Введение

При выполнении хирургической коррекции атрофии мягких тканей лица и шеи немаловажную роль в достижении качественного результата оперативного вмешательства играет процесс реабилитации [1]. Одним из наиболее грозных осложнений, с которым можно столкнуться в раннем послеоперационном периоде, является образование гематомы; ее частота, по данным литературы, варьирует от 1,86% до 14,2% [2—5]. В попытках снизить частоту возникновения гематомы предложено много стратегий: мультимодальное управление уровнем артериального давления на дооперационном и послеоперационном этапах, исключение адреналина из состава раствора для гидропрепаровки, особое строение дренажей, обеспечивающих постоянное отрицательное давление, и другие [6—8]. Несмотря на то что каждый из способов демонстрировал эффективность в различных клинических ситуациях, все же не найден один универсальный и безотказно работающий способ.

История использования гемостатических швов в пластической хирургии насчитывает не одно десятилетие, однако первым во время хирургической коррекции атрофии мягких тканей лица и шеи их применили A. Auersvald и L.A. Auersvald — в качестве так называемой методики hemostatic net [9]. Авторы использовали принцип квилтинга, чтобы ликвидировать подкожное пространство, образованное в результате мобилизации кожно-жировых лоскутов боковых отделов лица и шеи.

Hemostatic net, по разным данным, обеспечивает почти абсолютную профилактику развития гематомы при хирургической коррекции атрофии мягких тканей лица и шеи [10—12]. Однако вопрос безопасности применения данной методики относительно риска развития других потенциально опасных осложнений, таких как, например, трофические нарушения в области мобилизованных мягких тканей, остается открытым.

A. Auersvald изучил этот вопрос в лабораторных условиях, используя методы микроангиографии и визуализации перфузии красителя по микрососудам, на кадаверном материале. В результате установлено, что применение hemostatic net не оказывает негативного влияния на кровоснабжение кожи [13]. Данных же о подобных исследованиях на нативных тканях в отечественных и зарубежных публикациях на сегодняшний день нет.

Цель исследования — изучить влияние применения hemostatic net на функциональное состояние микроциркуляторного русла кожно-жировых лоскутов в раннем послеоперационном периоде после омолаживающих операций на нижних двух третях лица и шеи.

Материал и методы

Работа выполнена на базе АО «Институт пластической хирургии и косметологии». Для оценки показателей состояния микроциркуляторного русла использован анализатор периферического кровотока и лимфотока «Лазма ПФ» (ООО Научно-производственное предприятие «Лазма», Россия). Все измерения произведены в соответствии с рекомендациями изготовителя.

Исследование проводилось в положении лежа на спине, в состоянии покоя. До проведения измерений пациенты находились в расслабленном состоянии около 5 мин. Датчик аппарата надежно фиксировался в исследуемых точках и не смещался на протяжении всего периода измерения.

На дооперационном этапе исследование проводилось в 7 точках на лице и шее (рис. 1): это А(п), А(л) — расположены на 1 см вниз от точки нахождения скуловой связки, В(п), В(л) — над углом нижней челюсти, С(п), С(л) — на 5 см вертикально вниз от наружного слухового прохода (точка Маккини), попарно с правой (п) и с левой (л) стороны, и точка D — по центру подподбородочной области. Выбор точек обусловлен достаточным расстоянием от перфорантных сосудов лица и шеи, а также тем, что именно эти участки мобилизуются и перемещаются в новое положение в процессе выполнения хирургической коррекции атрофии мягких тканей лица и шеи [14]. В послеоперационном периоде исследование проводили в 5 точках, исходя из перемещения лоскутов во время оперативного вмешательства: это точки a(п), a(л) — располагаются в предушных областях, точки b(п), b(л) — в заушных областях, точка d соответствует точке D дооперационного исследования и располагается также по центру подподбородочной области (рис. 2).

Рис. 1. Точки для исследования микроциркуляторного русла анализаторами «Лазма» на дооперационном этапе.

Точки A(п), A(л) — на 1 см вниз от точки нахождения скуловой связки, точки B(п), B(л) — над углом нижней челюсти, точки C(п), C(л) — на 5 см вертикально вниз от наружного слухового прохода (точка Маккини), точки A(п) и C(п) соответствуют точкам A(л) и C(л) с контралатеральной стороны, точка D — по центру подподбородочной области.

Рис. 2. Точки для исследования микроциркуляторного русла анализаторами «Лазма» на послеоперационном этапе.

Точки a(п), a(л) — предушная область, точки b(п), b(л) — заушная область, точки a(п) и b(п) соответствуют точкам a(л) и b(л) с контралатеральной стороны, точка d — по центру подподбородочной области.

Всего с помощью метода лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) обследованы 40 пациенток в возрасте от 40 до 65 лет (53,6±4,1 года). Контрольную группу составили 20 прооперированных пациенток, у которых на завершающем этапе хирургической коррекции атрофии мягких тканей лица и шеи не применяли hemostatic net. В группу исследования вошли 20 прооперированных пациенток, которым выполнено наложение hemostatic net соответственно всей площади мобилизации кожно-жировых лоскутов. У пациенток обеих групп измерение производилось по следующему графику: дооперационный этап, 1-е сутки, 3-и сутки, 7-е сутки, 1 мес послеоперационного периода.

Для разностороннего изучения проблемы исследованы различные параметры микрогемодинамики в кожно-жировых лоскутах боковых отделов лица и шеи, проведены вейвлет-преобразования амплитудно-частотного анализа осцилляций микрокровотока с целью выявления влияния различных механизмов регуляции, а также проведена оценка окислительного метаболизма в тканях [15, 16].

Результаты и обсуждение

На дооперационном этапе у пациенток обеих групп выявлены три типа микрогемодинамики: спастический, спастически-застойный и застойный. Показатель микроциркуляции М у всех пациенток находился в диапазоне от 7 до 14 перфузионных единиц, что соответствует его нормальному значению [14].

В зависимости от типа микрогемодинамики преобладающая амплитуда осцилляций при вейвлет-анализе ЛДФ-граммы отображалась в соответствующем частотном диапазоне. Так, у пациенток со спастическим типом микрогемодинамики преобладал нейрогенный фактор регуляции работы микроциркуляторного русла. Физиологически это проявлялось спазмом приводящих артеориол и усиленным сбросом крови в артериоло-венулярные шунты, что нашло свое отражение и в показателе объема микроциркуляции М, у данных пациенток он находился в диапазоне от 7 до 10 перфузионных единиц. При наличии застойного типа микрогемодинамики преобладали миогенный и дыхательный факторы. Физиологически это приводило к усилению нутритивного кровотока, а соответственно, к росту показателя объема микроциркуляции М — его диапазон составлял от 10 до 14 перфузионных единиц. У пациенток со спастически-застойным типом микрогемодинамики в некоторых исследуемых точках регистрировались показатели, характерные для спастического типа, в других — для застойного. Кроме того, в ходе изучения и вейвлет-анализа всех полученных ЛДФ-грамм не выявлены какие-либо аномалии или признаки развития патологических компенсаторных механизмов регуляции.

Таким образом, ни у одной из пациенток в послеоперационном периоде не было предрасположенности к развитию трофических нарушений, связанных с изначально некорректной работой микроциркуляторного русла.

У пациенток контрольной группы в послеоперационном периоде закономерно наблюдался рост показателя объема микроциркуляции М в связи с неоваскуляризацией лоскутов (рис. 3). У пациенток со спастическим типом микрогемодинамики в 1-е сутки он составил от +11% до +43% (+26,2±3,8%) от значения на дооперационном этапе, на 3-и сутки — от +31% до +66% (+44,4±5,3%), на 7-е сутки — от +38% до +71% (+50,2±7,1%), через 1 мес — от +9% до +17% (+13,7±3,6%). Преобладающим фактором регуляции микрокровотока оставался нейрогенный фактор. Клинически лоскуты боковых отделов лица и шеи были теплыми и в течение всей первой недели реабилитационного периода имели розовый окрас, который постепенно возвращался к бледно-розовому, то есть к дооперационному состоянию. Признаки трофических нарушений не наблюдались.

Рис. 3. Динамика изменения показателя объема микроциркуляции М у пациентки с застойным типом микрогемодинамики (контрольная группа, без применения hemostatic net).

Дооперационный этап — М=10,03; послеоперационный период: 1-е сутки — М=12,14 (+21%), 3-и сутки — М=14,98 (+49,4%), 7-е сутки — М=19,42 (+93,6%), 1 мес — М=11,43 (+14%).

У пациенток с застойным типом микрогемодинамики прирост значения показателя объема микроциркуляции М в 1-е сутки составил от +18% до +53% (+46,8±4,4%) от уровня на дооперационном этапе, на 3-и сутки — от +46% до +95% (+70,3±5,7%), на 7-е сутки — от +93% до +116% (+101,5±6,3%), через 1 мес — от +14% до +36% (+27,2±2,9%). Преобладающими факторами регуляции микрокровотока оставались миогенный и дыхательный, как и в дооперационном периоде. Клинически в области соответствующей мобилизации лоскутов имелись единичные полнокровные участки, которые разрешались самостоятельно к концу первой недели реабилитационного периода. Признаков трофических нарушений не было.

У пациенток со спастически-застойным типом микрогемодинамики наблюдалась та же тенденция к приросту значения показателя объема микроциркуляции М в послеоперационном периоде, что и при двух других типах. Количественно это выражалось в схожей пропорциональной зависимости соответственно изначальному типу микрогемодинамики на конкретном исследуемом участке: в точках с застойным типом он был несколько больше, чем в точках со спастическим типом.

У пациенток группы исследования, у которых применяли hemostatic net, в послеоперационном периоде аналогично пациенткам контрольной группы наблюдался рост значения показателя объема микроциркуляции М (рис. 4). У пациенток со спастическим типом микрогемодинамики в 1-е сутки он составил от +12% до +46% (+27,8±3,2%) от его значения на дооперационном этапе, на 3-и сутки — от +34% до +65% (+46,2±4,9%), на 7-е сутки — от +39% до +73% (+54,1±6,3%), через 1 мес — от +10% до +16% (+13,2±4,6%). Клинически лоскуты боковых отделов лица и шеи не имели признаков трофических нарушений, были теплыми и имели равномерный розовый окрас.

Рис. 4. Динамика изменения показателя объема микроциркуляции М у пациентки с застойным типом микрогемодинамики (группа исследования, с применением hemostatic net).

Дооперационный этап — М=11,33; послеоперационный период: 1-е сутки — М=13,88 (+22,5%), 3-и сутки — М=17,5 (+54,5%), 7-е сутки — М=24,56 (+116,8%), 1 мес — М=13,24 (+16,9%).

У пациенток с застойным типом микрогемодинамики прирост значения показателя объема микроциркуляции М в 1-е сутки составил от +20% до +52% (+49,2±3,9%) от значения показателя на дооперационном этапе, на 3-и сутки — от +51% до +96% (+70,8±4,4%), на 7-е сутки — от +103% до +120% (+112,6±5,4%), через 1 мес — от +15% до +37% (+22,1±3,92%). Клинически в области соответствующей мобилизации лоскутов полнокровные участки, как и у пациенток контрольной группы, не наблюдались. Признаки трофических нарушений отсутствовали.

У пациенток со спастически-застойным типом микрогемодинамики наблюдалась та же тенденция к приросту значения показателя объема микроциркуляции М в послеоперационном периоде, что и при двух других типах. Количественно это выражалось в схожей пропорциональной зависимости соответственно изначальному типу микрогемодинамики на конкретном исследуемом участке: в точках с застойным типом он был несколько больше, чем в точках со спастическим типом. Особенностей, связанных с использованием hemostatic net, не было.

Примечательно, что срок использования hemostatic net варьировал от 3 сут до 6 сут в зависимости от конкретных клинических задач, что также не оказало негативного влияния на объем микроциркуляции в лоскутах, прирост значения показателя объема микроциркуляции М сохранял свои пропорции в тех же диапазонах, что и у пациенток контрольной группы.

Выводы

Таким образом, можно уверенно говорить об отсутствии негативного влияния методики hemostatic net на работу микроциркуляторного русла кожи лица и шеи в послеоперационном периоде. Благодаря методу лазерной доплеровской флоуметрии удалось установить, что значения объема микроциркуляции в условиях наличия или отсутствия hemostatic net у пациенток на каждом из этапов реабилитационного периода достоверно не различались, что говорит о безопасности методики и отсутствии рисков развития трофических нарушений, связанных с ее использованием.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.