Введение

Инсулинома — это инсулин-продуцирующая опухоль, происходящая из β-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы (ПЖ), приводящая к развитию гипогликемического симптомокомплекса вследствие эндогенного органического гиперинсулинизма. Она является наиболее распространенным гормон-продуцирующим нейроэндокринным новообразованием (НЭН) ПЖ, встречаясь с частотой 1—3 случая на 1 млн населения в год. Пик заболеваемости приходится на пациентов трудоспособного возраста, женщины болеют чаще, чем мужчины [1—3].

Как правило, опухоль носит одиночный характер, а множественные поражения выявляются не более чем у 10% больных. В 10—15% случаев инсулиномы имеют злокачественный характер [1, 2].

Локализуются они в 95—99% случаев в ПЖ. Размеры инсулином варьируют от 0,2 до 10 см и более. В 70% случаев их диаметр не превышает 1,5 см, чем могут быть обусловлены трудности топической диагностики [2, 4].

Симптомы, которые возникают при развитии инсулиномы могут быть распределены на 2 группы: 1) нейрогликопенические симптомы, включающие головную боль, затуманивание зрения, когнитивные нарушения, дезориентацию, головокружение, поведенческие отклонения, спутанность сознания, амнезию и редко — кому; 2) результат расстройств вегетативной нервной системы, включающий потливость, слабость, голод, тремор, тошноту, ощущение жара, страха, дрожи во всем теле [1, 2]. Отличительной чертой в диагностике инсулиномы является выявление гиперинсулинемической гипогликемии.

Для планирования хирургического вмешательства крайне важна топическая диагностика опухоли [1, 2, 4]. Процедуры визуализации могут включать различные методы: трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), эндоскопическое ультразвуковое исследование (УЗИ), интраоперационное УЗИ, а также методы радионуклидной диагностики [1, 2].

Лечение локализованных инсулином ПЖ — хирургическое. При небольших размерах опухоли, поверхностной локализации и удаленности от протока ПЖ более 2 мм возможно выполнение паренхимо-сберегаюшей операции — энуклеации опухоли. В иных случаях выполняются резекционные вмешательства (дистальная резекция ПЖ, срединная резекция ПЖ, панкреатодуоденальная резекция и т.д.) [1, 2, 5].

После хирургического лечения инсулином выздоровление наступает в подавляющем большинстве случаев. Прогноз зависит от морфологического типа опухоли, стадии заболевания и адекватности выполненного хирургического вмешательства [1, 2].

Материал и методы

Пациент М., 31 год, поступил в отделение абдоминальной хирургии №1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России с жалобами на слабость и эпизоды потери сознания. Жалобы появились 2 года назад, когда стал отмечать онемение кончиков пальцев на руках на голодный желудок, которое купировалось приемом пищи. В дальнейшем стали беспокоить приступы слабости, «помутнения сознания», которые возникали натощак и также купировались приемом пищи.

С января 2023 г. стали возникать эпизоды резкой слабости, нарушения координации движений и потери сознания, во время которых зарегистрирована гипогликемия с уровнем глюкозы крови 1,1 ммоль/л.

Консультирован эндокринологом, заподозрено наличие инсулин-продуцирующей опухоли. Пациенту проведена КТ органов брюшной полости, по данным которой выявлено гиперваскулярное новообразование в теле ПЖ размерами до 20 мм, накапливающее контраст в раннюю артериальную фазу.

Из анамнеза: отягощенная наследственность по эндокринологическим заболеваниям (у тети и бабушки по линии отца — сахарный диабет 2-го типа).

При поступлении — общее состояние пациента удовлетворительное. Повышенного питания: рост — 178 см; вес — 106 кг, индекс массы тела — 33,5, за последние 2 года прибавил в весе 15 кг вследствие частого приема легко усваиваемых углеводов.

При биохимическом исследовании крови обнаружено снижение уровня глюкозы натощак до 1,9 ммоль/л. Уровень инсулина крови — 20,96 мкМЕ/мл (норма 2,5—24,9 мкМЕ/мл), С-пептида — 3,78 нг/мл (норма 0,7—1,9 нг/мл). Хромогранин А — 174 мкг/л (норма 0—100 мкг/л). Других изменений не выявлено.

При определении гликемического профиля в предоперационном периоде выявлялась тенденция к низконормальной гликемии, эпизод биохимической бессимптомной гипогликемии, глюкоза крови от 1,9 до 4,3 ммоль/л. Ввиду очевидной клинической, лабораторной и инструментальной картины заболевания, проба с голоданием не проводилась.

Для исключения синдрома МЭН-1 пациенту выполнено УЗИ шеи, по данным которого в проекции обеих долей достоверно патологических объемных новообразований не определяется. Патологических изменений регионарных лимфатических узлов не выявлено. Выполнена МРТ головы — патологических образований не обнаружено.

По данным КТ органов брюшной полости определяется гиперваскулярная опухоль размерам до 20 мм, расположенная по задней поверхности ПЖ на границе тела и хвоста (рис. 1, а). Опухоль находится в непосредственной близости от селезеночной вены (рис. 1, б).

Рис. 1. Компьютерные томограммы с болюсным контрастным усилением, артериальная фаза контрастного усиления.

а — аксиальный срез; б — сагиттальный срез.

На основании клинической картины заболевания и имеющихся данных обследований пациенту был установлен диагноз: нейроэндокринное новообразование (инсулинома) хвоста ПЖ cT1cN0M0.

Пациент оперирован в объеме: робот-ассистированная энуклеация опухоли ПЖ.

После лапароскопии, установки роботических и ассистентских троакаров и докинга осуществлен доступ в сальниковую сумку путем отделения большого сальника от поперечной ободочной кишки. Для определения месторасположения опухоли выполнено интраоперационное УЗИ, по результатам которого визуализировано гипоэхогенное образование размерами 21×23 мм, располагающееся по задней поверхности ПЖ, ближе к ее верхнему краю, на расстоянии 1—2 мм от селезеночной вены. Проток ПЖ расположен на расстоянии 4 мм от образования.

Рассечена брюшина по нижнему краю тела ПЖ, и она мобилизована от задней брюшной стенки (рис. 2). Ближе к верхнему краю железы по ее задней поверхности определяется опухоль размерами около 20 мм, характерного темно-красно-коричневого цвета. С помощью гармонического скальпеля опухоль в пределах здоровых тканей поэтапно выделена из паренхимы ПЖ и удалена. Затем погружена в эндоконтейнер и извлечена из брюшной полости через один из троакарных доступов (рис. 3). Опухоль направлена на срочное гистологическое исследование, результат — нейроэндокринная опухоль.

Рис. 2. Этапы выполнения энуклеации.

а — мобилизована задняя поверхность ПЖ; б, в — этапы выделения опухоли; г — опухоль удалена (интраоперационные фотографии).

Рис. 3. Макроскопическая картина опухоли (послеоперационная фотография).

Результаты

Длительность робот-ассистированного вмешательства составила 145 мин, объем кровопотери — 20 мл. В 1-е сутки п/о периода наблюдалась гипергликемия до 10,5 ммоль/л с последующей нормализацией уровня глюкозы крови в течение последующих 3 сут.

При плановом гистологическом исследовании образование представлено высокодифференцированной нейроэндокринной опухолью ПЖ (инсулинома) солидно-альвеолярного строения низкой степени злокачественности (G1). Ki-67 менее 1%.

Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Пациент выписан на 6-е сутки после операции (рис. 4).

Рис. 4. Внешний вид пациента при выписке.

Обсуждение

Инсулинома обычно представляет собой одиночную и медленно растущую опухоль, вызывающую неспецифические симптомы. Часто за счет превалирования в клинической картине нейрогликопенических симптомов правильный диагноз устанавливается не сразу, и пациенты длительное время находятся под наблюдением психиатра [2]. В описанном наблюдении связь между психоневрологической симптоматикой и гипогликемией была обнаружена довольно быстро, и дальнейшая корректная диагностика позволила в короткие сроки правильно поставить диагноз.

На сегодняшний день при локализованных инсулиномах предпочтительным методом хирургического лечения является энуклеация опухоли, которая выполняется в 46—66% [6—8]. Энуклеация относится к паренхимо-сберегающим вмешательствам, которые позволяют максимально сохранить функциональную активность ПЖ, вместе с тем при правильном отборе пациентов число осложнений при этом не больше, чем при резекционных вмешательствах [7].

Одним из основополагающих факторов безопасного выполнения энуклеации является расстояние от опухоли до протока ПЖ [5]. В проведенных исследованиях показано, что расстояние менее 2 мм от протока ПЖ — достоверный фактор повышения вероятности развития панкреатической фистулы при энуклеации инсулиномы [9]. Мы также придерживаемся данного правила, и в нашем случае опухоль располагались на безопасном расстоянии от него (4 мм).

Интраоперационное УЗИ на сегодняшний день должно являться неотъемлемой частью интраоперационной диагностики при выполнении энуклеации. Это исследование решает как минимум две задачи: точное определение локализации опухоли при ее неочевидном расположении и определение расстояния от протока ПЖ до края опухоли [4, 10]. В нашем случае это было особенно важно, т.к. опухоль располагалась по задней поверхности железы и интраоперационная топическая диагностика была необходима для избежания ненужной избыточной мобилизации органа.

Мини-инвазивные способы выполнения энуклеации в последние годы завоевывают все большую популярность [4, 8, 11]. Опубликованные данные метаанализов показали, что лапароскопический и робот-ассистированный способы выполнения энуклеации обладают хорошо известными преимуществами минимально инвазивных методов операций, такими как более короткое послеоперационное пребывание в стационаре и более низкое общее число послеоперационных осложнений без повышенного риска развития специфических осложнений, в частности панкреатических фистул [11, 12].

Однако применение лапароскопического доступа может быть ограничено при локализации опухоли не на поверхности ПЖ, в головке и в других труднодоступных отделах органа. Значительные манипуляционные преимущества при использовании роботического комплекса Da Vinchi и возможности объемного (3D) изображения позволяют осуществлять более сложные манипуляции с большей долей безопасности и прецизионности, чем при использовании традиционной лапароскопической техники. Это, в свою очередь, позволяет получить оптимальный клинический эффект, вместе с тем снизить риск развития послеоперационных осложнений и сократить длительность стационарного лечения [4, 13]. С этим же связан и тот факт, что при робот-ассистированной энуклеации наблюдается меньшая частота конверсии доступа, чем при лапароскопической [4, 14]. В нашем случае опухоль располагалась по задней поверхности ПЖ, в непосредственной близости от магистральных сосудов, и более широкие манипуляционные возможности роботической системы значительно облегчили техническое выполнение операции.

Заключение

Таким образом, применение роботических технологий при энуклеации инсулином ПЖ на сегодняшний день является методом выбора. В сочетании с интраоперационным УЗИ данная технология позволяет безопасно удалить опухоль, минимизировать риск развития послеоперационных осложнений, уменьшить травматичность операции и длительность стационарного лечения по сравнению с эквивалентными вмешательствами при использовании открытого и лапароскопического доступов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Марков П.В.

Сбор и обработка материала — Марков П.В., Арутюнов О.Р., Лисунов И.М.

Статистическая обработка — Марков П.В., Лисунов И.М., Арутюнов О.Р.

Написание текста — Лисунов И.М., Марков П.В.

Редактирование — Марков П.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.