Современная система организации хирургической помощи чрезвычайно сложна, поскольку риск неблагоприятных исходов лечения детерминирован целым рядом причин. Кроме того, существуют объективные и субъективные обстоятельства, способствующие их проявлению и возникающие в процессе организации как неотложной, так и плановой хирургической помощи [1—3]. В современных условиях наряду с традиционными факторами повышенного операционного риска хирурги вынуждены учитывать степень «технологической прочности» используемых новых медицинских технологий [3—8].

Безопасность пациентов является краеугольным камнем высокого качества оказания медицинской помощи [9—12]. Обеспечение должного уровня безопасности хирургических пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи является проблемой, сложной в организационном плане и мультидисциплинарной по качеству прилагаемых усилий врачей разных специальностей [4, 5, 7, 9—12].

Очевидно, что в рамках традиционного подхода к оценке факторов риска предстоящей операции и схемы профилактики отдельных видов осложнений, основанных на узкоспецифических критериях какого-то определенного из них, современные технологии оказания высокоэффективной хирургической помощи уже функционировать не могут [1, 3, 5, 7, 8, 13—15].

Цель исследования — изучение уровня профессиональной самоидентификации хирургов, организаторов здравоохранения и врачей скорой помощи, акцентированное на вопросах этико-правового, коммуникационного и образовательно-мотивационного компонентов безопасности пациентов в хирургии.

Ранее нами были опубликованы результаты социологического исследования, в котором участвовали 110 хирургов [11]. Поскольку различные риски и опасности, возникающие при оказании медицинской помощи хирургическим пациентам, не ограничиваются стационарным уровнем, а в значительной мере начинают закладываться уже на догоспитальном этапе, нами было спланировано и осуществлено популяционное исследование путем анкетирования врачей скорой медицинской помощи (ВСП) и организаторов здравоохранения (ОЗ). При этом мы руководствовались тем, что без исследования качества профессиональных компетенций и роли ОЗ и ВСП в решении общей задачи повышения защищенности хирургических пациентов и обеспечения высокого качества оказываемой медицинской помощи эта работа будет неполной.

В статье представлены сравнительные результаты анкетирования 110 хирургов, 42 ВСП и 25 ОЗ, осуществленного в Северо-Осетинской государственной медицинской академии. Основной лейтмотив анкеты, состоящей из 23 вопросов, на которые отвечали две последние категории респондентов, заключался в оценке этико-правового, коммуникационного и образовательно-мотивационного компонентов безопасности пациентов в хирургии. Помимо этой цели, мы пытались на основании ответов врачей на весь набор вопросов оценить уровень общей профессиональной самоидентификации специалистов, участвующих в судьбе хирургического больного.

Сводные характеристики врачей трех специальностей, в той или иной степени участвующих в судьбе хирургического больного и привлеченных к анкетированию с целью оценки уровня общей профессиональной самоидентификации специалистов, представлены в табл. 1.

При сравнении значимых исходных показателей в группах врачей разных специальностей выявлено, что средний стаж работы респондентов разных специальностей статистически не различался: у хирургов — 16,1±3,4 года, у ВСП — 17,6±3,0 года и у ОЗ — 14,7±4,2 года (р>0,05). Полученные цифровые данные обрабатывали общепринятыми методами статистики. Статистический анализ был проведен на персональном компьютере с помощью программ Microsoft Access 7.0 и Microsoft Excel 7.0. Итоговые данные представлены в виде M±m, где M — средняя арифметическая выборочной совокупности, m — стандартная ошибка средней арифметической. При сравнении средних величин в различных группах использовали критерий Стьюдента или U-критерий Манна—Уитни в зависимости от характера распределения данных. При каждом сравнении определяли достоверность различий (р) по отношению к исходному либо отправному показателю. Различие в показателях считали статистически достоверным при р<0,05 и ниже.

С программой ВОЗ «О безопасности пациентов» были знакомы 17 (68,0±9,5%) ОЗ (табл. 2),

Следующий вопрос был сформулирован так: «Знакомы ли Вы с основными положениями 323-го Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (323 Ф.З. При получении ответов выяснилось, что 19 (76,0±8,7%) ОЗ были с ним знакомы, из которых 4 (16±7,5%) врача всегда имеют его под рукой, а еще 6 (24±8,7%) узнали о нем из настоящего курса обучения. По сравнению с хирургами статистически равное число ОЗ знали закон (среди хирургов таковых было 60,9±4,6%), всегда имеют его под рукой недостоверно большая часть (среди хирургов 1,8±1,3%; р>0,05) и равное число узнали о нем из настоящего цикла обучения (24,0±8,7 и 19, l±3,8%; р>0,05). Главный итог сравнения показателей между ответами ОЗ и хирургов состоит в том, что среди первых не было врачей, не знакомых с 323 ФЗ, а 20% хирургов подтвердили полное отсутствие знаний о сути важнейшего национального акта медицинского права.

Наименее информированную часть медицинского сообщества из числа участников исследования составили ВСП, среди которых знающих 323 ФЗ и всегда имеющих его под рукой было 20 (47,6±7,7%), что оказалось достоверно меньше, чем ОЗ (р<0,05). По сравнению с хирургами, среди которых высокий уровень информированности о законе продемонстрировали 67 респондентов, правовая информированность ВСП была на статистически равном, но столь же низком уровне (р>0,05). Среди ВСП оказалась наибольшая доля специалистов, вообще не знакомых с 323 ФЗ, — 31,0±7,1% (n=13), что недостоверно превосходило по этому пункту данные анкеты хирургов — 20,0±3,8% (р>0,05). Все О.З. подтвердили факт информированности о ключевых положениях основного национального акта медицинского права.

Утвердительно ответили 88,0±6,6% ОЗ (n=22) на вопрос: «Обязательно ли в Вашем учреждении получение информированного добровольного согласия пациента при оказании медицинской помощи?». Один врач (4%) осуществляет этот обязательный элемент по своей инициативе, а двое других (8,0±5,5%) подтвердили, что информированное согласие в их медицинских организациях не является обязательным.

Сравнить полученные показатели возможно только с результатами анкетирования ВСП, согласно которым лишь 78,6±6,3% опрошенных врачей (n=33) подтвердили, что ими во всех без исключения случаях реализуется право пациента на добровольное информированное согласие (р>0,05). Суммарное число негативных, с юридической точки зрения, ответов в сравниваемых группах достоверно не различалось, хотя таковых было в 1,8 раза больше в ответах ВСП — 21,4±6,3% (n=9), чем ОЗ — 12,0±6,6% (n=3).

Включение следующего вопроса в анкету было по сути провокацией, поскольку только письменное оформление информированного согласия может считаться таковым юридически. Однако, имея значительный опыт работы в условиях ургентной помощи, мы подозревали, что респонденты не будут единодушны в ответах на этот пункт анкеты. Помимо этого, в предыдущем вопросе следовало изложить реальную, действующую ситуацию на рабочих местах респондентов, а в последнем вопросе — выразить свое мнение о долженствующем оформлении информированного согласия. К сожалению, мы не ошиблись, и врачи не дифференцируют для себя эти вопросы в рамках современного медицинского права.

Когда мы попросили респондентов нехирургических профессий высказать мнение о том, необходимо ли обязательное оформление письменного информированного согласия пациентов в условиях оказания скорой медицинской помощи, оказалось, что только 40% врачей-ОЗ (n=10) считают, что такое право пациента необходимо реализовывать всегда. Отрицающих такую необходимость было также 40%, а оставшиеся 5 (20%) врачей не смогли ответить на этот вопрос.

При сравнении этого результата с итогом анкетирования ВСП получены статистически достоверные различия лишь среди тех, кто считает, что письменное согласие не требуется в неотложной ситуации. Среди ВСП таких оказалось крайне мало — 4,7±3,3% (n=2), однако эта, казалось бы, относительная «профессиональная прогрессивность» ВСП по сравнению с ОЗ была ложной, если сравнить суммарное число юридически несостоятельных мнений респондентов.

Так, среди ОЗ и ВСП, не считающих обязательным письменное оформленное информированное согласия и не сформировавших свое мнение по этому вопросу, оказалось по 15 врачей, или 60 и 35,7±7,4% соответственно (р>0,05). В итоге среди специалистов нехирургического профиля, считающих, как этого требует современное российское медицинское право, что обязательно следует получить должным образом оформленное информированное согласие пациента на оказание скорой медицинской помощи, было 40% ОЗ и 64,3±7,4% ВСП (р>0,05). Хирургам такой вопрос не задавали ввиду очевидности их положительных ответов.

Хотя хирургам всегда преподавали правовые основы медицинской деятельности, в дальнейшем в программы обучения врачей любых иных специальностей по возможности мы включали основы биоэтики и медицинского права.

Завершал правовой блок вопросов анкеты вопрос: «Считаете ли Вы проблему соблюдения прав пациента актуальной? Такую проблему считают актуальной, а значит, требующей концентрации внимания и усилий для ее решения все опрошенные О.З. Мнение ВСП практически совпадает с мнением ОЗ, поскольку только по 1 (2,4±2,3%) отрицательному ответу было получено на эти два вопроса. В то же время 14 (12,7%) хирургов не считают соблюдение прав пациентов в современных условиях актуальным (р<0,01 при сравнении с ВСП и ОЗ).

Поскольку при анкетировании хирургов вопрос об их отношении к актуальности проблемы безопасности пациентов не был сформулирован аналогично вопросу, обращенному к двум другим группам респондентов, мы сформировали интегральный показатель, который может отражать мнение хирургов по данному вопросу из среднего значения отдельных показателей по каждому пункту периоперационной безопасности пациентов. Он оказался равным 60,1% (n=66) (р<0,001 при сравнении с ВСП и ОЗ).

Утвердительно ответили 17 (68,0±9,5%) ОЗ на вопрос: «Пришлось ли Вам быть фигурантом конфликтной ситуации с пациентом?». Для сравнения: среди хирургов в подобных ситуациях оказывался 61 (55,4±4,7%), среди ВСП — 10 (52,6±11,8%) специалистов (р>0,05 для всех групп сравнения). Созвучным предыдущему был и следующий вопрос: «Пришлось ли Вам быть фигурантом конфликтной ситуации в качестве пациента?». В итоге среди ОЗ таких оказалось 9 (36±9,8%), среди ВСП — 11 (26,2±6,8%), среди хирургов — 40 (36,4±4,6%) врачей (р>0,05 для всех).

Далее врачам был предложен вопрос: «С какой периодичностью должны проводиться циклы теоретического обучения?». ОЗ считают оптимальной частоту последипломного обучения в среднем через каждые 2,8±0,4 года, по мнению ВСП, этот параметр составил 3,8±0,2 года, хирургов устроило обучение через каждые 3,2±0,2 года. При этом различия в желательных сроках между циклами обучения, высказанных врачами из группы ОЗ и группы ВСП, как и между последними и хирургами, были статистически достоверны (р<0,05), в то время как между ОЗ и хирургами достоверных отличий во мнениях не было выявлено (p>0,05).

В целом со всей очевидностью прослеживалась тенденция, свидетельствующая о потребности в сокращении интервалов между проводимыми в данный момент циклами обязательного (сертификационного) обучения врачей всех специальностей. Наиболее нуждающимися в обучении в интервале 2,8—3,0 года являются хирурги и О.З. Немалое число респондентов в каждой из групп — 36% ОЗ, 38,9% ВСП и 46,7% хирургов — являются приверженцами действующей пока на территории Российской Федерации системы профессионального последипломного образования (1 раз в 5 лет).

Добровольно обучаются на «несертификационных» циклах 23 (92,0±5,5%) врача из группы ОЗ, что значительно превосходит число таких «сознательных» медицинских работников среди хирургов»: из 100 решивших ответить на вопрос таковых оказалось 67 (67,0±4,7%) человек (р<0,001). Среди ВСП выявлено всего 22 (52,4±7,7%) «сознательных» (р<0,001 по сравнению с ОЗ). Различий в ответах между хирургами и ВСП получено не было (р>0,05).

Чрезвычайно разноречивые ответы были получены на один из наиболее показательных в плане отражения мотивационной заинтересованности респондентов в совершенствовании своих профессиональных навыков вопросов анкеты: «Как Вы относитесь к практике непрерывного образования с ежегодным накоплением баллов?». Среди ОЗ, полностью поддерживающих инициативы органов государственного управления системой здравоохранения России и всех без исключения национальных медицинских профессиональных объединений, оказалось 8 (32,0±9,5%) респондентов, что недостоверно меньше, чем среди хирургов — 42,1±4,9% (n=43 из 102 ответивших) и ВСП — 40,5±7,6% (n=17) (р>0,05).

Решили ответить на этот вопрос отрицательно 4 (16,0±7,5%) ОЗ, 21 (20,6±4,0%) хирург и 3 (7,1±4,0%) ВСП (р>0,05). Большинство О.З. считают эту общегосударственную задачу невыполнимой (n=10 или 40±10,0%). Этой же точки зрения придерживаются 17 (16,7±3,7%) хирургов (р<0,05 по сравнению с ОЗ) и 8 (19,0±6,1%) ВСП (р>0,05 по сравнению с аналогичными ответами врачей двух других специальностей). Крайне удивительно, что 3 (12±6,6%) врача-ОЗ не знали на момент анкетирования (декабрь 2016 г.), в чем состоит суть важнейших национальных медицинских образовательных реформ. Однако еще более несведущими в национальной программе непрерывного медицинского образования оказались 21 (20,6±4,0%) и 14 (33,3±7,3%) ВСП, между которыми не было достоверных различий (р>0,05), причем этот параметр последней когорты специалистов достоверно превосходил информированность ОХ (р<0,05).

Для хирургов был по смыслу аналогичен вопрос о членстве в Российском обществе хирургов (POX) следующий вопрос анкеты: «В каком врачебном общественном объединении Вы состоите?». Из 110 хирургов, заполнивших анкеты, на этот вопрос решили ответить 99 (90%), из которых 24 (24,2±4,3%) специалиста на момент анкетирования состоят в РОХ, 14 (14,1±3,5%) врачей хотят вступить, но не знают, как это осуществить, a 61 (61,6±4,9%) хирург не является членом РОХ (p<0,001 по сравнению с двумя другими категориями). Позволим себе предположить, что те 11 хирургов, которые вовсе не заполнили графы анкеты, не состоят в РОХ и, возможно, не собираются в него вступать, а это 10,0±2,9% всех участвующих в исследовании.

Среди 42 ВСП лишь 3 (7,1±4,0%) респондентов ответили, что состоят во врачебном профессиональном объединении (р<0,001 по сравнению с хирургами), а один оказался состоящим в профсоюзе медицинских работников. Врачи-ОЗ наиболее активно участвуют в профессиональных общественных объединениях, поскольку 16 (66,0±9,8%) из них состоят в национальных, либо территориальных сообществах врачей, что значительно превосходит этот показатель у хирургов и ВСП (р<0,001).

Следующий вопрос анкеты: «Какими периодическими профессиональными печатными изданиями Вы регулярно пользуетесь?» Отвечая на него, 22 (88±6,6%) ОЗ указали хотя бы одно, а чаще несколько серьезных, в том числе и рецензируемых (из перечня Высшей аттестационной комиссии РФ), периодических печатных изданий. Для сравнения: среди хирургов таких оказалось 86 (78,2±3,9%), среди ВСП — 11 (26,2±6,8%) человек (р<0,001 по сравнению с обеими категориями специалистов).

Бóльшая информационно-образовательная активность ОЗ, как и хирургов, не требует интерпретации. Следует признать, что ВСП значительно менее активно используют в качестве источника профессиональной информации широко доступные, в том числе и электронные (что за редчайшим исключением является бесплатной опцией), российские, а тем более — международные научные издания.

В ответах хирургов наиболее часто упоминаемым из специальных периодических изданий оказался журнал «Хирургия им. Н.И. Пирогова» — 47,7±5,4%. «Вестник хирургии им. И.И. Грекова» отметили 29±4,9% респондентов (р<0,05 по сравнению с предыдущим журналом). По 5 (5,8±2,5%) хирургов указали в качестве своих информационных приоритетов «Анналы хирургии» и «Вестник хирургической гастроэнтерологии» (р<0,001 по сравнению с частотой упоминания двух предыдущих изданий). Упоминания об иных хирургических периодических изданиях были единичными.

Респонденты должны были сами заполнить пустую графу анкеты, отвечая на следующий вопрос: «Каким источникам профессиональной информации Вы отдаете предпочтение?». Ответы 16 (64,0±9,8%) ОЗ (остальные 36% отвечать не стали) были также разнообразны, как и их коллег — ВСП, среди которых отвечать стали только 23 (54,8±7,7%) респондента. Среди хирургов на этот вопрос ответили 66 (60,0±4,7%) респондентов из числа всех участвовавших в исследовании.

Сравнительный анализ ответов респондентов разных врачебных специальностей показал, что ни организаторы, ни хирурги не считают национальные клинические рекомендации основным источником профессиональной информации. А ведь только информация основанная на принципах доказательной медицины и представленная в консенсусной форме, является максимально объективной, если это вообще возможно применительно к медицине. Однако из всех наших подгрупп респондентов, никто не указал в качестве приоритетного для себя источника профессиональной информации Национальные (Федеральные) клинические рекомендации (Guidelines). Между тем применительно к хирургам в своей каждодневной педагогической деятельности мы первостепенное внимание уделяем анализу положений, трактовок тактики и принципам лечения, сосредоточенным в формате именно клинических рекомендаций, как национальных, так и международных. По-видимому, нам следует пересмотреть технологию подачи и усилить аргументы в учебном процессе.

Следующий вопрос анкеты сформулирован так: «Реальна ли, на Ваш взгляд, проблема профессионального истощения (выгорания)?». 21 (84±7,5%) врач-ОЗ ответил на него утвердительно и только 4 (16±7,5%) не считают правомочной именно такую постановку вопроса. Такой же вопрос в анкете содержался только для ВСП, ответы которых были схожи по качеству, поскольку считающих проблему актуальной было 73,7±10,4% (р>0,05).

Необходимость в собственном профессиональном росте признают 22 (88,0±6,6%) ОЗ, остальные 3 не смогли ответить на этот, казалось бы, простой вопрос.

При сопоставлении мнений всех трех сравниваемых категорий врачей о необходимости в собственном профессиональном росте достоверных различий не выявлено, поскольку в каждой из групп от 80 до 88% (ОЗ — 88%, ВСП — 84,2%, хирурги 80,0%) врачей испытывают потребность профессионально расти.

Заключал анкету вопрос: «Выбрали бы Вы профессию врача, если бы выбор пришлось делать сейчас?». Среди ОЗ 9 (36±9,8%) специалистов подтвердили, что не сделали бы такой выбор сейчас. Среди ВСП такое мнение поддержали 14 (33,3±7,3%) специалистов, среди хирургов — 23 (20,9±3,9%) врача не стали бы сейчас повторять свой путь и связывать свою жизнь с медициной (р>0,05 для всех сравнений).

Основным мотиватором для реализации концепции безопасности хирургических пациентов является имевшая место всегда повышенная ответственность хирургов, которая воспринимается коллегами в качестве адекватной реакции на многократно возросшие требования общества и государства к качеству профессиональной хирургической подготовки и практической деятельности [1, 5, 6, 15]. Именно в рамках такого отношения к профессии и следует формулировать концепцию «Безопасность пациента в хирургии».

В рамках российской национальной системы организации хирургической помощи пока нет четких ориентиров как для формирования доказательной научной основы развития комплексных мер безопасной хирургии, так и для преодоления традиционных, а порой формальных принципов практической реализации систем предотвращения отдельных видов осложнений, которые исчерпали, на наш взгляд, свой креативный потенциал вне рамок целостного, концептуального подхода к обеспечению периоперационной безопасности пациентов [4, 5, 7, 9, 10, 13, 14]. Примером этого является задача улучшения результатов лечения пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями [2].

Очевидно, что хирурги, которым при осуществлении их профессиональных обязанностей приходится иметь дело с большим числом факторов риска неблагоприятных исходов лечения и чаще использовать разнообразные технологии лечения, обязаны быть более информированы о современной концепции безопасности в медицине. Это также относится и к ОЗ хотя бы на уровне структурных подразделений медицинских организаций. Однако в целом нельзя признать допустимым низкий уровень знаний современных специалистов-медиков — в пределах 50—70% должного максимума, что продемонстрировали результаты анкетирования врачей всех категорий. При этом следует не забывать, что это лишь мнение респондентов о своих знаниях. Если будет проведен реальный контроль знаний по данной проблеме, то действительность может оказаться гораздо более удручающей.

Низкая активность врачей-клиницистов в отношении участия в профессиональных объединениях согласуется с реальностью: в регионе, в котором проводилось исследование, на протяжении ряда лет констатирован низкий по сравнению с Российской Федераций в целом процент медицинских работников, имеющих квалификационные категории.

Выявленные в результате социологического опроса закономерности позволяют с уверенностью утверждать, что основной резерв для развития высокого, а главное, объективного уровня профессиональной самоидентификации медицинских работников состоит в вовлечении врачей и среднего медицинского персонала в процесс непрерывного профессионального образования. Этот процесс невозможно эффективно реализовать без системного, научно организованного подхода к получению современной профессиональной информации и обмену такой информацией; это в свою очередь оптимально реализуется только в национальных и территориальных профессиональных объединениях специалистов. Именно в рамках такого восприятия сложившейся в отрасли действительности возможен прогрессивный рост профессионального уровня как отдельных врачей, так и всего медицинского сообщества в целом.

Таким образом, открытость общемирового информационного медицинского пространства и вековые традиции российской хирургической врачебной школы не оставляют современным хирургам иного выхода, как только развивать национальную концепцию «Безопасной хирургии». В силу целого ряда объективных причин для российской хирургической школы должна оставаться возможность не для слепого копирования опыта наших зарубежных коллег, а для научно обоснованного развития своей национальной системы обеспечения безопасности как хирургических пациентов, так и самих медицинских работников.

Обеспечение лучшего доступа населения к хирургической помощи и высокий уровень ее безопасности имеют решающее значение для эффективности лечения. Многогранность проблемы безопасности пациентов требует от современных хирургов мультидисциплинарной подготовки не только в области знаний о ключевых факторах риска неблагоприятных исходов лечения, но и в области удовлетворения неклинических (немедицинских) ожиданий пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.