Бронхиальные свищи (БС) после пневмонэктомии — не столь частое осложнение. В последние годы частота их возникновения составляет 0,8—3,7%, но, по данным некоторых авторов, может достигать 10—30% [1—3]. Проблема Б.С. еще долгие годы будет сохранять свою актуальность, поскольку пневмонэктомия продолжает оставаться одной из основных операций при раке легкого, а также выполняется по поводу туберкулеза легких. Несмотря на то что для лечения БС детально разработан целый ряд реконструктивно-пластических операций [3, 4, 6—9], задача лечения этого осложнения еще не решена. Сложность ее решения заключается в том, что реконструктивно-пластические вмешательства при БС являются одной из самых трудных областей торакальной хирургии, а пациенты, как правило, имеют выраженную сопутствующую патологию и низкие функциональные показатели. Следовательно, не у всех больных можно выполнить такую операцию, и далеко не всегда гарантирован ее положительный результат. Отсюда понятно, что развитие эндоскопических хирургических вмешательств не могло не затронуть проблему БС. В частности, речь идет о лечении свищей с помощью сосудистых окклюдеров [10—12]. Данное направление представляется нам весьма перспективным, и в настоящей работе мы хотели бы поделиться нашим первым опытом.

Для окклюзии свищей мы применяли ASD (Atrial Septal Defect)-окклюдеры фирм «Lepu Medical Technology Co., Ltd.»; «Lifetech Scientific Co., Ltd.»). Данные устройства изначально предназначены для транскатетерного закрытия дефектов межжелудочковой и межпредсердной перегородок. Устройство представляет собой сетчатую структуру из двух дисков, соединенных более узкой талией. Окклюдер изготовлен из проволок тонкого сечения из никелида титана — материала с памятью формы. При внешних деформациях, в частности при помещении в доставляющий катетер, устройство сжимается, а при устранении действующих внешних сил или при выходе из доставляющего катетера исходная форма возвращается. Внутри сетчатого каркаса помещена тканевая основа из полипропилена или политетрафторэтилена, предназначенная для скорейшего тромбирования и окклюзии сообщения между камерами сердца. В горизонтальном сечении имеет Н-образную форму (рис. 1, 2).

Измерение размеров свища проводилось при бронхоскопии по КТ-снимкам и с применением баллона-измерителя и электронно-оптического преобразователя с С-дугой. Диаметр окклюдера подбирали из расчета, чтобы он был на 30% больше диаметра свища.

Манипуляции при установке окклюдера выполняются под местной анестезией на спонтанном дыхании больного. Мы применяли два принципиально разных варианта установки окклюдеров: 1) при наличии у пациента торакостомы визуализацию свища и манипуляции осуществляли через бронхоскоп и через торакостому; 2) при наличии у пациента дренированной плевральной полости формировали два торакопорта, при этом визуализация свища и манипуляции осуществлялись через бронхоскоп и видеоторакоскоп.

Техника установки окклюдера при наличии торакостомы следующая. Через торакостому визуализируется свищ. При фибробронхоскопии через рабочий канал бронхоскопа в свищ выводится проводник. Проводник захватывается из плевральной полости и выводится наружу. К проводнику фиксируется окклюдер, который затем путем тракции затягивается в бронхиальный свищ (попутно выполняется деэпителизация свищевого канала при прохождении через него окклюдера). Стояние наружного и внутреннего дисков контролируется, соответственно, из просвета торакостомы и из просвета трахеобронхиального дерева. При удовлетворительном его стоянии проводник отсоединяется, бронхоскоп извлекается, торакостома тампонируется вновь.

Техника установки окклюдера при наличии дренажа в плевральной полости следующая: выполняется видеоторакоскопия, визуализируется через торакоскоп свищ со стороны плевральной полости. Под визуальным контролем в удобном месте вводится еще один троакар. Далее в трахеобронхиальное дерево вводится фибробронхоскоп. Проводник для окклюдера вводится в канал бронхоскопа, проводится через свищевое отверстие в плевральную полость, где подхватывается и выводится наружу через торакопорт. Окклюдер прикручивается к проводнику, вводится через торакопорт в плевральную полость и путем тракции за проводник затягивается в свищ. Контроль стояния и расправления внутреннего диска осуществляется через фибробронхоскоп, наружного — через торакоскоп. Убедившись, что окклюдер стоит правильно, отсоединяют окклюдер от проводника и извлекают бронхоскоп. Извлекают торакоскоп, оставляя дренаж в плевральной полости для промывания плевральной полости.

Всего пролечены 8 пациентов. Все пациенты на момент принятия решения о постановке окклюдера были обследованы, чтобы исключить признаки прогрессирования основного заболевания (рак легкого, туберкулез). У 6 больных для санации плевральной полости была выполнена торакотомия, у 2 пациентов плевральную полость санировали путем ее дренирования силиконовым дренажом. У 3 больных ранее выполнялись попытки реконструктивных операций: закрытие свища мышечным лоскутом с торакопластикой (2 пациента), трансстернальная, трансперикардиальная окклюзия культи бронха (1 пациент), после которых наступила реканализация свища. Характеристика пациентов, которым выполнена окклюзия БС, приведена в таблице.

Переустановку окклюдеров пришлось выполнить у 2 пациентов (см. таблицу). Это было вызвано неточностью метода измерения свища.

Все больные перенесли процедуру установки окклюдеров удовлетворительно. Осложнений, связанных с выполнением процедуры, не было. У 6 пациентов отмечено практически полное прекращение симптомов БС сразу же после установки окклюдера. У пациента № 3 отмечались признаки негерметичности, обусловленной, вероятнее всего, неполным соответствием диаметров свища и «талии окклюдера». Однако стабильное положение окклюдера и развитие грануляционной ткани оставляет надежду на то, что исход в данном случае будет благоприятным. У пациентки № 7, оперированной исходно по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза легких с широкой лекарственной устойчивостью возбудителя, окклюдер был установлен на фоне стабилизации туберкулезного процесса. Однако в дальнейшем наступило прогрессирование туберкулеза, обусловленное потерей приверженности к лечению. На этом фоне бронхиальный свищ прогрессировал, окклюдер выпал, пациентка спустя 5 мес погибла от туберкулеза. Динамическое наблюдение за больными показывает, что окклюдер постепенно, как со стороны плевральной полости, так и со стороны трахеобронхиального дерева, обрастает грануляционной тканью, процесс эпителизации начинается раньше со стороны трахеобронхиального дерева. У пациента № 4, помимо бронхиального свища, через 6 мес после операции развился плевропищеводный свищ в средней трети пищевода. Бронхиальный свищ удалось закрыть при помощи окклюдера. В настоящий момент пациенту планируется реконструктивная операция на пищеводе. Жалоб, связанных с наличием бронхиального свища, пациент не предъявляет, питание осуществляется через еюностому. Иллюстрации положения окклюдеров в различные сроки у пациентов № 3 и № 4 приведены на рис. 3—6.

Лечение при свищах культей главных бронхов преследует две основных задачи: санацию эмпиемы плевры, которая, как правило, развивается при БС, и ликвидацию свища. Если первая задача решается технически достаточно просто (дренирование, торакоскопические санации, торакостома), то проблема ликвидации свища еще весьма далека от своего разрешения. В данном направлении можно выделить три принципиальных подхода: консервативное ведение, хирургические методики и эндоскопическое лечение. Консервативное лечение не воздействует непосредственно на свищ, а направлено на санацию эмпиемы плевры и коррекцию гомеостаза пациента. При успешном решении этих задач можно рассчитывать на благоприятный результат. Так, по нашим данным, заживление БС наступило при консервативном ведении у 111 (45,1%) из 246 больных, которым в период с 1964 по 2013 г. были выполнены пневмонэктомии по поводу рака легкого [1]. Подчеркнем, что в подавляющем большинстве это были пациенты с точечными (менее 3 мм) свищами.

При выборе метода радикальной операции при БС учитывают размеры свища, длину бронхиальной культи, сторону поражения, общее состояние пациента [2, 3, 7—9, 14]. Последнее условие подчас является решающим в вопросе, возможна ли операция вообще. Так, по данным О.О. Ясногородского [15], радикальная операция при БС оказалась возможной только у 33,7% из наблюдавшихся пациентов с БС, по данным P. Hollaus и соавт. [14] — у 68,7%. У остальных больных этому препятствовали некорригируемая тяжесть общего состояния и активность гнойного процесса. Касательно выбора оперативного доступа к культям главных бронхов, публикации последних лет свидетельствуют, что по-прежнему используются три варианта: гомолатеральный [16], трансстернальный [7—9] и контралатеральный, применяемый при левосторонних свищах [3, 9]. Эффективность этих операций, по данным авторов, составляет 81,8% [14], 82,3% [7], 89,8% [8], 86,7% [2]. Послеоперационная летальность, по данным тех же авторов, составляет 3,8% [2], 8,2% [8], 11,7% [7], 18,2% [14]. Таким образом, наряду с достаточно высокой эффективностью, реконструктивные операции по поводу свищей культей главных бронхов представляют собой серьезную хирургическую травму, обусловленную трудностью хирургического доступа к культе бронха, будь то доступ через постпневмонэктомическую полость, либо трансстернально-трансперикардиально, либо через противоположную плевральную полость. Подчеркивается, что такие вмешательства сопровождаются определенным хирургическим риском и, следовательно, как мы видели выше, могут быть выполнены далеко не у каждого пациента с БС [3, 17].

Абсолютно оправдано и логично внедрение эндоскопических технологий для лечения больных с БС. В этой связи заслуживают упоминания попытки окклюзии БС с помощью медиастиноскопа. Первая публикация относится к 1996 г. [17]. Наибольший опыт демонстрирует О.О. Ясногородский [15]: шейно-медиастинальная медиастиноскопическая окклюзия культи главного бронха выполнена 27 больным с эффективностью 88,9%. S. Groth и соавт. [19] описывают комбинированный медиастиноскопический шейный доступ с формированием трех разрезов на шее, в которые вводили медиастиноскоп, оптику и степлер. Метод с успехом применен у одного пациента. Следует воздать должное хирургическому мастерству вышеприведенных авторов, но следует разделить мнение P. Moreno и соавт. [3], указывающих на техническую сложность медиастиноскопических окклюзий культей главных бронхов. Методика применима практически только к лечению правосторонних свищей. При короткой культе здесь также сложно рассчитывать на успех. По этой причине воспроизводимость метода сложна, и мы не нашли в доступной нам литературе дальнейших публикаций на эту тему.

Бронхологические методики с использованием нитрата серебра, коллагена и прочих клеевых композиций подкупают малой травматичностью и практически отсутствием противопоказаний, однако заживления удавалось достичь только при свищах малого размера (до 3 мм) [2, 11, 13, 14, 20, 21]. Для окклюзии свищевого отверстия применяли spongycalfbone в сочетании с клеевыми композициями [14].

Появление сосудистых окклюдеров (плагов), без сомнения, открыло новую главу в эндоскопическом лечении Б.С. Сама конструкция окклюдера, имеющего «талию», обеспечила прочную фиксацию окклюдера в свищевом отверстии, а обрастание «зонтиков» окклюдера грануляционной тканью и рубцами — надежную герметичность. Наибольший опыт представлен в статье O. Fruchter и соавт. (2011) [10] — 10 случаев успешного применения окклюдера Amplatzer Vascular Plug при БС после пневмонэктомии, выполненной по поводу рака легкого. Остальные публикации включают единичные наблюдения. Некоторые хирурги сочетают окклюзию свища плагом с клеевыми композициями [11, 17, 22, 23], полагая, что это способствует более надежной фиксации плага. Мы не располагаем таким опытом, но можно согласиться, что укрепление плага клеем рационально при неполном соответствии диаметров свища и плага. Однако даже сохранение незначительного просачивания воздуха вокруг окклюдера при натуживании и кашле, которое может продолжаться до нескольких месяцев, постепенно регрессирует по мере эпителизации окклюдера и его обрастания соединительной тканью. У двух наших больных, где плевральная полость велась с дренажами, промывание полости сопровождалось забросом антисептика в противоположный бронх через свищ. После установки плага заброс прекратился, что позволило более интенсивно промывать полость и полноценно ее санировать. Таким образом, возможность установки плага в условиях эмпиемы существенно повышает ценность данной методики. Одно условие является непременным — наличие сформировавшегося свища с ригидными краями, что предохраняет от надрыва и дальнейшего расхождения культи во время установки плага. Единственная неудача в нашей серии — выпадение плага через 3 мес после окклюзии у пациентки, у которой на фоне прерывания лечения произошло прогрессирование туберкулезного процесса, сопровождавшееся полной несостоятельностью культи главного бронха и последовавшей вскоре смерти больной.

Первый опыт применения сосудистых ASD-окклюдеров для лечения свищей культей главных бронхов после пневмонэктомии показывает, что этот метод надежен, малотравматичен, безопасен и практически не имеет противопоказаний.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: ai0803@mail.ru