Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кригер А.Г.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Горин Д.С.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Калдаров А.Р.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России, Москва

Берелавичус С.В.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Ахтанин Е.А.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Москва

Добавочная селезенка в паренхиме поджелудочной железы

Авторы:

Кригер А.Г., Горин Д.С., Калдаров А.Р., Берелавичус С.В., Ахтанин Е.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(8): 68‑71

Просмотров: 6007

Загрузок: 41

Как цитировать:

Кригер А.Г., Горин Д.С., Калдаров А.Р., Берелавичус С.В., Ахтанин Е.А. Добавочная селезенка в паренхиме поджелудочной железы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(8):68‑71.
Kriger AG, Gorin DS, Kaldarov AR, Berelavichus SV, Akhtanin EA. Intrapancreatic accessory spleen. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2018;(8):68‑71. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2018868

?>

Добавочная селезенка (ДС) ― аномалия развития человека, возникающая на этапе эмбриогенеза. Наиболее часто ДС располагается в связках селезенки, реже ― в хвосте поджелудочной железы (ПЖ) [1―3]. ДС в хвосте ПЖ может имитировать нейроэндокринную опухоль или метастаз почечно-клеточного рака. ДС, как правило, обнаруживают во время операции или планового диспансерного обследования. Дооперационная дифференциальная диагностика ДС, располагающейся в ткани ПЖ, с опухолями этого органа вызывает сложности. Приводим описание 3 пациентов с интрапанкреатической ДС, симулировавшей нейроэндокринную опухоль в 1-м наблюдении, метастаз почечно-клеточного рака ― во 2-м.

Больная Х., 43 лет, была госпитализирована в ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» 25.10.17 с диагнозом рак правой почки (T1bN0M0); лапароскопическая правосторонняя нефрэктомия в 2010 г.; прогрессирование заболевания ― метастаз почечно-клеточного рака в хвост П.Ж. На протяжении прошедших лет больная находилась на диспансерном наблюдении в онкологическом диспансере, ей ежегодно выполняли компьютерную томографию (КТ) с контрастированием. При плановой диспансерной КТ в июле 2017 г. выявлена гиперваскулярная опухоль хвоста ПЖ диаметром 18 мм. При сцинтиграфии 21.07.17 патологических изменений не обнаружено. Рентгенологическая картина дифференцировалась между нейроэндокринной опухолью ПЖ и метастазом почечно-клеточного рака.

При поступлении в институт состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляла. Физикальное и инструментально-лабораторное обследование не выявило каких-либо отклонений от нормы. При контрольной КТ 10.10.17 в хвосте ПЖ опухоль прежнего размера, накапливающая контрастный препарат (рис. 1, а).

Рис. 1. а ― КТ, аксиальная проекция, артериальная фаза: в хвосте ПЖ имеется округлое гиперконтрастное опухолевидное образование; б ― удаленный препарат после дистальной резекции ПЖ: в хвосте ПЖ имеется ткань селезенки, окруженная паренхимой ПЖ. Здесь и на рис. 2: КТ ― компьютерная томография; ПЖ ― поджелудочная железа.
Учитывая наличие в анамнезе рака почки, ситуация расценена как метастатическое поражение П.Ж. Больная оперирована 27.10.17 ― выполнена робот-ассистированная дистальная резекция ПЖ с сохранением селезенки. Во время операции в хвосте ПЖ при инструментальной пальпации и ультразвуковом исследовании (УЗИ) в глубине паренхимы определена опухоль, которая не была доступна осмотру (см. рис. 1, б). При гистологическом исследовании резецированной ткани ПЖ выявлена ДС. В послеоперационном периоде у больной имелся клинически незначимый панкреатический свищ (по классификации ISGPS, 2016). Выписана на 8-й день после операции. Панкреатический свищ закрылся самостоятельно через 20 сут после вмешательства.

Больной Н., 61 года, госпитализирован в отделение 13.11.17 с диагнозом нефункционирующая нейроэндокринная опухоль хвоста ПЖ.

При плановом диспансерном обследовании в июле 2017 г., по данным МРТ, в хвосте ПЖ обнаружена гиперконтрастная опухоль диаметром 20 мм. Уровни инсулина, с-пептида в норме. Больному выполнена КТ с внутривенным контрастированием, при котором подтверждено наличие гиперваскулярной опухоли в хвосте ПЖ (рис. 2, а,

Рис. 2. а ― КТ, аксиальная проекция, артериальная фаза: гиперконтрастная опухоль хвоста ПЖ; б ― МРТ, аксиальная проекция; в ― удаленный препарат: интрапанкреатическая ДС окружена паренхимой ПЖ. МРТ ― магнитно-резонансная томография; ДС ― добавочная селезенка.
б).

При поступлении в институт состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявлял. Сопутствующих заболеваний не выявлено. На основании результатов лучевых методов диагностики (КТ, МРТ) установлен диагноз нефункционирующая нейроэндокринная опухоль хвоста ПЖ ― сT2N0M0. Больной был оперирован 14.11.17 ― выполнена робот-ассистированная дистальная резекция ПЖ с сохранением селезенки. При гистологическом исследовании в толще паренхимы железы выявлена ДС (см. рис. 2, в). Через 6 сут после операции при контрольной КТ обнаружено жидкостное скопление в области культи П.Ж. Произведено дренирование под ультразвуковым контролем, получено 50 мл панкреатогенного содержимого. Проводилась антисекреторная терапия. По дренажу выделялось около 40 мл панкреатогенного отделяемого в сутки. Выписан с дренажом для дальнейшего амбулаторного лечения на 9-й день после операции. Панкреатический свищ закрылся самостоятельно через 29 сут после операции.

Больная М., 38 лет, госпитализирована 27.08.12 с предварительным диагнозом опухоль хвоста ПЖ, которая была выявлена амбулаторно при УЗИ. Больной выполнена КТ с контрастным усилением, при которой в дистальных отделах хвоста ПЖ по задней поверхности определялось образование неоднородной структуры с четкими неровными контурами размерами до 10×18 мм, плотностью до 71 ед. Н и 108 ед. Н, что аналогично ткани селезенки. С целью уточнения диагноза выполнена МРТ, при которой суждение о наличии ДС подтвердилось. Пациентке рекомендовано динамическое наблюдение, выполнение МРТ брюшной полости спустя 6 мес. При контрольном обследовании, по данным МРТ от 16.01.18, имеющееся опухолевидное образование хвоста ПЖ ― без какой-либо динамики.

Обсуждение

ДС ― врожденная аномалия, связанная с нарушением механизмов слияния эмбриональных закладок селезеночной ткани на 5-й неделе эмбриогенеза [4―6]. Структура Д.С. полностью соответствует ткани селезенки. По данным литературы, основанным на материалах аутопсий, ДС может встречаться у 10―20% населения [1, 2]. Наиболее частой локализацией (80%) являются ворота селезенки, в 16% наблюдений ДС наблюдается интрапанкреатическое расположение с локализацией в хвосте ПЖ [1―3].

Как правило, ДС носит бессимптомный характер и является случайной находкой при обследовании по поводу сопутствующих заболеваний. Исключение составляют больные идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, имеющие характерную гематологическую симптоматику. При отсутствии клинических проявлений ДС не нуждается не только в хирургическом лечении, но и в динамическом наблюдении, однако основные трудности заключаются в точности диагностики. Учитывая гиперваскулярный характер интрапанкреатической ДС, локализацию в хвосте ПЖ, дифференциально-диагностический ряд должен включать нефункционирующие нейроэндокринные опухоли, солидно-псевдопапиллярную опухоль, а также метастазы почечно-клеточного рака в ПЖ.

Основным методом диагностики является КТ с контрастным усилением, при котором отмечается идентичное контрастирование ДС и основного органа в различные фазы исследования, что тем не менее позволяет лишь заподозрить наличие интрапанкреатической ДС (ИДС) и не дает возможности исключить опухоль П.Ж. Для уточнения диагноза необходимо выполнение МРТ, а в отдельных случаях и тонкоигольной биопсии под контролем УЗИ. При МРТ измеряемые коэффициенты диффузии ДС и основного органа совпадают [5―9].

Дооперационная верификация ИДС позволяет избежать выполнения хирургического вмешательства на ПЖ, сопряженного с высоким риском послеоперационных осложнений. Тем не менее, по данным литературы, в большинстве случаев диагноз ИДС устанавливался на основании послеоперационного морфологического исследования, что в очередной раз подчеркивает отсутствие четких дооперационных диагностических критериев [10―13].

При анализе мировой литературы выявлены 47 случаев упоминания ДС, находящейся в хвосте ПЖ (см. таблицу).

Опубликованные данные о ДС в ПЖ Примечание. ДС ― добавочная селезенка, ПЖ ― поджелудочная железа.
При этом представлен лишь 31 случай непосредственно самих описаний: 14 (45%) мужчин и 17 (55%) женщин, средний возраст пациентов составил 60 (55; 67) лет. Наибольшее число наблюдений, включающее 7 пациентов, приведено S. Kim и соавт. в 2006 г. [5].

Заключение

Описанные случаи эктопии ткани селезенки демонстрируют сложность диагностики этой ситуации. Отсутствие клинических проявлений ИДС является причиной того, что ткань селезенки в паренхиме ПЖ обнаруживается лишь при лучевых методах исследования. Сходную рентгенологическую картину имеют нейроэндокринные опухоли, метастазы почечно-клеточного рака, солидно-псевдопапиллярная опухоль небольшого размера. Как показывают наш опыт и данные мировой литературы, провести дифференциальную диагностику среди этих заболеваний чрезвычайно сложно.

Эктопированная ткань селезенки не требует удаления. При возникновении диагностических затруднений и отсутствии возможности исключить опухолевое поражение ПЖ следует решать вопрос в пользу хирургического лечения. Разумный подход к выполнению органосохраняющих и миниинвазивных операций с соблюдением онкологических принципов позволяет свести к минимуму нежелательные последствия вмешательства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: ayratikus@gmail.com; http://orcid.org/0000-0002-4486-4594

*e-mail: ayratikus@gmail.com; http://orcid.org/0000−0002−4486−4594

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail