Введение

Непреднамеренная периоперационная гипотермия представляет собой одну из актуальных проблем клинической медицины. Согласно различным источникам, частота развития непреднамеренной периоперационной гипотермии может достигать 60—90% [1—7].

В результате опроса, проведенного среди анестезиологов Европы, было установлено, что лишь 40% пациентов согревались во время проведения операций под общей анестезией. При этом измерение температуры во время операции было осуществлено только у 20% из них [8]. Эти данные подчеркивают, что проблема профилактики гипотермии в хирургии актуальна во всем мире [1].

Наступление данного состояния связано с рядом неблагоприятных эффектов, которые могут негативно влиять на клинические результаты, увеличивать вероятность хирургических и анестезиологических осложнений, продолжительность госпитализации, повышать затраты на лечение и ухудшать общее качество медицинской помощи.

В России регулирование использования термостабилизирующих матрасов для операционных, отделений интенсивной терапии и конвекционных систем в хирургических помещениях осуществляется через приказы Министерства здравоохранения №919н и №915н [1, 9, 10].

Тем не менее на практике этот параметр остается одним из наименее контролируемых в периоперационном периоде [3]. Большинство анестезиологов, которые все же занимаются мониторингом температуры тела, обычно не прилагают активных усилий для исправления отклонений, ограничиваясь лишь констатацией факта возникновения гипотермии [2, 11, 12].

Увеличивающийся интерес к длительным сочетанным пластическим операциям, выполняющимся зачастую без соблюдения мер профилактики, способствует повышению вероятности наступления хирургических и анестезиологических осложнений, что может представлять угрозу для здоровья и жизни пациента. Вместе с тем в отечественных и зарубежных литературных источниках отмечается ограниченное количество публикаций, посвященных проблеме непреднамеренной периоперационной гипотермии в пластической хирургии с учетом имеющихся особенностей проведения операций и анестезиологического пособия.

Последний пересмотр Гарвардских рекомендаций (2020) утвердил, что при осуществлении всех видов анестезии необходимо постоянное наблюдение за оксигенацией, вентиляцией и кровообращением. Однако в отношении термометрии указано, что ее следует проводить только в тех случаях, когда предсказывается или предполагается значительное изменение температуры тела, а не как стандартную практику [13]. Стандарт интраоперационного мониторинга, разработанный Обществом анестезиологов Великобритании и Ирландии в 2015 г., рекомендует измерять температуру у всех пациентов, если продолжительность операции превышает 30 мин, но пересмотр 2021 г. изменил эти рекомендации: температура пациента должна контролироваться до операции и каждые 30 мин в процессе [2, 14].

Согласно Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 декабря 2020 г. №1379н, посвященному утверждению перечня оборудования для оснащения и переоснащения медицинских учреждений в рамках региональных программ по модернизации первичного звена здравоохранения, необходимо осуществлять мониторинг состояния пациентов не менее чем по пяти критериям: оксиметрия, измерение неинвазивного артериального давления, электрокардиография, частота дыхания и температура тела. В течение периоперационного периода при любых хирургических вмешательствах, а особенно в пластической хирургии, необходимо постоянно следить за центральной температурой тела, особенно при длительных сочетанных операциях по коррекции контуров тела.

Рутинное наблюдение за температурой тела, применение одеял и подогретых инфузионных растворов, а также согревание пациента — все это методы, которые могут быть применены в любом медицинском учреждении и должны использоваться для всех пациентов, вне зависимости от длительности и типа проводимой операции [2].

Гипотермия — это состояние, при котором температура тела опускается ниже необходимого уровня для нормального обмена веществ и функционирования организма. В зависимости от причин, способствующих ее возникновению, гипотермия делится на преднамеренную и непреднамеренную. Преднамеренное охлаждение применяется в медицине во время кардиологических операций и включает обязательную подготовку и анестезию пациента для снижения выраженности нейрогуморальной реакции его организма на холод. Также различают местное (локальное) и общее переохлаждение. Непреднамеренная периоперационная гипотермия представляет собой случайное или неумышленное снижение температуры тела до уровня ниже 36,0°C, что может привести к холодовой травме и является осложнением для пациента.

На протяжении всего периоперационного периода крайне важно поддерживать нормальную температуру тела у пациентов. Это необходимо для минимизации операционных рисков и осложнений, обеспечения безопасности и удовлетворенности пациентов, а также для снижения экономических затрат [2, 7, 16, 17].

Рекомендуется обеспечивать непрерывный мониторинг центральной температуры в ходе операции. Допускается также периодическое измерение температуры с интервалом в 15 мин в процессе оперативного вмешательства [1, 18].

Следует уточнить, что существуют множество факторов, играющих важную роль в развитии и усугублении гипотермии. К таким факторам можно отнести: низкую температуру в операционном зале, применение холодных растворов для орошения и внутривенного введения, а также длительное нахождение ран в открытом состоянии [2, 19].

Существует несколько подходов для минимизации колебаний температуры тела пациента в периоперационном периоде. Применение согревающих методов в ходе операции, когда анестетики вызывают вазодилатацию, оказывается более эффективным, разумным и менее обременительным, чем лечение гипотермии в послеоперационном периоде [2, 3].

Следует подчеркнуть, что возникновение непреднамеренной периоперационной гипотермии связано с недостаточным вниманием к согреванию пациента и не имеет никакого отношения к понятию терапевтической гипотермии, которая достигается путем сознательного и контролируемого понижения температуры тела пациента.

Негативные последствия гипотермии и их влияние на функциональные системы организма вызывают интерес у множества научных работников, поскольку даже незначительные изменения температуры тела способны вызвать серьезные сбои в метаболизме [20]. Исследования демонстрируют, что гипотермия оказывает влияние на гемостатическую систему, что приводит к увеличению потери крови во время операций и к повышению числа гемотрансфузий [21—23]. Существуют также доказательства того, что холод снижает местный иммунный ответ, создавая благоприятные условия для инфекции в зоне хирургического вмешательства [12, 24]. Кроме того, гипотермия может способствовать установлению послеоперационной дрожи, которая проявляется резким увеличением потребления кислорода и гемодинамической перегрузкой, а также вызывает негативные психоэмоциональные реакции [2, 25].

Материал и методы

В представленной статье осуществляется рассмотрение и статистический анализ Всероссийского опроса по безопасности пациентов, проведенного по инициативе Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (РОПРЭХ) в 2021 и 2022 гг. с использованием дельфийского метода. Авторский коллектив создал уникальную анкету, которая включает как общие вопросы, так и специфические аспекты, связанные с факторами риска развития гипотермии в периоперационном периоде. В настоящем исследовании использованы данные опроса респондентов — пластических хирургов Института пластической хирургии и косметологии в Москве, а также специалистов из других городов, таких как Санкт-Петербург, Челябинск, Казань, Уфа, Екатеринбург, Воронеж, Геленджик, Краснодар, Симферополь, Владикавказ и Махачкала. Анкета состоит из 68 вопросов по факторам риска, в том числе способствующим возникновению непреднамеренной периоперационной гипотермии у пациентов, подвергающихся пластическим операциям разной сложности. Опрос был распространен среди пластических хирургов. Всего в исследовании приняли участие 118 респондентов. Анкетирование опытных пластических хирургов по вопросам гипотермии представляется актуальным, так как помогает выявить допустимые уровни различных показателей и факторов риска в периоперационном периоде.

Также проведено исследование публикаций в таких базах данных, как PubMed, PubMed Central, Cochrane Reviews/Cochrane Library, Science Direct, Springer, Oxford University Press, Google Scholar, RusMed и Российский индекс научного цитирования (РИНЦ) за период с 2000 по 2023 г., содержащих информацию о гемостазе и системе терморегуляции, о воздействии гипотермии на организм в целом и на отдельные системы организма в частности, о рисках непреднамеренной гипотермии в периоперационном периоде. Рассматривались следующие виды публикаций: обзоры, метаанализы, клинические рекомендации и клинические случаи, исследовательские работы, монографии, книги и главы из книг.

Результаты и обсуждение

Хотя опрошенные имеют значительный опыт в области операций по коррекции контуров тела, существует несколько важных моментов, которые требуют внимательного рассмотрения для обеспечения безопасности при проведении таких процедур. Одна треть участников опроса, а именно 33%, имеют опыт работы менее 5 лет, в то же время 44% респондентов обладают стажем от 5 до 15 лет, а 23% респондентов имеют опыт работы от 15 до 20 лет и более.

Лишь 40% респондентов согласны с тем, что температура тела пациента может варьировать в диапазоне от 36°C до 36,6°C. Большинство хирургов, а именно 60%, не считают гипотермию различной степени серьезной угрозой. Из них 41% не проявляют беспокойства, если температура падает в диапазоне от 36°C до 35°C, в то время как 16% участников опроса вообще допускают, что температура ядра тела может снижаться до уровня ниже 34°C (рис. 1).

Рис. 1. Предельно минимальная и допустимая, по мнению респондентов, температура тела пациента во время операции.

Анализ литературных данных показывает, что длительность предоперационного периода и продолжительность операции имеют значительное влияние на развитие гипотермии [26]. Многие пациенты начинают ощущать холод еще до начала вмешательства, что связано с отсутствием предварительного согревания [2, 27]. Гипотермия до начала хирургического вмешательства является самостоятельным фактором, повышающим риск дальнейшего понижения температуры тела пациента [1, 28]. Предварительное согревание пациентов рассматривается в качестве первой меры, способной как предотвратить, так и уменьшить риск непреднамеренной периоперационной гипотермии. В состоянии бодрствования температура между центральными и периферическими (кожными) областями обычно различается на 5—8°C. Предварительное согревание пациента способствует выравниванию центральной и периферической температуры тела пациента, снижая температурный градиент и увеличивая общую тепловую емкость организма, благодаря чему начальное снижение температуры после распределения тепла после анестезии становится менее выраженным. Рекомендуется, чтобы предварительное согревание длилось от 10 мин до 30 мин [1, 29—31]. Другими словами, предотвратить перераспределительную гипотермию, возникающую из-за расширения сосудов, возможно с помощью применения предварительного согревания в течение не менее 30 мин [2, 32].

Согласно данным проведенного нами опроса, 38,3% специалистов считают, что необходимо проводить согревание за 10—30 мин до хирургического вмешательства, 7% специалистов предпочли бы начинать согревание за час до процедуры, в то время как 54,8% специалистов не проводят предварительного согревания пациентов и не видят в этом никакой необходимости (рис. 2).

Рис. 2. Распределение мнений респондентов о целесообразности проведения предварительного согревания пациента непосредственно перед операцией.

Тепловая потеря происходит через такие процессы, как проводимость, конвекция, излучение и испарение. Наиболее важным из них является излучение, которое может составлять до 60% всех потерь тепла [15]. Интенсивность теплоотдачи зависит от теплопроводности, которая передает тепло от внутренних тканей организма к коже через кровь, а также от скорости, с которой тепло переходит от кожи в окружающую среду по одному из упомянутых четырех механизмов [34]. Согласно второму закону термодинамики, тепло от объекта теряется следующими способами: радиацией, кондукцией, испарением и конвекцией. Тепло передается путем радиации через окружающую среду — воздух в операционной. При этом радиации принадлежит большая часть теплопотерь — примерно 60% от общего объема [1, 2]. Путем кондукции тепло передается в результате непосредственного соприкосновения тела пациента с различными объектами или средами, такими как операционный стол, инфильтрационные жидкости и растворы для внутривенных вливаний. При этом важно учитывать температуру контактирующих поверхностей. В зависимости от этой температуры предмет или жидкость, взаимодействуя с телом пациента, могут забирать у него тепловую энергию, сохранять тепловое равновесие, если показатели температуры равны, или, наоборот, передавать тепло и тем самым согревать пациента.

Согласно результатам нашего опроса, половина (49,6%) специалистов считают, что оптимальный диапазон температуры в операционной составляет 22—24°C, а 22,6% респондентов предпочитают температурный режим в пределах 20—22°C. В то же время 20% опрошенных уверены, что наиболее правильным является поддержание температуры на уровне 24—26°C, но при этом в комментариях отмечается, что хирурги и операционная команда испытывают физический дискомфорт и замечают изменения в самочувствии. Примерно 8% хирургов предпочитают работать в прохладной среде и допускают возможность проведения операций при температуре в операционной ниже 20°C (рис. 3).

Рис. 3. Диапазон температуры воздуха в операционной при проведении операций по коррекции контуров тела.

Температурный режим в операционной играет важную роль в поддержании температуры тела пациента, которая будет значительно выше в теплом помещении (21—24°C) по сравнению с холодным (18—21°C). Исходя из этого, необходимо поддерживать температурные условия в операционной не ниже 21°C для взрослых и не ниже 24°C для детей [1, 35]. Температура в операционной комнате играет ключевую роль в регулировании кожных потерь тепла через процессы излучения, конвекции и испарения. Поэтому увеличение температуры в операционной считается одним из эффективных методов снижения потерь тепла [2, 3]. Профилактика гипотермии рекомендована посредством повышения температуры в операционной, подогревания внутривенных растворов, а также за счет ограничения обнажения операционного поля [36].

Хирургические вмешательства на теле характеризуются значительной площадью операции и обнаженной кожей, что приводит к значительным потерям тепла через радиацию, кондукцию, конвекцию (обдув) и испарение влаги с поверхности. В ходе операции не всегда возможно полностью укрыть пациента, что может привести к его переохлаждению. Однако укрытие (или изоляция открытых участков тела) возможно на некоторых этапах хирургического процесса, например во время интубации и экстубации, после подкожного введения инфильтрационного раствора во время его экспозиции и в прочие моменты, когда это технически осуществимо. Уделять внимание этим аспектам необходимо для того, чтобы снизить риск переохлаждения пациента и обеспечить более безопасные условия во время операции. Теплоизоляционные материалы играют роль внешнего (пассивного) механизма, который существенно снижает тепловые потери из-за излучения и конвекции через кожу. Разные виды изоляции могут сократить потерю тепла до 30% [37]. Кроме того, для обеспечения сохранения тепла наиболее открытые (неактивно обогреваемые) участки тела должны быть защищены. Пассивная теплоизоляция, без использования активного обогрева, зачастую оказывается недостаточной для поддержания нормальной температуры тела в ходе операции. Только активное подогревание позволяет увеличить температуру тела на 0,5—1,0°C по сравнению с пассивным согреванием с помощью изоляционных материалов [1, 38]. Объем тепла, теряемого через кожу, примерно пропорционален открытой поверхности тела. Поэтому необходимо обеспечить укрытие пациента до и во время операции с целью предотвращения потерь тепла из-за конвекции [2, 39].

Согласно результатам нашего опроса, только 25,9% хирургов применяют такие методы, тогда как остальные не обеспечивают никакого укрытия для пациента (рис. 4).

Рис. 4. Необходимость проведения изоляции (укрывания) обнаженной поверхности тела пациента между этапами операции.

Интраоперационные ирригационные и инфильтрационные жидкости следует нагревать до 38—40°C [1, 40], так как гипотермия часто возникает в результате применения ненагретых растворов для внутривенного введения и для ирригации, которые обычно применяются при комнатной температуре. Гипотермия может развиваться при значительном, более 15°C, градиенте температуры применяемых растворов и ядра тела пациента [2, 41]. Важно учитывать, что все растворы, которые будут контактировать с телом пациента, должны быть нагреты до уровня физиологической температуры (37°C), это относится как к внутривенным, так и к ирригационным жидкостям [1]. Холодные растворы способны вызывать значительное охлаждение. Вместе с тем использование подогретых растворов для инфузий является действенным способом, который обеспечивает эффективное прямое согревание ядра тела пациента [2, 3]. Применение больших количеств холодных инфузионных растворов или кровезаменителей может привести к снижению центральной температуры тела. Поэтому важно включать в программу интраоперационной терморегуляции подогрев инфузионных растворов и крови, особенно при их введении со скоростью свыше 500 мл/ч [42]. Большие объемы ирригационных и инфильтрационных растворов повышают вероятность непреднамеренной периоперационной гипотермии. Вместе с тем использование только инфузионных нагревателей при малых объемах внутривенных вливаний часто оказывается недостаточным для поддержания нормальной температуры тела [1, 43], а большие объемы холодных жидкостей, применяемых для промывания и орошения полостей, могут увеличить риск непреднамеренной периоперационной гипотермии.

Согласно полученным нами результатам опроса, 34,5% респондентов считают, что достаточно подогревать растворы для внутривенных инфузий до 36°C, 14,7% респондентов — до 37°C, 8,6% респондентов — до 38°C, 3,4% респондентов — до 39°C и 1% респондентов — до 40°C. При этом 28,4% хирургов вовсе не проводят подогрев растворов, а 9,5% подогревают растворы недостаточно, в пределах 31—35°C (рис. 5).

Рис. 5. Диапазон температур растворов для внутривенных вливаний при проведении операций по коррекции контуров тела.

Кроме того, 24,1% респондентов считают, что достаточным является подогрев растворов для инфильтрации до 36°C, 13,8% респондентов — до 37°C, 6,9% респондентов — до 38°C, 2,6% респондентов — до 39°C, а 6% респондентов — до 40°C. При этом 37,1% хирургов полностью отказываются от подогрева, 1,7% хирургов, напротив, полагают, что растворы следует охлаждать, а 4,4% хирургов проводят подогрев в недостаточной степени, в диапазоне от 31°C до 34°C (рис. 6).

Рис. 6. Диапазон значений температуры растворов для инфильтрации при проведении операций по коррекции контуров тела.

По вопросам температуры подогрева операционного стола мнения респондентов распределились следующим образом: 18,4% опрошенных считают, что для достаточного подогрева матраса на операционном столе достаточно температуры 36°C, 14,9% опрошенных — 37°C, 10,5% опрошенных — 38°C, 5,3% опрошенных — 39°C и 5,3% опрошенных — 40°C. Не используют подогрев 28,9% хирургов, а 16,7% хирургов проводят недостаточный подогрев, устанавливая температуру в диапазоне 31—35°C (рис. 7).

Рис. 7. Диапазон температур подогрева операционного стола при проведении операций по коррекции контуров тела.

Заключение

Согласно результатам проведенного опроса опытных пластических хирургов по вопросам безопасности пациентов при проведении операций по хирургической коррекции контуров тела, выявлена недооценка важности таких факторов риска, как гипотермия, площадь одномоментно корректируемой поверхности тела, риски острой кровопотери, что однозначно указывает на целесообразность дополнительного изучения и проработки данных вопросов. Непреднамеренная периоперационная гипотермия является распространенным осложнением, которое может возникать как при общей, так и при регионарной анестезии во время хирургических операций. На сегодняшний день, несмотря на известные риски, связанные с гипотермией, недостаточно внимания этой проблеме уделяется со стороны анестезиологов, реаниматологов и хирургов. Для профилактики и лечения непреднамеренной периоперационной гипотермии важно принимать меры в зависимости от объема и продолжительности операции, тщательно контролируя центральную температуру тела пациента. Постоянное наблюдение за центральной температурой тела и активное согревание пациентов могут существенно улучшить терморегуляцию в ходе периоперационного периода [1].

Непреднамеренная периоперационная гипотермия является широко распространенной проблемой, но ее можно предотвратить во время операции. Главной целью должно стать предотвращение ее возникновения, так как даже легкое понижение температуры тела может привести к серьезным последствиям, включая увеличение объема кровопотери и повышение частоты возникновения инфекции области хирургического вмешательства, что в итоге ведет к росту расходов на лечение и к ухудшению его качества. Важным аспектом является повышение осведомленности всего медицинского персонала, хирургов и особенно анестезиологов-реаниматологов о вредных последствиях гипотермии. Внедрение протоколов мониторинга и поддержания теплового баланса в ежедневную практику может значительно улучшить шансы пациентов на успешное завершение операции с минимальными рисками послеоперационных осложнений [2].

В дальнейшем полученные в результате данного исследования сведения могут быть применены для создания новых методов оценки рисков и прогнозирования гипотермии, а также для разработки протоколов ее профилактики, что позволит обеспечить и поддерживать нормальную температуру тела пациента на протяжении всего периоперационного периода.

Участие авторов:

Разработка дизайна исследования, выполнение исследования, написание текста статьи — Мантурова Н.Е., Рахимов А.Я., Вербо Е.В.

Сравнительно-сопоставительный анализ полученных данных — Рахимов А.Я., Вербо Е.В.

Участие в проведении исследований — Рахимов А.Я.

Анализ полученных данных и научное редактирование текста статьи — Мантурова Н.Е., Рахимов А.Я., Вербо Е.В., Курбанова З.В.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Research design development, research execution, writing the text of the article — Manturova N.E., Rakhimov A.Ya., Verbo E.V.

Comparative analysis of the data obtained — Rakhimov A.Ya., Verbo E.V.

Participation in research — Rakhimov A.Ya.

Analysis of the data obtained and scientific editing of the text of the article — Manturova N.E., Rakhimov A.Ya., Verbo E.V., Kurbanova Z.V.

Funding. The study had no sponsorship.