Распространенность гипертрофических и келоидных рубцов кожи в общей популяции составляет от 4,5 до 16% в разных регионах мира [1, 2]. Подсчитано, что каждый год у 100 млн человек в мире появляются шрамы после травм и хирургических вмешательств, и 15 млн из них будут иметь неэстетические или гипертрофические и келоидные рубцы [3]. Рубцы оказывают огромное физиологическое и психологическое воздействие на пациентов, приводят к возникновению нервно-психических расстройств, вплоть до случаев тяжелой депрессии, развитию постоянной нетрудоспособности [4, 5], поэтому профилактика патологических рубцов кожи и их лечение представляют собой важную медико-социальную проблему [6, 7].

В последние два десятилетия лазертерапия широко используется для лечения разнообразных рубцовых деформаций, причем в абсолютном большинстве работ приводятся положительные результаты [8—11], но анализ литературы показывает, что необходимы дополнительные исследования для реальной оценки роли лазера в лечении рубцов [12].

Так, в доступной литературе мы не встретили однозначных рекомендаций по показаниям к применению лазертерапии для рубцов, т. е. в каких случаях показан лазер, а в каких предпочтительнее хирургическое лечение или комбинация различных методик в зависимости от размеров, локализации и сроков существования, состояния рубцов и ресурсов здоровых тканей.

Цель нашей работы — оценка роли лазертерапии в лечении рубцов.

Проведен проспективный анализ лечения 218 пациентов с послеожоговыми и посттравматическими рубцовыми деформациями, а также анализ формирования рубцов после операций у пациентов, находившихся на лечении в Федеральном научно-клиническом центре специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России, Институте хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России и Клинике доктора А.А. Пенаева в период с 2011 по 2017 г.

Возраст пациентов варьировал от 18 до 77 лет. Средний возраст составил 32±0,6 года. Пациентов женского пола — 172 (78,9%), мужского — 46 (21,1%). Большинство пациентов (n=206, 94,5%) представлены лицами трудоспособного возраста (от 18 до 55 лет).

У 133 (61,0%) пациентов имелись послеожоговые рубцовые деформации различных анатомических областей. У 44 (20,2%) причинами рубцов были различные виды оперативных вмешательств, у 41 (18,8%) имелись рубцы после травм. Таким образом, рубцовые деформации являлись следствием различных ожогов, операций и травм (табл. 1).

В исследование вошли пациенты с различными локализациями рубцов (табл. 2),

Важным критерием эффективности терапии рубцов является срок их существования до лечения (табл. 3).

Если с момента травмы или ожога прошло менее 12 мес, рубцы относили к категории формирующихся (n=105, 48,2%). Сформировавшимися считали рубцы, существовавшие более 1 года (n=113, 51,8%).

Всем пациентам клинически определяли тип рубцовой ткани, склонность к патологическому рубцеванию, наличие или отсутствие трофических изменений, учитывали такие параметры, как зрелость, размер, цвет и рельеф поверхности рубца, его эластичность и анатомическую локализацию с обязательной оценкой ресурсов окружающих тканей, проводили тщательный опрос пациентов для учета субъективных ощущений. Исходя из этого планировали хирургическое или консервативное лечение, а также последующую профилактику патологического рубцевания.

Для контроля эффективности лечения, верификации типа рубца, определения его глубины и связи с подлежащими анатомическими структурами, а также для динамического наблюдения патологического рубцевания тканей выполнили ультразвуковое исследование рубцов 40 пациентам. Исследование кожи проводили поэтапно с помощью ультразвукового аппарата Logiq Е9 (США), линейным датчиком с частотой излучения 15 МГц. Вид пациентов до и в процессе лечения, ближайшие и отдаленные результаты фиксировали на цифровую фотокамеру. Лечение больных проводили на 2 аппаратах 6 врачей-специалистов.

Была использована лазерная терапия фракционным аблативным СО₂-лазером UltraPulse Encore компании «Lumenis» с длиной волны 10 600 нм. Для обработки рубцовой ткани применяли два сканера — CPG и Deep FX. Выбор параметров лечения зависел от типа рубца, его толщины и локализации. Применяли рекомендованный производителем 3-ступенчатый способ обработки гипертрофических рубцов.

В начале лечения обработку центральной части рубцовых тяжей производили в режиме глубокой фракционной аблации SCAAR FX™ с использованием сканера Deep FX при энергии излучения от 60 до 140 мДж (в зависимости от толщины рубца — табл. 4).

Следующим этапом выполняли сглаживание краев рубцовой ткани с помощью поверхностной абляции в режиме ActiveFX с использованием сканера CPG при энергии излучения от 50 до 70 мДж с частотой 350 Гц и максимальной плотностью покрытия до 9% (подбор режимов осуществлялся индивидуально).

На заключительном этапе в режиме ActiveFX обрабатывали всю поверхность рубцовых тканей при энергии излучения 100 мДж с частотой 125—150 Гц и плотностью покрытия 2%. При необходимости воздействие по краю рубцов проводили под углом 45° для более поверхностной щадящей обработки перехода тканей и сглаживания краев.

Во время 2-го и 3-го этапов осуществляли поверхностное воздействие по всей поверхности рубцовой ткани с целью выравнивания контуров и цвета с окружающими здоровыми тканями.

Всего было проведено по 2—3 сеанса лазертерапии (3-й сеанс проводили при эффективности первых 2), интервал между ними составлял не менее 2—3 мес.

Результаты лечения лазером оценивали по шкале POSAS (Patient and Observer Scar Assesment Scale) [13], считающейся наиболее полной и объективной для оценки рубцов [14, 15], 3 независимыми врачами и самим пациентом. В ней учитываются выраженность причиняемого рубцами дискомфорта (боль, зуд) и их внешний вид (цвет, толщина, эластичность).

Статистическую обработку и анализ полученных данных выполняли с использованием стандартных функций пакета лицензионной программы Excel 2013.

Объем движений в крупных суставах конечностей, шее и суставах кистей, имевших рубцовые контрактуры, до и после лечения лазером не претерпел существенных изменений у 14 пациентов из 16. Это касалось объемов, активных и пассивных движений. Лишь 2 больных отметили некоторое улучшение в виде уменьшения ощущения скованности при движениях, но недостаточное для полного устранения дефекта. Все эти 16 пациентов в дальнейшем были подвергнуты оперативной коррекции контрактур.

Рубцовый выворот век у 9 пациентов и рубцовую микростомию у 3 больных также не удалось устранить лазертерапией, что потребовало хирургического лечения.

Периоды реабилитации при обоих видах лечения не превышали 14 дней.

Таким образом, применение лазертерапии у пациентов с функциональными нарушениями, вызванными рубцами, — рубцовыми контрактурами суставов и шеи, выворотом век, микростомией — оказалось недостаточным для устранения дефекта.

Поэтому при возможности хирургического удаления рубцов или коррекции функциональных нарушений (контрактур суставов, выворота век, микростомии) оперативный метод показал свои преимущества перед лазертерапией. Преимущества хирургического лечения заключались в возможности заместить рубцовую ткань здоровой неповрежденной кожей и полного одноэтапного устранения функциональных нарушений, вызванных рубцами. Всего этого нельзя было достичь только лазертерапией.

Тип, зрелость, текстура, локализация рубцов и ресурсы здоровых окружающих тканей влияли на результаты лечения. Причина рубцового поражения, вызвавшая рубец, — различные ожоги, травма, операция и т. п. — не оказывала существенного влияния на результаты лечения, причем как хирургического, так и лазертерапией.

Значимым критерием эффективности лазертерапии был срок существования рубца. Обработка СO₂-лазером формирующихся рубцов, т. е. в сроки до 12 мес, позволила добиться выраженного улучшения у 99 (94,3%) больных, заключавшегося в том, что рубцы стали менее заметны на фоне окружающих здоровых тканей по цвету, толщине и эластичности.

Пациентка Е., 59 лет, диагноз: послеожоговая рубцовая деформация лица (рис. 1, а,

При двукратной обработке лазером сформировавшихся рубцов, срок существования которых превышал 1 год, лишь 19 (16,8%) пациентов из 113 отметили некоторое улучшение в виде сглаживания границ между рубцовыми тканями и здоровой кожей и меньшей выраженности по цвету и текстуре. Однако 94 (83,2%) пациента не отметили эффекта от применения лазертерапии. Поэтому применение лазера малоэффективно при рубцах, срок существования которых превышает 1 год.

Балльная оценка рубцов по принятой в мире шкале POSAS (Patient Observer Scar Assessment Scale) пациентами и врачами представлена в табл. 5, 6.

Рубцы на покровных тканях являются, к сожалению, не побежденным медициной следствием травм и операций. Они вызывают у пациентов функциональные (стяжение, ограничение функции, боль, зуд), эстетические и психологические нарушения. Разработка и международное принятие шкал оценки рубцов (Ванкуверской и POSAS) дали возможность проводить контролируемые многоцентровые рандомизированные исследования [16]. Вместе с тем индивидуальность процессов рубцевания и обилие существующих методик лечения и профилактики патологических рубцов (хирургическая операция, лазертерапия, гормонотерапия, рентгенотерапия, компрессия, медикаментозный способ и т. д. и их различные комбинации) делают практически невозможным их объективное сравнение 1-го уровня доказательности согласно классификации Оксфордского центра доказательной медицины [17] и не приводят к ясности в данном вопросе для практикующего врача [3, 6, 18—20].

Анализ 79 обзоров литературы по лечению и профилактике рубцов по базе данных PubMed показывает, что основными методиками признаны хирургическое лечение и лазертерапия [19]. Поэтому основной целью настоящего исследования являлось изучение показаний к назначению лазертерапии. Для этого ее проводили пациентам различного возраста и пола, на различных анатомических областях, при различных типах и сроках рубцов.

В работе были использован считающийся одним из самых эффективных и дорогих в мире лазеров — фракционный аблативный СO₂-лазер UltraPulse Encore компании «Lumenis» с длиной волны 10 600 нм, имеющий даже специальный режим для рубцов — SCAR FX [10, 20]. Лазертерапию на двух аппаратах проводили 6 врачей.

Всевозможные виды рубцовых деформаций и самый, по мнению специалистов, совершенный для лечения рубцов СO₂-лазер позволили нам объективно оценить реальные возможности лазертерапии рубцов и, соответственно, определить показания к данному виду лечения.

Таким образом, лазертерапия недостаточно эффективна при функциональных нарушениях, вызванных рубцами (контрактуры суставов, выворот век, микростомия), при которых следует проводить хирургическое лечение. Результаты лечения рубцов (как хирургического, так и лазером) практически не зависят от причины, вызвавшей рубец, и анатомической области, но зависят от сроков существования рубца. Лазертерапия недостаточно эффективна при сформировавшихся рубцах (более 12 мес назад). Лазертерапия эффективна при формирующихся («незрелых») рубцах и особенно показана при рубцовых деформациях, эстетику которых невозможно улучшить традиционными хирургическими методами лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: sharobarovi@mail.ru