Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Шаробаро В.И.

Отделение хирургии сосудов ФГБУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского" Минздрава России, Москва

Иванов Ю.В.

клиническая больница №83 ФМБА России

Панченков Д.Н.

лаборатория минимально инвазивной хирургии НИМСИ МГМСУ

Баранов А.В.

Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России;
клиническая больница №119 ФМБА России, лаборатория минимально инвазивной хирургии НИМСИ МГМСУ, Москва

Пенаев А.А.

Клиника доктора А.А. Пенаева, Москва, Россия

Степанова Ю.А.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ, Москва

Романец О.П.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России, Москва

Пенаева С.А.

Клиника доктора А.А. Пенаева, Москва, Россия

Алимова С.М.

ФГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Оценка возможностей углекислотного лазера в лечении рубцовых деформаций

Авторы:

Шаробаро В.И., Иванов Ю.В., Панченков Д.Н., Баранов А.В., Пенаев А.А., Степанова Ю.А., Романец О.П., Пенаева С.А., Алимова С.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(5): 67‑74

Просмотров : 324

Загрузок: 6

Как цитировать:

Шаробаро В.И., Иванов Ю.В., Панченков Д.Н., Баранов А.В., Пенаев А.А., Степанова Ю.А., Романец О.П., Пенаева С.А., Алимова С.М. Оценка возможностей углекислотного лазера в лечении рубцовых деформаций. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(5):67‑74.
Sharobaro VI, Ivanov IuV, Panchenkov DN, Baranov AV, Penaev AA, Stepanova YuA, Romanets OP, Penaeva SA, Alimova SM. The role of CO2-laser in scarring management. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2018;(5):67‑74. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2018567-74

Распространенность гипертрофических и келоидных рубцов кожи в общей популяции составляет от 4,5 до 16% в разных регионах мира [1, 2]. Подсчитано, что каждый год у 100 млн человек в мире появляются шрамы после травм и хирургических вмешательств, и 15 млн из них будут иметь неэстетические или гипертрофические и келоидные рубцы [3]. Рубцы оказывают огромное физиологическое и психологическое воздействие на пациентов, приводят к возникновению нервно-психических расстройств, вплоть до случаев тяжелой депрессии, развитию постоянной нетрудоспособности [4, 5], поэтому профилактика патологических рубцов кожи и их лечение представляют собой важную медико-социальную проблему [6, 7].

В последние два десятилетия лазертерапия широко используется для лечения разнообразных рубцовых деформаций, причем в абсолютном большинстве работ приводятся положительные результаты [8—11], но анализ литературы показывает, что необходимы дополнительные исследования для реальной оценки роли лазера в лечении рубцов [12].

Так, в доступной литературе мы не встретили однозначных рекомендаций по показаниям к применению лазертерапии для рубцов, т. е. в каких случаях показан лазер, а в каких предпочтительнее хирургическое лечение или комбинация различных методик в зависимости от размеров, локализации и сроков существования, состояния рубцов и ресурсов здоровых тканей.

Цель нашей работы — оценка роли лазертерапии в лечении рубцов.

Проведен проспективный анализ лечения 218 пациентов с послеожоговыми и посттравматическими рубцовыми деформациями, а также анализ формирования рубцов после операций у пациентов, находившихся на лечении в Федеральном научно-клиническом центре специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России, Институте хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России и Клинике доктора А.А. Пенаева в период с 2011 по 2017 г.

Возраст пациентов варьировал от 18 до 77 лет. Средний возраст составил 32±0,6 года. Пациентов женского пола — 172 (78,9%), мужского — 46 (21,1%). Большинство пациентов (n=206, 94,5%) представлены лицами трудоспособного возраста (от 18 до 55 лет).

У 133 (61,0%) пациентов имелись послеожоговые рубцовые деформации различных анатомических областей. У 44 (20,2%) причинами рубцов были различные виды оперативных вмешательств, у 41 (18,8%) имелись рубцы после травм. Таким образом, рубцовые деформации являлись следствием различных ожогов, операций и травм (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов по этиологии рубцов

В исследование вошли пациенты с различными локализациями рубцов (табл. 2),

Таблица 2. Распределение пациентов по локализации рубца
причем у 49 (22,5%) из них имелись рубцовые деформации нескольких анатомических областей, вошедшие в категорию комбинированных.

Важным критерием эффективности терапии рубцов является срок их существования до лечения (табл. 3).

Таблица 3. Срок существования рубцов до начала лечения

Если с момента травмы или ожога прошло менее 12 мес, рубцы относили к категории формирующихся (n=105, 48,2%). Сформировавшимися считали рубцы, существовавшие более 1 года (n=113, 51,8%).

Всем пациентам клинически определяли тип рубцовой ткани, склонность к патологическому рубцеванию, наличие или отсутствие трофических изменений, учитывали такие параметры, как зрелость, размер, цвет и рельеф поверхности рубца, его эластичность и анатомическую локализацию с обязательной оценкой ресурсов окружающих тканей, проводили тщательный опрос пациентов для учета субъективных ощущений. Исходя из этого планировали хирургическое или консервативное лечение, а также последующую профилактику патологического рубцевания.

Для контроля эффективности лечения, верификации типа рубца, определения его глубины и связи с подлежащими анатомическими структурами, а также для динамического наблюдения патологического рубцевания тканей выполнили ультразвуковое исследование рубцов 40 пациентам. Исследование кожи проводили поэтапно с помощью ультразвукового аппарата Logiq Е9 (США), линейным датчиком с частотой излучения 15 МГц. Вид пациентов до и в процессе лечения, ближайшие и отдаленные результаты фиксировали на цифровую фотокамеру. Лечение больных проводили на 2 аппаратах 6 врачей-специалистов.

Была использована лазерная терапия фракционным аблативным СО2-лазером UltraPulse Encore компании «Lumenis» с длиной волны 10 600 нм. Для обработки рубцовой ткани применяли два сканера — CPG и Deep FX. Выбор параметров лечения зависел от типа рубца, его толщины и локализации. Применяли рекомендованный производителем 3-ступенчатый способ обработки гипертрофических рубцов.

В начале лечения обработку центральной части рубцовых тяжей производили в режиме глубокой фракционной аблации SCAAR FX™ с использованием сканера Deep FX при энергии излучения от 60 до 140 мДж (в зависимости от толщины рубца — табл. 4).

Таблица 4. Параметры процедуры Микросканер SCAAR FX™ — размер пятна 0,120 мм
При неоднородности толщины поражения по всей площади параметры корректировали в ходе процедуры. Размер и форму скана, частоту и плотность распределения импульсов подбирали индивидуально для каждого пациента.

Следующим этапом выполняли сглаживание краев рубцовой ткани с помощью поверхностной абляции в режиме ActiveFX с использованием сканера CPG при энергии излучения от 50 до 70 мДж с частотой 350 Гц и максимальной плотностью покрытия до 9% (подбор режимов осуществлялся индивидуально).

На заключительном этапе в режиме ActiveFX обрабатывали всю поверхность рубцовых тканей при энергии излучения 100 мДж с частотой 125—150 Гц и плотностью покрытия 2%. При необходимости воздействие по краю рубцов проводили под углом 45° для более поверхностной щадящей обработки перехода тканей и сглаживания краев.

Во время 2-го и 3-го этапов осуществляли поверхностное воздействие по всей поверхности рубцовой ткани с целью выравнивания контуров и цвета с окружающими здоровыми тканями.

Всего было проведено по 2—3 сеанса лазертерапии (3-й сеанс проводили при эффективности первых 2), интервал между ними составлял не менее 2—3 мес.

Результаты лечения лазером оценивали по шкале POSAS (Patient and Observer Scar Assesment Scale) [13], считающейся наиболее полной и объективной для оценки рубцов [14, 15], 3 независимыми врачами и самим пациентом. В ней учитываются выраженность причиняемого рубцами дискомфорта (боль, зуд) и их внешний вид (цвет, толщина, эластичность).

Статистическую обработку и анализ полученных данных выполняли с использованием стандартных функций пакета лицензионной программы Excel 2013.

Результаты

Объем движений в крупных суставах конечностей, шее и суставах кистей, имевших рубцовые контрактуры, до и после лечения лазером не претерпел существенных изменений у 14 пациентов из 16. Это касалось объемов, активных и пассивных движений. Лишь 2 больных отметили некоторое улучшение в виде уменьшения ощущения скованности при движениях, но недостаточное для полного устранения дефекта. Все эти 16 пациентов в дальнейшем были подвергнуты оперативной коррекции контрактур.

Рубцовый выворот век у 9 пациентов и рубцовую микростомию у 3 больных также не удалось устранить лазертерапией, что потребовало хирургического лечения.

Периоды реабилитации при обоих видах лечения не превышали 14 дней.

Таким образом, применение лазертерапии у пациентов с функциональными нарушениями, вызванными рубцами, — рубцовыми контрактурами суставов и шеи, выворотом век, микростомией — оказалось недостаточным для устранения дефекта.

Поэтому при возможности хирургического удаления рубцов или коррекции функциональных нарушений (контрактур суставов, выворота век, микростомии) оперативный метод показал свои преимущества перед лазертерапией. Преимущества хирургического лечения заключались в возможности заместить рубцовую ткань здоровой неповрежденной кожей и полного одноэтапного устранения функциональных нарушений, вызванных рубцами. Всего этого нельзя было достичь только лазертерапией.

Тип, зрелость, текстура, локализация рубцов и ресурсы здоровых окружающих тканей влияли на результаты лечения. Причина рубцового поражения, вызвавшая рубец, — различные ожоги, травма, операция и т. п. — не оказывала существенного влияния на результаты лечения, причем как хирургического, так и лазертерапией.

Значимым критерием эффективности лазертерапии был срок существования рубца. Обработка СO2-лазером формирующихся рубцов, т. е. в сроки до 12 мес, позволила добиться выраженного улучшения у 99 (94,3%) больных, заключавшегося в том, что рубцы стали менее заметны на фоне окружающих здоровых тканей по цвету, толщине и эластичности.

Клиническое наблюдение

Пациентка Е., 59 лет, диагноз: послеожоговая рубцовая деформация лица (рис. 1, а,

Рис. 1. Вид лица пациентки Е. справа (а) и слева (б) с обширными послеожоговыми рубцами и их ультразвуковое исследование (в) до лечения: толщина рубцовой ткани до 3,8 мм.
б). Обратилась за помощью через 11 мес после заживления ожоговых ран. Ультразвуковое исследование показало рубцовую ткань неравномерной толщины до 3,8 мм (рис. 1, в). Обширная площадь поражения кожи делала невозможным хирургическое замещение рубцовых участков неповрежденной кожей. Поэтому лечение рубцов было проведено аблативным СО2-лазером (рис. 2, 3,
Рис. 2. Обработка лазером в режиме SCAAR FX с использованием сканера Deep FX (интраоперационная фотография).
Рис. 3. Фотография монитора лазера с параметрами режима работы.
4). Два сеанса лазертерапии, проведенные с интервалом 3 мес, дали выраженный эффект, проявившийся в исчезновении стяжения и зуда рубцов, улучшении их цвета, эластичности, сглаживании краев на границе со здоровой кожей (рис. 5, а,
Рис. 5. Вид лица пациентки Е. справа (а) и слева (б) и контрольное ультразвуковое исследование ее рубцов (в) через 6 мес после лазертерапии: толщина рубцовой ткани до 2,4 мм.
б). Контрольное ультразвуковое исследование выявило равномерную рубцовую ткань толщиной до 2,4 мм (рис. 5, в).

Рис. 4. Вид лица пациентки Е. справа (а) и слева (б) через 3 дня после лазертерапии.

При двукратной обработке лазером сформировавшихся рубцов, срок существования которых превышал 1 год, лишь 19 (16,8%) пациентов из 113 отметили некоторое улучшение в виде сглаживания границ между рубцовыми тканями и здоровой кожей и меньшей выраженности по цвету и текстуре. Однако 94 (83,2%) пациента не отметили эффекта от применения лазертерапии. Поэтому применение лазера малоэффективно при рубцах, срок существования которых превышает 1 год.

Балльная оценка рубцов по принятой в мире шкале POSAS (Patient Observer Scar Assessment Scale) пациентами и врачами представлена в табл. 5, 6.

Таблица 6. Оценка рубцов врачами до и после лазертерапии по шкале POSAS
Таблица 5. Оценка рубцов пациентами до и после лазертерапии по шкале POSAS

Обсуждение

Рубцы на покровных тканях являются, к сожалению, не побежденным медициной следствием травм и операций. Они вызывают у пациентов функциональные (стяжение, ограничение функции, боль, зуд), эстетические и психологические нарушения. Разработка и международное принятие шкал оценки рубцов (Ванкуверской и POSAS) дали возможность проводить контролируемые многоцентровые рандомизированные исследования [16]. Вместе с тем индивидуальность процессов рубцевания и обилие существующих методик лечения и профилактики патологических рубцов (хирургическая операция, лазертерапия, гормонотерапия, рентгенотерапия, компрессия, медикаментозный способ и т. д. и их различные комбинации) делают практически невозможным их объективное сравнение 1-го уровня доказательности согласно классификации Оксфордского центра доказательной медицины [17] и не приводят к ясности в данном вопросе для практикующего врача [3, 6, 18—20].

Анализ 79 обзоров литературы по лечению и профилактике рубцов по базе данных PubMed показывает, что основными методиками признаны хирургическое лечение и лазертерапия [19]. Поэтому основной целью настоящего исследования являлось изучение показаний к назначению лазертерапии. Для этого ее проводили пациентам различного возраста и пола, на различных анатомических областях, при различных типах и сроках рубцов.

В работе были использован считающийся одним из самых эффективных и дорогих в мире лазеров — фракционный аблативный СO2-лазер UltraPulse Encore компании «Lumenis» с длиной волны 10 600 нм, имеющий даже специальный режим для рубцов — SCAR FX [10, 20]. Лазертерапию на двух аппаратах проводили 6 врачей.

Всевозможные виды рубцовых деформаций и самый, по мнению специалистов, совершенный для лечения рубцов СO2-лазер позволили нам объективно оценить реальные возможности лазертерапии рубцов и, соответственно, определить показания к данному виду лечения.

Таким образом, лазертерапия недостаточно эффективна при функциональных нарушениях, вызванных рубцами (контрактуры суставов, выворот век, микростомия), при которых следует проводить хирургическое лечение. Результаты лечения рубцов (как хирургического, так и лазером) практически не зависят от причины, вызвавшей рубец, и анатомической области, но зависят от сроков существования рубца. Лазертерапия недостаточно эффективна при сформировавшихся рубцах (более 12 мес назад). Лазертерапия эффективна при формирующихся («незрелых») рубцах и особенно показана при рубцовых деформациях, эстетику которых невозможно улучшить традиционными хирургическими методами лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: sharobarovi@mail.ru

*e-mail: sharobarovi@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail