Кольцевидная поджелудочная железа (КПЖ) — редкий вариант развития органа, его форма изменяется таким образом, что он охватывает другую анатомическую структуру со всех сторон. Наиболее часто встречается вариант, который правомочно называть аномалией развития поджелудочной железы (ПЖ), железа охватывает двенадцатиперстную кишку, сдавливая ее и затрудняя пассаж пищи и желчи вплоть до развития кишечной непроходимости. В англоязычной литературе это обозначается термином аnnular pancreas. Значительно реже ПЖ кольцевидно охватывает воротную вену. В зарубежной литературе этот анатомический вариант развития ПЖ обозначают термином portal annular pancreas или circumportal pancreas [1, 2].

КПЖ, охватывающая воротную вену, формируется вследствие отклонений, возникающих в процессе эмбриогенеза. ПЖ образуется из двух эндодермальных зачатков: дорзального (часть головки, тело и хвост) и меньшего по размеру вентрального (головка и крючковидный отросток). На 6-миллиметровой стадии эмбриона (7-я неделя развития) происходит поворот вентрального зачатка вправо, а затем влево вокруг оси первичной кишки, где вентральный зачаток сливается с дорзальным зачатком справа от воротной вены и слева от двенадцатиперстной кишки. При неполном повороте вентрального зачатка или гипертрофии ткани вентрального ростка слияние двух зачатков происходит слева от воротной или брыжеечной вены, что приводит к окружению сосуда тканью железы со всех сторон, т. е. внутрипанкреатическому расположению воротной вены [2—5].

КПЖ, окружающая воротную вену, не имеет клинической симптоматики и обнаруживается при лучевом обследовании или в ходе операции на П.Ж. Впервые в англоязычной литературе такой вариант развития ПЖ был описан Y. Sugiura и соавт. [6] в 1987 г., которые обнаружили воротную вену, кольцевидно окруженную тканью ПЖ, во время операции у больного хроническим панкреатитом.

В настоящее время известно несколько вариантов развития КПЖ, при которых имеются различные соотношения ткани ПЖ, воротной вены, протока ПЖ и добавочного протока П.Ж. Большинство авторов выделяют три типа КПЖ. При первом варианте (ретропортальный тип) протоки ПЖ сливаются и располагаются кзади от воротной вены. При втором типе протоки ПЖ проходят спереди (главный) и сзади (дополнительный) от воротной вены, при третьем — проток ПЖ располагается впереди воротной вены (антепортально) [4, 7]. Кроме того, описаны еще более редкие типы, в частности круговой ход протока ПЖ, замыкающегося в кольцо вокруг воротной вены [8].

Каждый из указанных типов КПЖ в зависимости от соотношения с селезеночной веной подразделяют на три подтипа: супраспленальный, когда ткань железы располагается выше селезеночной вены, интраспленальный, когда селезеночная вена проходит и впадает в воротную вену в толще железы, и смешанный подтип, при котором селезеночная вена проходит ниже железы, а место впадения ее в воротную вену находится внутри ткани железы [4] (см. схему).

По мере развития методов лучевой диагностики стало возможным предоперационное обнаружение КПЖ, окружающей воротную вену. Наилучшая визуализация достигается в артериальной, портальной и поздней фазах контрастирования при КТ, а также при МРТ на Т1- и Т2-взвешенных изображениях в режимах с подавлением жира [2, 9].

Первое крупное эпидемиологическое исследование КПЖ проведено Н. Karasaki и соавт. [10], включившее 700 пациентов, которым по поводу различных опухолей органов брюшной полости выполняли К.Т. Результаты К.Т. анализировали независимо друг от друга 3 рентгенолога-гастроэнтеролога. Диагноз считали установленным, если КПЖ визуализировали на двух срезах и более. Согласно полученным данным, частота встречаемости КПЖ составила 1,1% (8 случаев на 700 обследованных). В исследовании К. Ishigami [11], проведенном по тому же принципу с применением КТ у 317 здоровых лиц, кандидатов в доноры трансплантата печени, частота обнаружения РАР составила 2,5% (8 из 317 обследованных).

E. Yilmaz и A. Celik [12] провели ретроспективное исследование данных КТ 6813 пациентов, выполненной двумя рентгенологами. Наличие КПЖ обнаружили у 55 (0,8%) человек. Самым частым был антепортальный супраспленальный тип строения — 92%, антепортальный интраспленальный тип встретился в 4% случаев, ретропортальный супраспленальный и смешанные антепортальные подтипы — по 2% случаев. Схожие результаты были получены R. Tappouni и соавт. [13]. S.-Y. Song и соавт. [5] при обследовании 500 пациентов, проведенным 2 рентгенологами, обнаружили КПЖ в 3,4% случаев.

Для уточнения частоты встречаемости КПЖ и обобщения представленных в литературе данных J. Harnoss и соавт. [7] провели систематический обзор литературы с поиском в базах данных Medline и Web of Science. В обзор была включена 21 статья с описанием 59 случаев КПЖ. Частота встречаемости КПЖ составила 2,4%, средний возраст пациентов — 55,9±16,2 года.

R. Kiuchi и соавт. [14] определили частоту КПЖ среди 552 пациентов, подвергшихся панкреатодуоденальной резекции (ПДР). КПЖ была обнаружена у 7 (1,3%) пациентов. Важным выводом исследования явился факт более частого возникновения у больных с КПЖ в послеоперационном периоде панкреатических свищей по сравнению с пациентами с нормальным строением органа (соответственно 71% против 32%; р=0,039). При многофакторном анализе было доказано, что КПЖ является независимым прогностическим фактором возникновения панкреатических свищей (ОШ 9,97, 95% ДИ 1,76—56,6; р=0,009). При аналогичном ретроспективном исследовании, в котором проанализированы результаты ПДР у 508 пациентов, КПЖ обнаружена у 9 (1,7%) пациентов. В этом исследовании [15] установлено также бо́льшее количество панкреатических свищей у больных с КПЖ.

По мнению хирургов, сталкивавшихся с КПЖ, для уменьшения вероятности возникновения панкреатического свища при наиболее часто встречающемся, третьем типе анатомического варианта, при резекции головки ПЖ следует максимально удалять абберантную часть органа [11, 16, 17]. Эта мера в обязательном порядке должна выполняться при втором типе КПЖ, когда протоки железы расположены выше и ниже воротной вены [4, 18].

Таким образом, КПЖ, окружающая воротную вену, является анатомическим вариантом развития этого органа, который при целенаправленном поиске обнаруживается у 0,8—2,4% людей. В отличие от кольцевидной железы, окружающей двенадцатиперстную кишку, этот вариант развития ПЖ не имеет клинических симптомов и выявляется лишь при лучевых методах исследования или интраоперационно. В большинстве случаев при этом варианте строения ПЖ, проток ПЖ является единственным и располагается кпереди от воротной вены. Значительно реже дополнительный проток ПЖ проходит в части железы, расположенной под воротной веной. При обследовании больных, которым предстоят хирургические вмешательства на головке ПЖ, информация о наличии КПЖ является важным фактором, поскольку позволяет уменьшить вероятность интра- и послеоперационных осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: achtanin.evgenii@mail.ru