методы: определение коэффициента корреляции между качественными признаками по четырехпольной таблице. Коэффициент корреляции менее 0,3 выражает слабую степень тесноты связи, от 0,3 до 0,5 — умеренную тесноту связи, от 0,5 до 0,7 — заметную тесноту связи, выше 0,7 — высокую степень тесноты связи [11].

Изолированная травма груди преобладает во 2-й, сочетанная — в 1-й группе пострадавших (табл. 1). Большинство сочетанных повреждений отнесены к VI группе ранжирования по признаку ведущего повреждения органов двух полостей и более (грудь, живот, черепно-мозговая травма), представляющего опасность для жизни [3]. К VII группе ранжирования отнесены менее 10% сочетанных травм без ведущего опасного для жизни повреждения: переломы ребер при отсутствии реберного клапана, малый и средний гемоторакс, ограниченные ушибы легких без легочного кровотечения [3].

Таблица 1. Изолированные и сочетанные закрытые травмы груди

Коэффициент корреляции (r=0,5) выражает умеренную тесноту связи при закрытой травме груди.

Внутрилегочные гематомы чаще возникали при кататравме (p<0,001). У 22 пострадавших наблюдали 33 мелкие и средние внутрилегочные гематомы диаметром 2—5 см, которые находились субплеврально и в промежуточной зоне легкого. У 16 пострадавших диагностировано 17 больших гематом диаметром 6—16 см (средний диаметр 9 см), которые были окружены обширной зоной ушиба; повреждения занимали целиком нижнюю долю. Большие внутрилегочные гематомы наблюдали только у пострадавших 1-й, 3-й и 4-й групп. Нагноились 2 (6,1%) средние и мелкие и 7 (41,2%) из 17 больших гематом у пациентов, страдающих хроническим бронхитом. У пострадавших при видеоторакоскопии, торакотомии и аутопсии обнаружено 64 раны легкого длиной от 3 до 12 (7±4,2) см; 27 (42,2%) ран находились в поверхностном слое легочной паренхимы, 26 (40,6%) ран проникали до промежуточного слоя, 11 (17,2%) — до прикорневой зоны. В 4 случаях раны легкого сочетались с внутрилегочными гематомами. Четвертая часть ран легких нанесена острыми концами отломков ребер, сместившихся в плевральную полость при переломах по подмышечным линиям. При жизни не диагностированы разрывы главного бронха и легочных вен корня правого легкого у 2 и раны легких у 10 пострадавших с сочетанной травмой груди, живота и конечностей, умерших от острой кровопотери в течение первых 3 сут (табл. 2).

Таблица 2. Внутрилегочные гематомы и раны легких при закрытой травме груди*

Примечание. * — указано количество пострадавших с повреждением легких. Раны легких диагностированы при видеоторакоскопии, торакотомии и аутопсии.

По частоте среди патологических синдромов повреждения легких превалировал газовый синдром, преобладали гемопневмоторакс и подкожная эмфизема (табл. 3). Доля двустороннего гемопневмоторакса была наибольшей в 1-й группе пострадавших — 24,4%. Легочное кровотечение Iа, Iб степени было у 82,9%, IIа, IIб степени — у 15,8%, IIIа степени — у 1 пострадавшего (Е.Г. Григорьев, 2004).

Таблица 3. Патологические синдромы при повреждениях легких*

Примечание. * — в газовый синдром включены пневмоторакс, гемопневмоторакс, травматическое интерстициальное вздутие легкого, эмфизема средостения и подкожная эмфизема.

Продолжительность кровотечения от 1 до 3 сут отмечена у 65 (85,5%), от 4 до 6 сут — у 11 (14,5%) пациентов. Закупорку сгустком крови крупного бронха, преимущественно долевого, и обтурационный ателектаз доли или сегмента констатировали у 23 (30,3%) пострадавших с легочным кровотечением. Травматическую асфиксию наблюдали у пострадавших 1-й, 3-й и 4-й групп. В структуре травматической асфиксии в зависимости от тяжести преобладали шоковая (42,8%) и застойная (36,7%) формы; простая форма составила 20,5%. Ведущими этиологическими факторами синдрома острого повреждения легких явились травматический шок тяжелой и крайне тяжелой степени, острая кровопотеря более 40% объема циркулирующей крови, регургитация и аспирация желудочного содержимого при черепно-мозговой травме, сепсис.

Неотложные и отсроченные операции по поводу ран и больших гематом легкого, осложненных продолжающимся или рецидивным внутриплевральным и легочным кровотечением IIа, IIб и IIIа степени, пневмотораксом, не купируемым активным дренированием плевральной полости, выполнены у 25 пострадавших. Нагноившаяся внутрилегочная гематома, гангрена и абсцессы легких явились показанием к радикальной операции в 19 наблюдениях. Плановая лобэктомия и пневмонэктомия по поводу диагностированного рака легкого после полной стабилизации жизненно важных функций органов выполнены у 4 пациентов. Объем оперативных вмешательств на легком: пневмонэктомия, плевропневмонэктомия — у 7 (14,5%) больных, лобэктомия и билобэктомия — у 25 (52,1%), сегментэктомия и атипичная резекция — у 9 (18,7%), ушивание ран легкого — у 7 (14,6%). Три атипичные резекции легкого выполнены при видеоторакоскопии (табл. 4).

Таблица 4. Операции на легких при закрытой травме груди*

Примечание. * — не включены плеврэктомия и декортикация легкого в качестве самостоятельной операции.

Трепанация черепа, лапаротомия, металлоостеосинтез костей конечностей и другие операции выполнены у 33 из 48 пострадавших, которым произведена операция на легком. В зависимости от степени риска для жизни сочетанных травм торакотомия по поводу повреждения легкого осуществлена в первоочередном порядке у 13 пациентов, одновременно с экстренной лапаротомией — у 4 и после операций на других органах — у 16. Временная окклюзия бронха с целью остановки легочного кровотечения перед торакотомией выполнена в 4 случаях. У 36 (75%) пострадавших, оперированных на легком, удален гемоторакс, проведена декортикация сохраненной доли.

В обзоре научных публикаций по легочным кровоизлияниям при ЗТГ (А.А. Саприн, 2016) указано на актуальность данной проблемы современной торакальной хирургии, что обусловлено большим количеством сочетанных повреждений вследствие транспортных происшествий в развитых странах. Травма груди является основной причиной четверти всех летальных исходов [7]. По нашим материалам, транспортные происшествия среди причин травмы груди занимают более скромное место (39,6%), незначительно опережая падение на плоскости (в основном во время гололеда) и побои в состоянии алкогольного опьянения (36%). Падение с балкона, с крыши одноэтажных построек, строительных лесов и др. явилось причиной повреждений у каждого пятого пациента. Сравнение групп пострадавших по частоте сочетанных травм и повреждениям легких (внутрилегочные гематомы, раны и патологические легочные синдромы) убедительно свидетельствует о более тяжелых повреждениях у пострадавших в результате транспортных аварий, падения с высоты и механического сдавления груди по сравнению с пострадавшими вследствие падения на плоскости и хулиганских действий против личности.

Повреждения груди, живота, головы и конечностей в различных сочетаниях наблюдали у 81,2% пострадавших при транспортных происшествиях и у половины пострадавших вследствие падения с высоты. По данным НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, легочные кровоизлияния в 2009 г. диагностированы у 6,3% пострадавших с ЗТГ, продолжающееся легочное кровотечение — у 5,1%. Авторы указывают на возникновение воспалительных и гнойных торакальных осложнений у 51,3% пациентов с легочным кровоизлияниями, в структуре которых внутрибольничная пневмония составила 28,8%, абсцессы легкого — 14,1% [2]. Мы диагностировали внутрилегочные гематомы у 38 (3,5%) пострадавших, из них у 12 обнаружено по 2 гематомы на фоне распространенного ушиба легкого. Частота легочного кровотечения в группах пациентов варьировала от 1 до 13,4%, составив 7,1% среди 1076 пострадавших. Симптомом внутреннего разрыва легкого с формированием большой внутрилегочной гематомы, а также раны, проникающей до промежуточной или прикорневой зоны легочной паренхимы, служит легочное кровотечение в первые часы после травмы. Кровотечение в просвет бронхов у тяжело пострадавших (особенно находящихся в бессознательном состоянии) может не проявляться кровохарканьем из-за отсутствия эффективного кашля. При срочной бронхофиброскопии аспирировали жидкую кровь из трахеи и бронхов и сгустки крови, обтурирующие бронхи поврежденных долей и сегментов легкого. Удалены 2 аспирированные коронки при переломе шейки зуба и фрагмент зубного протеза из бронхов правого легкого. Санационные бронхоскопии повторяли в последующие дни.

У 2 из 12 пострадавших с ранами легких, проникавшими до промежуточной зоны, разрывами главного бронха и легочных вен гемоторакс не превысил 600 мл, что объясняется одномоментным массивным кровотечением в брюшную полость и в области переломов костей. Эти пациенты умерли в первые 1—3 сут от острой кровопотери, шока и полиорганной недостаточности, повреждения легких у них обнаружены на аутопсии.

Выделены 3 группы показаний к операциям на легких при ЗТГ.

1. Продолжающееся или рецидивное легочное и внутриплевральное кровотечение при нестабильных гемодинамических показателях, обусловленных доминирующим повреждением груди; обильное выделение воздуха по плевральному дренажу и стойкий коллапс легкого. Экстренная торакотомия выполнена в сроки от 3 ч до 8 сут после травмы. В группе из 25 пострадавших, оперированных по поводу ран и больших внутрилегочных гематом, осложненных кровотечением, умерли 7 (28%) человек. Четверо умерших с доминирующей травмой груди были в возрасте от 61 до 82 лет. При экстренной торакотомии по поводу большого гемоторакса (1600—2500 мл) у них зашиты от 1 до 6 ран легкого и восполнена кровопотеря. Смерть наступила от сердечной недостаточности на фоне распространенного атеросклероза. У 3 умерших в возрасте от 26 до 49 лет было по 2 доминирующих повреждения — груди и головного мозга (разрушение, несовместимое с жизнью, у 1), груди и живота (разрывы печени и селезенки — у 2). Операционный гемостаз в груди и животе не предотвратил летального исхода.

2. Легочное нагноение явилось показанием к операции у 19 пациентов: большая нагноившаяся внутрилегочная гематома — у 7, гангрена и гигантский гангренозный абсцесс аспирационного генеза — у 6, множественные гнойные абсцессы на фоне распространенного ушиба нижней доли — у 4, хронический абсцесс — у 2. Интервал между травмой и операцией при остром нагноении составил 39 (15—79) дней. В 2 случаях выполнена лобэктомия по поводу хронического абсцесса через 6 и 7 лет после травмы. Обращает внимание максимальное количество оперированных по поводу легочного нагноения — 6 пациентов — в группе пострадавших в результате избиения и падения на плоскости. Это объясняется аспирацией желудочного содержимого в алкогольном опьянении и бессознательном состоянии, а также несвоевременным обращением за медицинской помощью. Летальных исходов после операции по поводу легочного нагноения не было. Эмпиема плевры после пневмонэктомии у 2 пациентов излечена торакомиопластикой.

3. Мы не располагаем данными литературы о частоте злокачественных опухолей органов дыхания и средостения среди пациентов, госпитализированных по поводу ЗТГ. С учетом того, что среди пострадавших лица в возрасте 41—91 год составили 63,6%, существует вероятность обнаружения у них злокачественной опухоли, не диагностированной до травмы груди. Рак легкого и гортани, злокачественная лимфома средостения диагностированы у 8 (1,5%) мужчин с ЗТГ старше 40 лет, 4 из них радикально прооперированы в клинике, остальные переведены в онкологический диспансер для проведения комбинированного лечения.

Летальный исход наступил после 7 (14,6%) из 48 операций на легком.

Таким образом, тяжелая ЗТГ является показанием к экстренной госпитализации в центр оказания помощи травмированным, оснащенный компьютерным томографом и другим современным оборудованием для диагностики повреждений органов груди и живота. В различных открытых оперативных вмешательствах на легких нуждаются 5,6% пострадавших с тяжелой ЗТГ, операции выполняются в разные сроки после травмы. Показания к экстренной и срочной торакотомии: раны легкого, осложненные легочным кровотечением IIа, IIб, IIIа степени и большим гемотораксом; внутрилегочные гематомы диаметром 6 см и более из-за высокого риска легочного кровотечения и нагноения; гангрена, гангренозные и гнойные абсцессы аспирационного генеза. При компьютерной томографии груди, бронхоскопии и видеоторакоскопии у пострадавших старше 40 лет возможно обнаружение злокачественной опухоли легкого и средостения. Лечение опухоли следует осуществлять после устранения опасных для жизни синдромов и стабилизации состояния. Типичные резекции и пневмонэктомии среди открытых операций на легких при ЗТГ составляют 77,1%.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.