Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Мотус И.Я.

ФГБУ Уральский НИИ фтизиопульмонологии Минздрава России;
Кафедра хирургии ФПК и ПП Уральской Государственной медицинской академии;
ГБУЗ СО Противотуберкулезный диспансер, Екатеринбург

Баженов А.В.

ФГБУ Уральский НИИ фтизиопульмонологии Минздрава России

Цвиренко А.С.

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России

Басыров Р.Т.

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России

Хольный П.М.

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России

Кардапольцев Л.В.

ГБУЗ СО "Свердловская областная клиническая больница №1";
Институт иммунологии и физиологии УрО РАН;
ГБОУ ВПО "Уральская государственная медицинская академия", Екатеринбург

Печников П.П.

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России

Лечение бронхиальных свищей. Выход найден?

Авторы:

Мотус И.Я., Баженов А.В., Цвиренко А.С., Басыров Р.Т., Хольный П.М., Кардапольцев Л.В., Печников П.П.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(3): 33‑38

Просмотров: 3828

Загрузок: 73

Как цитировать:

Мотус И.Я., Баженов А.В., Цвиренко А.С., Басыров Р.Т., Хольный П.М., Кардапольцев Л.В., Печников П.П. Лечение бронхиальных свищей. Выход найден? Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(3):33‑38.
Motus IIa, Bazhenov AV, Tsvirenko AS, Basyrov RT, Kholny PM, Kardapol'tsev LV, Pechnikov PP. Bronchial fistula management. Is the exit found? Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2018;(3):33‑38. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia20183233-38

?>

Бронхиальные свищи (БС) после пневмонэктомии — не столь частое осложнение. В последние годы частота их возникновения составляет 0,8—3,7%, но, по данным некоторых авторов, может достигать 10—30% [1—3]. Проблема Б.С. еще долгие годы будет сохранять свою актуальность, поскольку пневмонэктомия продолжает оставаться одной из основных операций при раке легкого, а также выполняется по поводу туберкулеза легких. Несмотря на то что для лечения БС детально разработан целый ряд реконструктивно-пластических операций [3, 4, 6—9], задача лечения этого осложнения еще не решена. Сложность ее решения заключается в том, что реконструктивно-пластические вмешательства при БС являются одной из самых трудных областей торакальной хирургии, а пациенты, как правило, имеют выраженную сопутствующую патологию и низкие функциональные показатели. Следовательно, не у всех больных можно выполнить такую операцию, и далеко не всегда гарантирован ее положительный результат. Отсюда понятно, что развитие эндоскопических хирургических вмешательств не могло не затронуть проблему БС. В частности, речь идет о лечении свищей с помощью сосудистых окклюдеров [10—12]. Данное направление представляется нам весьма перспективным, и в настоящей работе мы хотели бы поделиться нашим первым опытом.

Материал и методы

Для окклюзии свищей мы применяли ASD (Atrial Septal Defect)-окклюдеры фирм «Lepu Medical Technology Co., Ltd.»; «Lifetech Scientific Co., Ltd.»). Данные устройства изначально предназначены для транскатетерного закрытия дефектов межжелудочковой и межпредсердной перегородок. Устройство представляет собой сетчатую структуру из двух дисков, соединенных более узкой талией. Окклюдер изготовлен из проволок тонкого сечения из никелида титана — материала с памятью формы. При внешних деформациях, в частности при помещении в доставляющий катетер, устройство сжимается, а при устранении действующих внешних сил или при выходе из доставляющего катетера исходная форма возвращается. Внутри сетчатого каркаса помещена тканевая основа из полипропилена или политетрафторэтилена, предназначенная для скорейшего тромбирования и окклюзии сообщения между камерами сердца. В горизонтальном сечении имеет Н-образную форму (рис. 1, 2).

Рис. 2. Окклюдер в сложенном состоянии.
Рис. 1. Окклюдер в растянутом состоянии.

Измерение размеров свища проводилось при бронхоскопии по КТ-снимкам и с применением баллона-измерителя и электронно-оптического преобразователя с С-дугой. Диаметр окклюдера подбирали из расчета, чтобы он был на 30% больше диаметра свища.

Манипуляции при установке окклюдера выполняются под местной анестезией на спонтанном дыхании больного. Мы применяли два принципиально разных варианта установки окклюдеров: 1) при наличии у пациента торакостомы визуализацию свища и манипуляции осуществляли через бронхоскоп и через торакостому; 2) при наличии у пациента дренированной плевральной полости формировали два торакопорта, при этом визуализация свища и манипуляции осуществлялись через бронхоскоп и видеоторакоскоп.

Техника установки окклюдера при наличии торакостомы следующая. Через торакостому визуализируется свищ. При фибробронхоскопии через рабочий канал бронхоскопа в свищ выводится проводник. Проводник захватывается из плевральной полости и выводится наружу. К проводнику фиксируется окклюдер, который затем путем тракции затягивается в бронхиальный свищ (попутно выполняется деэпителизация свищевого канала при прохождении через него окклюдера). Стояние наружного и внутреннего дисков контролируется, соответственно, из просвета торакостомы и из просвета трахеобронхиального дерева. При удовлетворительном его стоянии проводник отсоединяется, бронхоскоп извлекается, торакостома тампонируется вновь.

Техника установки окклюдера при наличии дренажа в плевральной полости следующая: выполняется видеоторакоскопия, визуализируется через торакоскоп свищ со стороны плевральной полости. Под визуальным контролем в удобном месте вводится еще один троакар. Далее в трахеобронхиальное дерево вводится фибробронхоскоп. Проводник для окклюдера вводится в канал бронхоскопа, проводится через свищевое отверстие в плевральную полость, где подхватывается и выводится наружу через торакопорт. Окклюдер прикручивается к проводнику, вводится через торакопорт в плевральную полость и путем тракции за проводник затягивается в свищ. Контроль стояния и расправления внутреннего диска осуществляется через фибробронхоскоп, наружного — через торакоскоп. Убедившись, что окклюдер стоит правильно, отсоединяют окклюдер от проводника и извлекают бронхоскоп. Извлекают торакоскоп, оставляя дренаж в плевральной полости для промывания плевральной полости.

Всего пролечены 8 пациентов. Все пациенты на момент принятия решения о постановке окклюдера были обследованы, чтобы исключить признаки прогрессирования основного заболевания (рак легкого, туберкулез). У 6 больных для санации плевральной полости была выполнена торакотомия, у 2 пациентов плевральную полость санировали путем ее дренирования силиконовым дренажом. У 3 больных ранее выполнялись попытки реконструктивных операций: закрытие свища мышечным лоскутом с торакопластикой (2 пациента), трансстернальная, трансперикардиальная окклюзия культи бронха (1 пациент), после которых наступила реканализация свища. Характеристика пациентов, которым выполнена окклюзия БС, приведена в таблице.

Характеристики пациентов, которым была выполнена окклюзия БС Примечание. ТБ — туберкулез, РЛ — рак легкого, ТС — торакостома, ВТС — видеоторакоскопия, ФБС — фибробронхоскопия.

Переустановку окклюдеров пришлось выполнить у 2 пациентов (см. таблицу). Это было вызвано неточностью метода измерения свища.

Все больные перенесли процедуру установки окклюдеров удовлетворительно. Осложнений, связанных с выполнением процедуры, не было. У 6 пациентов отмечено практически полное прекращение симптомов БС сразу же после установки окклюдера. У пациента № 3 отмечались признаки негерметичности, обусловленной, вероятнее всего, неполным соответствием диаметров свища и «талии окклюдера». Однако стабильное положение окклюдера и развитие грануляционной ткани оставляет надежду на то, что исход в данном случае будет благоприятным. У пациентки № 7, оперированной исходно по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза легких с широкой лекарственной устойчивостью возбудителя, окклюдер был установлен на фоне стабилизации туберкулезного процесса. Однако в дальнейшем наступило прогрессирование туберкулеза, обусловленное потерей приверженности к лечению. На этом фоне бронхиальный свищ прогрессировал, окклюдер выпал, пациентка спустя 5 мес погибла от туберкулеза. Динамическое наблюдение за больными показывает, что окклюдер постепенно, как со стороны плевральной полости, так и со стороны трахеобронхиального дерева, обрастает грануляционной тканью, процесс эпителизации начинается раньше со стороны трахеобронхиального дерева. У пациента № 4, помимо бронхиального свища, через 6 мес после операции развился плевропищеводный свищ в средней трети пищевода. Бронхиальный свищ удалось закрыть при помощи окклюдера. В настоящий момент пациенту планируется реконструктивная операция на пищеводе. Жалоб, связанных с наличием бронхиального свища, пациент не предъявляет, питание осуществляется через еюностому. Иллюстрации положения окклюдеров в различные сроки у пациентов № 3 и № 4 приведены на рис. 3—6.

Рис. 4. Пациент № 3 через 1 год и 2 мес после установки окклюдера, вид из просвета трахеи. Окклюдер более чем на 50% поверхности покрыт грануляционной тканью.
Рис. 5. Пациентка № 2 сразу после установки окклюдера, вид из просвета трахеи. Четко определяются контуры окклюдера, врастания окклюдера в окружающие ткани не отмечается.
Рис. 6. Пациентка № 2 через 10 мес после установки окклюдера, вид из просвета трахеи. Отмечается краевое врастание окклюдера в окружающие ткани и его эпителизация.
Рис. 3. Пациент № 3 сразу после установки окклюдера, вид из просвета трахеи. Четко определяются контуры окклюдера, врастания окклюдера в окружающие ткани не отмечается.

Обсуждение

Лечение при свищах культей главных бронхов преследует две основных задачи: санацию эмпиемы плевры, которая, как правило, развивается при БС, и ликвидацию свища. Если первая задача решается технически достаточно просто (дренирование, торакоскопические санации, торакостома), то проблема ликвидации свища еще весьма далека от своего разрешения. В данном направлении можно выделить три принципиальных подхода: консервативное ведение, хирургические методики и эндоскопическое лечение. Консервативное лечение не воздействует непосредственно на свищ, а направлено на санацию эмпиемы плевры и коррекцию гомеостаза пациента. При успешном решении этих задач можно рассчитывать на благоприятный результат. Так, по нашим данным, заживление БС наступило при консервативном ведении у 111 (45,1%) из 246 больных, которым в период с 1964 по 2013 г. были выполнены пневмонэктомии по поводу рака легкого [1]. Подчеркнем, что в подавляющем большинстве это были пациенты с точечными (менее 3 мм) свищами.

При выборе метода радикальной операции при БС учитывают размеры свища, длину бронхиальной культи, сторону поражения, общее состояние пациента [2, 3, 7—9, 14]. Последнее условие подчас является решающим в вопросе, возможна ли операция вообще. Так, по данным О.О. Ясногородского [15], радикальная операция при БС оказалась возможной только у 33,7% из наблюдавшихся пациентов с БС, по данным P. Hollaus и соавт. [14] — у 68,7%. У остальных больных этому препятствовали некорригируемая тяжесть общего состояния и активность гнойного процесса. Касательно выбора оперативного доступа к культям главных бронхов, публикации последних лет свидетельствуют, что по-прежнему используются три варианта: гомолатеральный [16], трансстернальный [7—9] и контралатеральный, применяемый при левосторонних свищах [3, 9]. Эффективность этих операций, по данным авторов, составляет 81,8% [14], 82,3% [7], 89,8% [8], 86,7% [2]. Послеоперационная летальность, по данным тех же авторов, составляет 3,8% [2], 8,2% [8], 11,7% [7], 18,2% [14]. Таким образом, наряду с достаточно высокой эффективностью, реконструктивные операции по поводу свищей культей главных бронхов представляют собой серьезную хирургическую травму, обусловленную трудностью хирургического доступа к культе бронха, будь то доступ через постпневмонэктомическую полость, либо трансстернально-трансперикардиально, либо через противоположную плевральную полость. Подчеркивается, что такие вмешательства сопровождаются определенным хирургическим риском и, следовательно, как мы видели выше, могут быть выполнены далеко не у каждого пациента с БС [3, 17].

Абсолютно оправдано и логично внедрение эндоскопических технологий для лечения больных с БС. В этой связи заслуживают упоминания попытки окклюзии БС с помощью медиастиноскопа. Первая публикация относится к 1996 г. [17]. Наибольший опыт демонстрирует О.О. Ясногородский [15]: шейно-медиастинальная медиастиноскопическая окклюзия культи главного бронха выполнена 27 больным с эффективностью 88,9%. S. Groth и соавт. [19] описывают комбинированный медиастиноскопический шейный доступ с формированием трех разрезов на шее, в которые вводили медиастиноскоп, оптику и степлер. Метод с успехом применен у одного пациента. Следует воздать должное хирургическому мастерству вышеприведенных авторов, но следует разделить мнение P. Moreno и соавт. [3], указывающих на техническую сложность медиастиноскопических окклюзий культей главных бронхов. Методика применима практически только к лечению правосторонних свищей. При короткой культе здесь также сложно рассчитывать на успех. По этой причине воспроизводимость метода сложна, и мы не нашли в доступной нам литературе дальнейших публикаций на эту тему.

Бронхологические методики с использованием нитрата серебра, коллагена и прочих клеевых композиций подкупают малой травматичностью и практически отсутствием противопоказаний, однако заживления удавалось достичь только при свищах малого размера (до 3 мм) [2, 11, 13, 14, 20, 21]. Для окклюзии свищевого отверстия применяли spongycalfbone в сочетании с клеевыми композициями [14].

Появление сосудистых окклюдеров (плагов), без сомнения, открыло новую главу в эндоскопическом лечении Б.С. Сама конструкция окклюдера, имеющего «талию», обеспечила прочную фиксацию окклюдера в свищевом отверстии, а обрастание «зонтиков» окклюдера грануляционной тканью и рубцами — надежную герметичность. Наибольший опыт представлен в статье O. Fruchter и соавт. (2011) [10] — 10 случаев успешного применения окклюдера Amplatzer Vascular Plug при БС после пневмонэктомии, выполненной по поводу рака легкого. Остальные публикации включают единичные наблюдения. Некоторые хирурги сочетают окклюзию свища плагом с клеевыми композициями [11, 17, 22, 23], полагая, что это способствует более надежной фиксации плага. Мы не располагаем таким опытом, но можно согласиться, что укрепление плага клеем рационально при неполном соответствии диаметров свища и плага. Однако даже сохранение незначительного просачивания воздуха вокруг окклюдера при натуживании и кашле, которое может продолжаться до нескольких месяцев, постепенно регрессирует по мере эпителизации окклюдера и его обрастания соединительной тканью. У двух наших больных, где плевральная полость велась с дренажами, промывание полости сопровождалось забросом антисептика в противоположный бронх через свищ. После установки плага заброс прекратился, что позволило более интенсивно промывать полость и полноценно ее санировать. Таким образом, возможность установки плага в условиях эмпиемы существенно повышает ценность данной методики. Одно условие является непременным — наличие сформировавшегося свища с ригидными краями, что предохраняет от надрыва и дальнейшего расхождения культи во время установки плага. Единственная неудача в нашей серии — выпадение плага через 3 мес после окклюзии у пациентки, у которой на фоне прерывания лечения произошло прогрессирование туберкулезного процесса, сопровождавшееся полной несостоятельностью культи главного бронха и последовавшей вскоре смерти больной.

Заключение

Первый опыт применения сосудистых ASD-окклюдеров для лечения свищей культей главных бронхов после пневмонэктомии показывает, что этот метод надежен, малотравматичен, безопасен и практически не имеет противопоказаний.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: ai0803@mail.ru

*e-mail: ai0803@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail