Операция ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки у больных группы риска

Ежегодно в мире до 4 млн человек заболевают язвенной болезнью [1]. Осложнения язвенной болезни встречаются у 10—20% больных с язвенным поражением желудка и двенадцатиперстной кишки [2—4]. Перфорация возможна у 2—14% пациентов с язвенной болезнью [3—5].

За 1995—2015 гг. в клинике факультетской хирургии ВГМУ на лечении находились 456 больных с прободной язвой двенадцатиперстной кишки, 452 (99,2%) из них прооперированы. Анализ генеральной совокупности (рис. 1)

Операции из мини-лапаротомного доступа выполнены с использованием техники оперирования проф. М.И. Прудкова (Екатеринбург) с набором инструментария «мини-ассистент» [6], а также методики оперирования в «стесненных» условиях мини-лапаротомной раны общехирургическими инструментами.

Для прогнозирования возможного летального исхода в группе прооперированных по поводу прободной язвы двенадцатиперстной кишки мы используем диагностическую шкалу Boey [7, 8], согласно которой необходимо оценивать 3 диагностических критерия: длительность перфорации (более 24 ч), выраженность сопутствующих заболеваний, наличие шока (снижение уровня систолического давления ниже 100 мм рт.ст.) [7—10]. При отсутствии указанных факторов риска вероятность летального исхода составляет 0, при наличии одного фактора — 10%. Риск летального исхода прогрессивно возрастает по мере увеличения количества факторов риска: до 45,5% при сочетании двух и до 100% у больных с тремя факторами риска [8].

Распределение пациентов, перенесших мини-лапаротомное и традиционное ушивание прободной язвы (n=205), на подгруппы с учетом количества баллов по шкале Boey, представлено в таблице.

Средний возраст пациентов, которым было выполнено ушивание прободной язвы, составил 38+2,3 года. Среди них было 182 мужчины и 23 женщины (8:1).

Необходимо отметить, что 40 (19%) из 205 больных имели по 2 или 3 фактора риска и, следовательно, относились к прогностически неблагоприятным пациентам с вероятной летальностью 45,5—100%. При этом в группу высокого операционного риска (2 балла по шкале Boey) вошли 38 (18%) больных, в группу крайне высокого риска (наличие 3 неблагоприятных факторов) — 2 (1%) пациента. Все эти больные оперированы как при помощи миниинвазивных технологий, так и лапаротомно (рис. 2).

В группу риска вошли 21 мужчина и 19 женщин. Средний возраст прогностически неблагоприятных пациентов составил 59±2,8 года.

В подгруппе из 38 больных с оценкой 2 балла по шкале Boey 23 пациента прооперированы при помощи миниинвазивных технологий (ушивание перфорации из мини-доступа с лапароскопической санацией брюшной полости), у 15 больных произведено лапаротомное вмешательство. Причем у 3 больных из этой подгруппы миниинвазивные вмешательства были использованы этапно. В связи с явлениями неразрешившегося перитонита на 3-и сутки выполнена релапароскопия с повторной санацией брюшной полости и оценкой состояния зоны ушитого перфоративного отверстия.

Среди 23 пациентов, перенесших ушивание прободной язвы из мини-лапаротомного доступа, летальных исходов не было. В то же время из 15 оперированных лапаротомно 6 умерли.

В подгруппе с крайне высоким риском развития летального исхода (3 балла по шкале Boey) 1 пациент прооперирован лапаротомно (умер в ближайшем послеоперационном периоде). В другом клиническом наблюдении первичное вмешательство целенаправленно произведено только из мини-лапаротомного доступа без лапароскопии, так как состояние больного до операции оценивалось как крайне тяжелое и выполнение широкой лапаротомии, а также оперирование в условиях напряженного пневмоперитонеума, были крайне нежелательны в этой клинической ситуации. В последующем использованы этапные навигационные пункционные вмешательства по поводу отграниченных жидкостных скоплений в брюшной полости. Пациент выписан из стационара.

В целом летальность при прободной язве составила 3,8%, в том числе у больных, перенесших ушивание перфоративной язвы — 5,1% (умерли 11 из 212 больных), из группы риска — 7 (7,5%) умерли из 40 пациентов, в то время как прогнозируемая летальность у этих больных, основанная на оценке критериев Boey, варьировала в пределах 45,5—100%. Основными причинами смерти явились полиорганная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии и острый инфаркт миокарда.

В последние годы отмечено некоторое снижение больных с перфоративной язвой. Вместе с тем летальность при прободной язве, согласно мировой статистике, варьирует в пределах 2,5—27% [5, 11, 12]. В Российской Федерации, по данным [2, 13—16], летальность составляет 1—10,6%, достигая 30% у больных пожилого и старческого возраста.

Широкий разброс показателей общей летальности при прободной язве (от 1 до 30%) обусловлен неоднородностью пациентов, среди которых есть больные и без факторов риска, и с высокой вероятностью летального исхода. Для получения клинически значимых выводов целесообразно подходить к изучению этого вопроса путем разделения участников исследования на группы с примерно одинаковой вероятностью исхода лечения по известным прогностическим факторам (так называемая стратификация, от лат. stratum — слой, пласт).

Особенно важно, по нашему мнению, изучение когорты прогностически неблагоприятных пациентов. Это связано прежде всего с тем, что от количества больных с высокой вероятностью неблагоприятного исхода зависит показатель общей летальности. Кроме того, целенаправленное изучение этого вопроса позволит предложить новые подходы по улучшению результатов лечения больных с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки.

Согласно K. Thorsen и соавт. (2013, 2014), для распределения больных с перфоративной язвой на группы в зависимости от вероятного исхода лечения используются 12 различных диагностических шкал: классификация физического здоровья пациента по ASA, критерии Boey, Мангеймский индекс перитонита (1987, 1992), шкала прободной язвы PULP (2011), критерии К. Thorsen и соавт., оценка тяжести состояния пациента по APACHE II и др. [1, 17].

Специфичными для пациентов с прободной язвой являются следующие формализованные шкалы: the Boey score (J. Boey, 1982, 1987), the Hacettepe score (G. Altaca и соавт., 1992), the Jabalpur score (A. Mishra и соавт., 2003), шкалы прободной язвы — PULP (M.H. Møller и соавт., 2011 г.) и POMPP (E. Menekse и соавт., 2015 г.), а также диагностические критерии К. Thorsen и соавт., (2014) [1, 7, 8, 18—21]. Некоторые из них требуют оценки достаточно большого количества переменных, поэтому в широкой клинической практике как у нас в стране (И.Г. Мугатасимов, А.И. Баранов, 2014), так и за рубежом (V. Lohsiriwat и соавт., 2009) наибольшее распространение получили критерии Boey [9, 22]. Согласно J. Boey [8], использование этих прогностических критериев позволяет достоверно определить исход лечения у 93,8% больных с прободной язвой. Исследования последнего десятилетия также указывают на отчетливую корреляцию между количеством факторов риска по шкале Boey и летальным исходом, хотя и отмечают неточности между показателями прогнозируемой и реальной летальности. В частности, V. Lohsiriwat и соавт. [22], оценивая 5-летний опыт использования диагностических критериев Boey, отмечают, что в серии случаев, включившей 152 пациента, при оценке по Boey 2 балла летальность составила 33%, 3 балла — 38%. Однако, несмотря на существенные расхождения между прогнозируемой и реальной летальностью, вероятность неблагоприятного исхода лечения в группе риска в десятки раз больше, чем у больных с отсутствием или наличием одного фактора риска по Boey [22].

Необходимо также отметить, что предложенный подход, основанный на стратификации пациентов по группам риска, может способствовать выбору наиболее подходящего лечения в конкретной клинической ситуации. Вместе с тем взгляды на лечение относящихся к группе риска пациентов с прободной язвой довольно противоречивы. Так, J. Boey [8] указывал на предпочтительное ушивание перфоративного отверстия при наличии 2 факторов риска. Стволовую ваготомию с дренирующей желудок операцией в этой ситуации возможно использовать только при сочетанном стенозе и/или кровотечении.

При наличии у пациентов 3 факторов риска по Boey, кроме ушивания, можно попытаться применить консервативное лечение перфорации по методу Taylor, что и было реализовано на практике у больных с непомерно высоким анестезиологическим риском [23, 24]. Однако результаты такого подхода можно признать не совсем удовлетворительными, так как консервативное лечение не всегда позволяет добиться прикрытия перфорации, а летальность в этих клинических сериях достигала 68% [23]. В случае самопроизвольного закрытия перфоративного отверстия на фоне консервативного лечения и отграничения воспалительного экссудата в брюшной полости эти локальные интраабдоминальные жидкостные скопления могут быть дренированы с использованием ультразвуковой навигации [25].

В целом применение миниинвазивных технологий у прогностически неблагоприятных пациентов с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки также требует уточнения. Согласно данным метаанализа библиотеки Кохрана [26], необходимы дальнейшие исследования в отношении эффективности лапароскопических операций. Более того, ряд хирургов рекомендуют применять лапароскопические технологии только у целенаправленно отобранных больных при оценке по шкале Boey 0 или 1 балл [27, 28]. Используемые в отечественной хирургии при прободной язве операции из открытого малого доступа нуждаются в изучении применительно к группе прогностически неблагоприятных пациентов [6, 13, 14].

Проведенная поисковая работа также показывает возможность этапного лечения больных группы риска с использованием мини-лапаротомных технологий для закрытия (ушивания) перфоративного отверстия и в последующем лапароскопических или навигационных пункционных вмешательств при третичном перитоните и при локализованных гнойно-воспалительных образованиях в брюшной полости.

Таким образом, прогностически неблагоприятные пациенты составляют примерно пятую часть больных, перенесших операцию ушивания прободной язвы, и исходы их лечения требуют отдельного целенаправленного изучения. Для улучшения результатов лечения больных этой группы необходимо по возможности более активно применять мини-лапаротомные операции. У ряда прогностически неблагоприятных пациентов возможно этапное использование мини-лапаротомных, лапароскопических и навигационных пункционных миниинвазивных технологий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: dogtigra@rambler.ru