Введение
Непреднамеренная периоперационная гипотермия является одной из значительных проблем как в пластической хирургии, так и в медицине в целом, по данным различных исследований, частота ее появления может варьировать от 60 до 90% [1—7].
Непреднамеренная периоперационная гипотермия — это довольно распространенное состояние, однако его можно предотвратить как до, так и во время хирургического вмешательства. Основная цель заключается в том, чтобы избежать ее возникновения, так как даже незначительное снижение температуры тела может повлечь за собой серьезные последствия, включая увеличение объема кровопотери и повышенный риск инфекций в области операции, что в свою очередь приводит к росту затрат на лечение и ухудшению его качества. Ключевым моментом является повышение осведомленности всего медицинского персонала, включая хирургов и особенно анестезиологов-реаниматологов, о негативных последствиях гипотермии. Внедрение протоколов мониторинга и поддержания нормальной температуры в практику может существенно увеличить шансы пациентов на успешное завершение операции и минимизировать риски послеоперационных осложнений [2]. Непреднамеренная периоперационная гипотермия проявляется как случайное или незапланированное понижение температуры тела ниже 36,0 °C, что является медицинским осложнением. В течение всего периоперационного периода крайне важно поддерживать нормальную температуру тела у пациентов. Это необходимо для минимизации рисков и осложнений, связанных с операциями, улучшения безопасности и комфортности для пациентов, а также для сокращения финансовых затрат [2, 7—9].
Современная клиническая медицина нацелена на упорядочивание и объективизацию данных, а также на разработку удобных инструментов для оценки, которые можно применять на практике. Тем не менее на данный момент все еще остается нерешенной проблема создания шкалы для балльной оценки риска возникновения непреднамеренной периоперационной гипотермии у пациентов, которым проводятся пластические операции различной степени сложности. В российских и зарубежных источниках литературы отсутствуют сведения о существующих шкалах, предназначенных для прогнозирования риска гипотермии у пациентов, которые могли бы эффективно оценить потенциальные угрозы гипотермии. Такие шкалы должны предоставлять возможность заранее выявлять риск гипотермии, принимать профилактические меры и поддерживать нормальную температуру тела на протяжении всего периоперационного периода.
Согласно второму закону термодинамики, существует несколько способов, посредством которых объект теряет тепло: это радиация, кондукция, испарение и конвекция. Тепло передается через радиацию в окружающую среду, например в воздух операционной. При этом на радиацию приходится основная часть потерь тепла — приблизительно 60% от общего объема [1, 2]. Тепло передается кондукцией, когда тело пациента соприкасается с различными поверхностями или веществами, включая операционный стол и растворы для капельниц. Здесь важно учитывать температуру поверхностей, которые соприкасаются. В зависимости от этой температуры материал или жидкость могут забирать тепловую энергию, сохранять баланс температур или, наоборот, передавать тепло, что может привести к согреванию пациента. Тепло может теряться через испарение, например при многократной обработке кожи растворами антисептиков или при длительной экспозиции раневой поверхности во время операции. Посредством конвекции происходит потеря тепла из-за воздействия воздушных потоков, которые возникают во время работы системы вентиляции в операционной. Степень теплоотдачи определяется теплопроводностью, которая передает тепло от внутренних тканей к коже через кровь, а также скоростью, с которой тепло уходит от кожи в окружающую среду через один из обозначенных методов [10].
Материал и методы
Нами проведен ретроспективный и проспективный анализ данных течения периоперационного периода 150 пластических операций различной степени сложности, в ходе которых применялись разнообразные превентивные меры для предотвращения гипотермии. Ключевыми факторами, оказывающими значительное влияние на температурное состояние оперируемого пациента, являются следующие шесть основных аспектов:
1. Согревание пациента за 10—30 мин перед началом общей анестезии представляет собой простую методику, которая помогает снизить перераспределение тепла и уменьшить вероятность гипотермии и дрожи во время хирургического вмешательства [11, 12]. Эта процедура способствует повышению температуры периферических тканей и снижает разницу между температурой центральных органов и периферии. Исследования показывают, что как длительность предоперационного периода, так и время самой операции существенно влияют на риск гипотермии [13]. Многие пациенты могут испытывать дискомфорт от холода уже до начала операции, что нередко связано с отсутствием подогрева [2, 14]. Гипотермия до хирургического вмешательства увеличивает вероятность дальнейшего снижения температуры тела пациента [1, 15]. Предварительное согревание пациента рассматривается как первая линия защиты, способная предотвратить или уменьшить риск непреднамеренной периоперационной гипотермии. Эта процедура помогает уравновесить температуру центральной и периферической частей тела, снижая температурный градиент и увеличивая тепловую емкость организма. Рекомендуется проводить согревание пациента в течение 10—30 мин [1, 13, 16, 17]. Иными словами, предотвращение перераспределительной гипотермии возможно при использовании согревания пациента продолжительностью не менее 30 мин [2, 18].
2. Температура воздуха в операционной имеет критическое значение. Около 50—60% потерь тепла происходит из-за радиации [1, 2]. Эффективный контроль температуры в операционном зале значительно снижает тепловые потери, связанные с излучением. Соблюдение температурного режима в операционной является наиболее важным условием поддержания температуры тела пациента в пределах нормальных значений. Теплая комната (21—24 °C) значительно лучше сохраняет тепло, чем прохладная (18—21 °C). Поэтому важно поддерживать температуру в операционной не ниже 21 °C для взрослых и 24 °C для детей [1, 19]. Температура в операционной напрямую влияет на текущее состояние потерь тепла через процессы излучения, конвекции и испарения с поверхности кожи. Увеличение температуры в операционном зале является одним из наиболее эффективных способов минимизации потерь тепла [2, 3].
3. Изоляция и ограничение обнажения тела пациента. Ограничение обнажения тела пациента способствует уменьшению потери тепла за счет заметного снижения принудительной конвекции (воздушные потоки от вентиляции) и испарения, что относится к пассивным способам поддержания тепла. К примеру, хирургические операции по коррекции контуров тела характеризуются значительной площадью воздействий и обнаженной кожной и раневой поверхности, что создает большие потери тепла через радиацию, кондукцию, конвекцию и испарение с поверхности. Полностью укрыть пациента во время хирургической операции не всегда возможно, что может привести к переохлаждению. Тем не менее укрытие открытых участков тела возможно на определенных этапах операции, таких как интубация и экстубация, после подкожного введения инфильтрационного раствора во время его экспозиции, когда это технически возможно. Акцентирование внимания на эти моменты помогает минимизировать риск переохлаждения и создать более безопасные условия для пациента во время операции. Теплоизоляционные материалы функционируют как пассивный механизм, значительно уменьшая тепловые потери через кожу. Разные методы теплоизоляции могут снизить утечку тепла до 30% [20]. Пассивная теплоизоляция иногда оказывается недостаточной, поэтому активный подогрев может увеличить температуру тела на 0,5—1,0 °C по сравнению с пассивным способом [1, 21]. Объем тепловых потерь через кожу пропорционален открытой площади, что подчеркивает необходимость укрытия пациента на протяжении операции для предотвращения утечки тепла [2, 22].
4. Подогрев растворов, предназначенных для подкожного введения пациенту, осуществляется во время операции с целью удержания температуры внутренней среды организма на нормальном уровне. Интраоперационные жидкости для ирригации и инфильтрации следует подогревать до температур в диапазоне 38—40 °C, поскольку гипотермия часто возникает из-за применения неподогретых растворов для внутривенного введения, имеющих комнатную температуру. Использование таких растворов в объеме >500 мл увеличивает риск развития гипотермии [1, 23].
5. Подогрев растворов для внутривенного введения осуществляется также с целью поддержания нормальной температуры тела. При этом существует очевидное ограничение: максимально допустимая температура для инфузий составляет 37 °C [24]. Необходимо помнить, что все растворы, предназначенные для внутривенного введения, необходимо доводить до физиологической температуры 37 °C [1]. Применение подогретых инфузионных растворов считается эффективным методом, способствующим согреванию центральных участков тела пациента [2, 3]. Введение значительных объемов холодных инфузионных растворов или кровезаменителей может привести к снижению центральной температуры тела. Поэтому крайне важно, чтобы в программу интраоперационной терморегуляции включался подогрев инфузионных жидкостей и крови, особенно при их поступлении со скоростью >500 мл/ч. В то же время использование исключительно инфузионных нагревателей при небольших объемах вливаний зачастую оказывается недостаточным для поддержания нормальной температуры тела [1, 25].
6. Использование подогрева операционного стола является одним из методов активной профилактики, направленных на уменьшение эффекта кондукции (передачи тепла между контактирующими поверхностями тела и операционным столом) [26]. Нагрев растворов для инфильтрации, внутривенного введения и подогрев стола классифицируются как активные способы повышения температуры пациента.
Результаты и обсуждение
В результате нашего исследования и анализа была создана новая балльная система, которая позволяет объективно оценивать риски и прогнозировать развитие гипотермии, а также был разработан протокол превентивных мер, направленных на обеспечение и поддержание нормотермии при проведении пластических операций различной сложности.
Суть нашего метода прогнозирования риска гипотермии при выполнении пластических хирургических вмешательств разной сложности заключается в анализе параметров, которые значительно влияют на температурный баланс пациента, находящегося под операционным воздействием.
Оценка рисков осуществляется с использованием балльной шкалы оценки рисков гипотермии в комплексе превентивных мероприятий, включая прогрев пациента за 10—30 мин до начала общей анестезии, контроль температуры воздуха в операционной, изоляцию и минимизацию площади обнажения тела пациента, подогрев растворов для подкожного введения и внутривенного вливания, а также подогрев операционного стола (табл. 1).
Таблица 1. Шкала оценки риска и прогноза непреднамеренной гипотермии
| № | Фактор | Варианты исполнения и интервалы значений | Баллы |
| 1 | Согревание пациента до операции | Согревание за 10—30 мин, температура пациента 36,6 °C Без согревания, температура пациента 36,0—36,6 °C Без согревания, температура пациента <36,0 °C | 1 2 4 |
| 2 | Температура воздуха в операционной (50% теплопотерь за счет радиации, излучения) | 22—24 °C 20—21,9 °C <20 °C | 1 2 4 |
| 3 | Ограничение обнажения — изоляция*. Ограничение испарения и потоков (эвапорация + конвекция) | Изоляция без обширной обработки кожи антисептиком Обширная обработка кожи раствором антисептика с изоляцией Обширная обработка кожи раствором антисептика без изоляции | 1 2 4 |
| 4 | Температура раствора для подкожной инфильтрации при объеме >500 мл** | 38—40 °C 36—37,9 °C <36 °C | 1 2 4 |
| 5 | Температура раствора для внутривенного вливания при объеме инфузии >500 мл** | 37—38 °C 35—36,9 °C <35 °C | 1 2 4 |
| 6 | Температура термоматраса (кондукция) | 38—39 °C 36—37,9 °C <36 °C | 1 2 4 |
Примечение. * — при общей площади обнаженной поверхности тела <10% соответствующему фактору риска присваивается минимальное значение — 1 балл; ** — при объеме растворов для инфильтрации и внутривенного введения <500 мл соответствующему фактору риска присваивается минимальное значение — 1 балл.
Согревание пациента за 10—30 мин до операции оценивается в 1 балл; отсутствие согревания пациента перед операцией при температуре тела пациента 36,0—36,6 °C — в 2 балла; отсутствие согревания пациента перед операцией при температуре тела пациента <36,0 °C — в 4 балла. Значения температуры воздуха в операционной от 22 до 24 °C дают 1 балл; от 20 до 21,9 °C — 2 балла; ниже 20 °C — 4 балла. Изоляция и минимизация обнажения тела пациента без дополнительной обработки кожи раствором антисептика оцениваются в 1 балл; изоляция и минимизация обнажения тела пациента с обработкой кожи раствором антисептика — в 2 балла; отсутствие изоляции и ограничения открытой поверхности тела с одновременной обширной обработкой кожи пациента раствором антисептика — в 4 балла. Подогрев растворов для инфильтрации до температуры от 38 до 40 °C оценивается в 1 балл; от 36 до 37,9 °C — в 2 балла; ниже 36 °C или отсутствие подогрева — в 4 балла. Подогрев внутривенных растворов до температуры 37 °C оценивается в 1 балл; от 35 до 36,9 °C — в 2 балла; ниже 35 °C или отсутствие подогрева — в 4 балла. Подогрев стола до 38—39 °C оценивается в 1 балл; до 36—37,9 °C — в 2 балла; ниже 36 °C или отсутствие подогрева — в 4 балла.
Оценку степени риска пациента при наступлении гипотермии мы проводили по шести позициям, каждая из которых имеет три уровня сложности — 1, 2 и 4 балла (табл. 2). Суммарное значение, равное 12 баллам и ниже, соответствует низкому уровню риска развития гипотермии, 13—14 баллам — среднему уровню риска развития гипотермии, 15 баллам и более — высокому уровню риска развития гипотермии, что требует заблаговременной и безоговорочной оптимизации условий выполнения операции.
Таблица 2. Интерпретация результатов
| Риск развития гипотермии | Баллы |
| Низкий | 6—12 |
| Средний | 13—14 |
| Высокий | >14 |
Суть разработанного и предложенного нами протокола профилактики гипотермии состоит в совокупности ключевых характеристик, необходимых для достижения желаемого технического результата, который заключается в достижении и поддержании нормотермии при проведении комплексных пластических операций различной сложности.
Ниже приводим комплекс мер профилактики гипотермии, обеспечения и поддержания нормотермии.
1. Согревание пациента за 10—30 мин до начала общей анестезии.
2. Поддержание температуры воздуха в операционной в интервале значений 22—24 °C.
3. Изоляция (укрывание) и ограничение обнажения тела пациента.
4. Подогрев инфильтрационных растворов для введения под кожу пациента до температуры в интервале 38—40 °C.
5. Подогрев растворов для внутривенного введения до температуры 37—38 °C.
6. Согревание пациента с помощью согревающего матраса до температуры 38—39 °C.
Необходимо отметить, что группа профилактических мероприятий работает полноценно лишь в случае их комплексного выполнения в виде протокола, при котором эффекты от каждого мероприятия складываются, усиливают и дополняют друг друга. Нами установлено, что при выполнении всех шести превентивных профилактических мероприятий и суммарном значении риска 12 баллов и ниже температура ядра тела пациента не опускается ниже 36 °C и находится в диапазоне нормотермии — 36—36,6 °C. При неполной реализации мероприятий профилактики гипотермии и суммарном значении риска 13—14 баллов температура ядра тела пациента удерживается в интервале 35—35,9 °C. Наконец, при неполном комплексе превентивных мероприятий или в случаях, когда профилактика гипотермии вообще не проводится, т.е. при значениях по шкале оценки риска 15 баллов и более, отмечается снижение температуры ядра тела пациента ниже 35 °C, что соответствует выраженной гипотермии. Быстрый и легкий подсчет риска развития гипотермии по имеющимся показателям в баллах позволяет провести предварительную оценку риска и заблаговременно оптимизировать условия выполнения операции во избежание возникновения осложнений.
Показанием для применения протокола в полном объеме является планирование и проведение операций высокого риска наступления гипотермии, т.е. обширных моноопераций и комплексных операций на теле.
В упрощенном варианте интерпретации шкалы прогноза наличие трех факторов риска и более с максимальным значением является предиктором высокого уровня вероятности наступления гипотермии и указывает на безоговорочную необходимость проведения всего алгоритма в полном объеме. Кроме того, при оценке степени риска наступления гипотермии у пациента по разработанной нами трехуровневой шкале по всем шести позициям результат суммы баллов >12 является предиктором наступления гипотермии во время операции.
Разработанная стратегия прогнозирования и профилактики гипотермии, а также представленный протокол профилактики гипотермии и поддержания нормотермии были использованы нами с 2023 по 2024 г. у пациентов, которым выполнялись различные операции, в том числе обширные операции по коррекции контуров тела. Это позволило нам избежать у пациентов состояния гипотермии, а также снизить потенциальные риски связанных с ней общехирургических и анестезиологических осложнений.
Заключение
Таким образом, очевидно, что с помощью балльной шкалы прогнозирования риска гипотермии тела пациента можно эффективно предсказывать возможные риски гипотермии и принимать профилактические меры для их снижения. Применение разработанного протокола превентивных мероприятий позволяет обеспечивать и поддерживать нормальную температуру тела пациента на протяжении всего периоперационного периода. Внедрение в рутинную хирургическую практику методов прогнозирования и профилактики непреднамеренной периоперационной гипотермии способствует повышению компетенции и квалификации пластического хирурга, уровня безопасности и качества выполнения комплексных пластических операций в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации.
Участие авторов:
Разработка дизайна исследования, выполнение исследования и написание текста статьи — Рахимов А.Я., Мантурова Н.Е.
Сравнительно-сопоставительный анализ полученных данных — Рахимов А.Я., Мантурова Н.Е., Вербо Е.В.
Участие в проведении исследований — Рахимов А.Я.
Анализ полученных данных и научное редактирование текста статьи — Рахимов А.Я., Мантурова Н.Е., Вербо Е.В.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of authors:
Development of the study design, execution of the study and writing of the article text — Rakhimov A.Ya., Manturova N.E.
Comparative analysis of the data obtained — Rakhimov A.Ya., Manturova N.E., Verbo E.V.
Participation in research — Rakhimov A.Ya.
Analysis of the data obtained and scientific editing of the article text — Rakhimov A.Ya., Manturova N.E., Verbo E.V.
Funding. The study had no sponsorship.