Введение

Проблема перфоративных гастродуоденальных язв остается весьма актуальной ввиду высокой госпитальной и послеоперационной летальности [1]. Пациенты с данным осложнением в большинстве случаев требуют незамедлительного оперативного вмешательства, т.к. каждый час промедления снижает вероятность выживания больного [2].

Классическим и наиболее распространенным способом оперативного лечения пациентов с прободением язвы передней стенки желудка на данный момент является ушивание, которое возможно выполнить открытым способом или с помощью малоинвазивных технологий. В последние годы отмечается распространенность лапароскопического доступа в ургентной абдоминальной хирургии, ввиду ряда достоинств, а именно: низкой частоты послеоперационных осложнений, снижения болевого синдрома, косметического эффекта, быстрой реабилитации в послеоперационном периоде [3]. Однако, помимо преимуществ, у лапароскопического доступа есть и недостатки, обусловленные его спецификой. К наиболее значимым осложнениям можно отнести несостоятельность швов и прорезывание прошитых тканей при затягивании узлов. Вышеуказанные проблемы обусловлены отсутствием тактильной чувствительности при выполнении манипуляций из видеолапароскопического доступа. Кроме того, одним из ограничивающих факторов является обязательное наличие у хирурга высокого уровня лапароскопических навыков, включающих владение ручным интракорпоральным швом, что ограничивает применение доступа среди молодых хирургов и опытных врачей с недостаточным навыком владения ручным интракорпоральным швом.

Одним из способов, способных уменьшить частоту послеоперационных осложнений и сделать методику ушивания более доступной, является разработка оптимального метода ушивания перфоративной язвы, при котором величина интраоперационных и послеоперационных осложнений была бы минимальной, а простота выполнения сделала бы метод доступным широкому кругу хирургов.

Цель исследования — улучшение непосредственных результатов лечения пациентов с перфоративной язвой по средствам использования новой методики ушивания.

Материал и методы

В ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России был разработан и запатентован способ ушивания перфоративной язвы желудка. Проведя успешное экспериментальное исследование на лабораторных животных (минипигах) в виварии, в соответствии с правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных (от 12.08.77 №755), а также принципами надлежащей лабораторной практики, было принято решение внедрить новый способ ушивания прободной язвы в клиническую практику.

Сущность способа заключается в поочередном наложении двух швов по бокам от перфоративного отверстия (в пределах здоровой ткани) и их затягивании с использованием самозатягивающихся петель. В результате затягивания петель формируются две складки, прикрывающие перфоративное отверстие. Затем производят наложение укрепляющего узлового шва на сформированные складки.

В исследование были включены 25 пациентов, перенесших ушивание перфоративной язвы желудка с января по ноябрь 2023 г. Критерием включения являлось наличие у пациента диагноза перфоративная язва желудка. Каждому пациенту, участвовавшему в исследовании, была выполнена диагностическая видеолапароскопия, в процессе которой подтвержден диагноз прободной язвы передней стенки желудка. После подтверждения диагноза принимали решение об ушивании прободной язвы по представленной нами методике [4]. После установки рабочих троакаров (на уровне пупка в правом и левом мезогастрии по среднеключичным линиям) через 10-миллиметровый троакар в брюшную полость вводили иглодержатель с атравматической иглой, на свободном конце которой сформирован самозатягивающийся узел (узел Редера) (рис. 1). Отступая справа на 1 см от края перфоративного отверстия, накладывали в поперечном направлении в пределах здоровой ткани один серозно-мышечно-подслизистый шов рассасывающимся шовным материалом (нитью Vicryl 2-0) (рис. 2). Затем иглу проводили через петлю, сформированную на конце нитки, и затягивали узел. Аналогичным способом накладывали симметричный шов слева от перфоративного отверстия (рис. 3), но после затягивания узла иглу с оставшейся нитью срезали и оставляли в брюшной полости для последующего наложения шва на сформированные складки из здоровой ткани желудка. В результате затягивания вышеуказанных узлов на передней стенке желудка формировались две складки, прикрывающие перфоративное отверстие (рис. 4). Далее производили укрепление сформированных складок. Атравматической иглой (оставшейся после наложения последнего шва) накладывали один узловой шов на равноудаленном расстоянии от уже сформированных швов (рис. 5). Далее вводили лапароскопические ножницы, срезали нить и извлекали вместе с иглой через 10-миллиметровый троакар. Далее происходила санация и дренирование брюшной полости, десуффляция углекислого газа и ушивание послеоперационных ран.

Рис. 1. Фотография атравматических игл, на конце которых сформированы самозатягивающиеся узлы (узел Редера).

Рис. 2. Наложение первого шва (интраоперационная фотография).

Рис. 3. Наложение второго шва (интраоперационная фотография).

Рис. 4. Сформированные складки, прикрывающие перфоративное отверстие (интраоперационная фотография).

Рис. 5. Наложенный укрепляющий узловой шов (интраоперационная фотография).

В послеоперационном периоде всем пациентам осуществлялась инфузионная, антибактериальная, антисекреторная, обезболивающая терапия, профилактика венозных тромбоэмболических осложнений, выполнялись перевязки с последующей выпиской пациента из стационара на амбулаторное наблюдение.

Результаты

Средний возраст пациентов — 39 лет (от 24 лет до 56 лет). Средний размер перфоративного отверстия составил 5,92 мм (от 3 до 8 мм). Среднее время операции — 59,8 мин (от 50 до 85 мин). Во время оперативных вмешательств, а также в послеоперационном периоде осложнений не было. Все пациенты выписаны на амбулаторное наблюдение к хирургу.

Обсуждение

В 80-х гг. XX в. началось постепенное внедрение лапароскопии в ургентную хирургии. Одновременно с этим начали появляться идеи об ушивании прободной гастродуоденальной язвы с использованием лапароскопического доступа. Первым лапароскопическое тампонирование перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки прядью большого сальника произвел P. Mouret в 1989 г. [5]. А уже в 1990 г. L.K. Nathanson выполнил ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки с дополнительной герметизацией швов прядью большого сальника [6]. На данный момент существует большое количество способов ушивания прободных гастродуоденальных язв. К наиболее широко используемым способам относят ушивание с использованием различных видов швов (с укреплением линии швов прядью сальника или без нее), тампонаду перфоративного отверстия прядью сальника.

Однако, несмотря на технический прогресс, активное развитие противоязвенной терапии, снижение количества операций по поводу неосложненных гастродуоденальных язв, в мире наблюдается тенденция к увеличению числа пациентов с осложненными формами язвенной болезни и их последующей смертью [7]. Это обусловлено частотой послеоперационных осложнений у данных пациентов, которых чаще всего оперируют в условиях перитонита. Так, частота послеоперационных осложнений при ушивании перфоративной язвы составляет от 17 до 63%, а летальность варьирует в пределе от 10 до 40% [8].

В настоящей работе представлен способ ушивания, позволяющий выполнить ушивание перфоративного отверстия передней стенки желудка путем формирования складок из здоровой ткани желудка и использования самозатягивающихся петель (петли Редера).

Процедура ушивания прободного отверстия состояла из нескольких этапов. После подтверждения диагноза происходило формирование складок, прикрывающих перфоративное отверстие. Следующим этапом осуществлялось укрепление сформированных складок путем наложения укрепляющего узлового шва.

После операции все пациенты находились на лечении в общем хирургическом отделении. Ведение пациентов выполняли согласно концепции ERAS [9]. Возникновения осложнений во время оперативного вмешательства, а также в послеоперационном периоде не было.

Заключение

Таким образом, представленный способ ушивания перфоративной язвы считаем простым, эффективным и безопасным, что позволяет использовать его в клинической практике.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Натальский А.А.

Сбор и обработка материала — Клейменов О.В.

Написание текста — Клейменов О.В.

Редактирование — Натальский А.А., Зайцев О.В., Песков О.Д.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.