Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Крылов Н.Н.

Клиника факультетской хирургии №1 лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Лятифова Л.В.

Азербайджанский медицинский университет, Баку, Республика Азербайджан

Аутоплазмотерапия в колопроктологии

Авторы:

Крылов Н.Н., Лятифова Л.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(7): 61‑64

Просмотров: 835

Загрузок: 38

Как цитировать:

Крылов Н.Н., Лятифова Л.В. Аутоплазмотерапия в колопроктологии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(7):61‑64.
Krylov NN, Lyatifova LV. Autoplasmotherapy in coloproctology. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(7):61‑64. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2017761-64

?>

Исследования регенерации тканей привели к разработке различных продуктов, помогающих стимулированию выработки биологических факторов, способствующих заживлению. Использование аутологичных и рекомбинантных продуктов быстро расширило возможности клинической медицины в манипулировании факторами роста с целью улучшения восстановления различных тканей. Плазма, обогащенная тромбоцитами (ПОТ), — это один из таких примеров. Заживляющие свойства ПОТ были использованы в клинической практике для повышения концентрации аутологичных факторов роста и секреторных белков, влияющих на процессы регенерации на клеточном уровне. Есть мнение, что ПОТ усиливает пролиферацию и дифференциацию клеток, вовлеченных в процесс регенерации тканей.

ПОТ-продукты, известные также как обогащенный тромбоцитами концентрат, тромбоцитарный гель или препарат, насыщенный факторами роста, исследовали в экспериментах in vitro и in vivo в области челюстно-лицевой и общей хирургии, травматологии и спортивной медицины. Приготовление обогащенной тромбоцитами аутоплазмы является малоинвазивным, недорогим и простым методом получения естественных аутологичных факторов роста [1, 2].

ПОТ получают методом центрифугирования цельной крови. Путем венопункции забирают 36 мл крови, ее распределяют по 9 мл в 4 пробирки со свертывающим компонентом. Затем эти пробирки центрифугируют при 1800 об/мин в течение 8 мин для разделения клеток и плазмы, после чего из каждой пробирки забирают наиболее богатую тромбоцитами среднюю фракцию объемом 1 мл [2, 3]. ПОТ или вводят инъекционно в зону патологического очага, или апплицируют на раневую поверхность [4].

Тромбоциты играют важную роль в процессе заживления поврежденных тканей, так как они выделяют α-гранулы, содержащие следующие факторы роста: тромбоцитарный фактор роста — PDGF, эпидермальный фактор роста — pDEGF, трансформирующий фактор роста — TGF (α и β), сосудистый фактор эндотелиального роста — VEGF, EGF, фибробластический фактор роста — FGF и инсулиноподобный фактор роста — IGF. Эти факторы роста дают различные биологические эффекты (см. таблицу).

Биологические эффекты тромбоцитарных факторов роста

Кроме того, α-гранулы являются источником цитокинов, хемокинов и других белков [5], вовлеченных в стимулирование хемотаксиса, пролиферацию и созревание клеток. За счет антибактериальных и фунгицидных свойств тромбоциты способны предотвращать инфекцию. Вместе с тем они содержат протеазы (металлопротеаза-4 и факторы коагуляции), лизосомные гранулы, секретирующие катепсин D и F, кислотные гидролазы, эластазы и лизоцим [6, 7]. Использование этих компонентов ПОТ при лечении заболеваний толстой кишки, требующих надежной регенерации ткани, может способствовать достижению положительных результатов.

У пациентов с рецидивной транссфинктерной и супрасфинктерной анальной фистулой риск послеоперационных осложнений (как повторного рецидива, так и недостаточности сфинктера) довольно высок [8, 9]. В связи с этим в последние годы предпринимали попытки консервативного лечения этого заболевания. Методы консервативной терапии включают использование различных видов биологического клея или пробки для обтурации внутреннего отверстия фистулы.

В литературе сообщают об использовании «аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами», как одного из элементов многоэтапного лечения анальной фистулы [9]. Первый этап включал введение в свищевой ход неплотно фиксированной лигатуры с целью дренирования и лечения воспалительного процесса. На втором этапе в свищ была введена ПОТ. В результате у 75% пациентов отмечалось выздоровление.

S. Hagen и соавт. [10] у 10 больных с высокой транссфинктерной фистулой использовали двухэтапный метод, включающий введение ПОТ. На первом этапе дренировали свищевой ход, затем вводили в полость свища ПОТ и закрывали его внутреннее отверстие лоскутом слизистой оболочки. Спустя 2 года рецидив был обнаружен у 10% больных.

A. Moreno-Serrano и соавт. [11] провели проспективное исследование, включающее 23 пациента с анальной фистулой (простой и сложной). Результаты лечения с применением ПОТ (без формирования резидуальной недостаточности сфинктера) удовлетворили пациентов.

А. Kucharczyk и соавт. [12] сообщают об использовании ПОТ в двух наблюдениях при рецидиве анального свища как дополнение к хирургическому лечению [12]. В обоих наблюдениях был зарегистрирован рецидив болезни через 2 и 6 мес соответственно.

Анальная трещина — распространенная причина прокталгии, часто без тенденции к самостоятельному заживлению. В основе заболевания лежит стойкий спазм внутреннего анального сфинктера, приводящий к ишемии анодермы. Существуют разные методы лечения этого заболевания [13]. Закрытая боковая внутренная сфинктеротомия — очень эффективный метод, но может привести к недержанию стула. Химическая сфинктеротомия путем нанесения крема нитроглицерина оказывает побочное действие в 30—40% наблюдений и имеет относительно низкую эффективность [14].

A. Jamshidzadeh и соавт. [15] использовали в лечении хронической и острой анальной трещины гидрогель лизата тромбоцитов. Они проводили рандомизированное исследование: пациентов с трещиной разделили на две группы. Больные основной группы получали гидрогель с тромбоцитарными факторами роста и свечи ректол, больные контрольной группы — плацебо и те же свечи. Результаты лечения в основной группе и в группе получавших плацебо существенно не различались. Авторы объяснили этот факт относительно высокой эффективностью ректола, «размывавшего» эффект тромбоцитарного гидрогеля.

D. Solovyev [16] изучил эффективность ПОТ в лечении хронической анальной трещины. В основную группу были включены 24 больных, которым после иссечения трещины интраоперационно вводили аутологичную ПОТ. Контрольную группу составили 25 человек, в этой группе осуществляли только иссечение трещины. Осложнений и рецидива в обеих группах не было. В то же время уровень боли в послеоперационном периоде по ВАШ (визуальной аналоговой шкале) в основной группе был 3±1 балл, в контрольной — 5±1 балл; через 6 нед полное заживление раневого дефекта в основной группе отмечено у 77,8% больных, в контрольной группе — у 61,1% пациентов.

Базовым принципом хирургического лечения крестцово-копчиковой пилонидальной болезни является полное иссечение свища. Идеальное лечение должно соответствовать следующим критериям: простота ухода за раной, низкий уровень рецидива, минимальная послеоперационная боль, ранняя активность больного, низкая стоимость. Поиск идеального метода лечения этого недуга продолжается до сих пор. Единственной альтернативой хирургическому методу с доказанной эффективностью пока считают введение фенола.

M. Spyridakis и соавт. [17] проанализировали результаты лечения 52 больных. В 22 наблюдениях производили только иссечение свища с вторичным закрытием операционной раны, в основной группе (n=30) после операции дополнительно вводили ПОТ. В группе, получавшей ПОТ, стоимость лечения была несколько больше (p<0,01). Однако для полного заживления хирургической раны таким больным требовалось в среднем 24 дня, в контрольной группе — уже более 30 дней (p<0,01). В основной группе нормальная активность пациентов восстановилась в среднем через 17 дней после операции, в контрольной группе (без применения ПОТ) этот период составил около 25 дней.

Ö. Karahan и соавт. [18] изучали результаты введения геля, содержащего ПОТ, пациентам с пилонидальной болезнью. Лечение проводили в амбулаторных условиях под местной анестезией. Оно включало: 1) расширение входного отверстия синусового хода, удаление содержимого, кюретаж эпидермиса; 2) для ускорения заживления вокруг входного отверстия иссекли кожу приблизительно на 1 мм; 3) полость остаточного свищевого хода промывали физиологическим раствором; 4) в нее вводили гель, содержащий ПОТ. Рану вели под стерильной повязкой, после процедуры рекомендовали парацетамол при болях, антибиотиков не назначали.

Больные посещали клинику через 1, 2, 4, 12, 16 нед, 6 мес и спустя год. При каждом визите оценивали размер полости и наличие входного отверстия синусового хода. Эффективность лечения определяли на основании жалоб пациентов, наличия видимой полости или входного отверстия синуса. Случаи уменьшения размера полости, существования остаточного отверстия трактовали как неполное выздоровление. Сохранение прежнего размера остаточной полости оценивали как продолжение болезни. В конце 2-й недели в случае неполного выздоровления или продолжения болезни процедуру повторяли.

В результате в конце 1-й недели у 48% (n=24) больных было достигнуто выздоровление. В конце 2-й недели полное закрытие отмечено в 70% (n=84) наблюдений, остальным 15 (30%) пациентам снова вводили ПОТ. На 30-й день введения ПОТ в 96% наблюдений констатировано полное выздоровление. Среднее время до полного излечения при аппликации ПОТ составило 14 сут (7—30 дней). В течение последующих 15 мес рецидивов не выявили.

Е.Е. Ачкасов и соавт. [19] также применяли ПОТ в лечении эпителиального копчикового хода: в 136 наблюдениях выполняли только оперативное лечение, в 112 наблюдениях использовали оперативное лечение с дополнительным введением аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста. При анализе отдаленных результатов лечения через 6—12 мес установлено, что применение ПОТ позволяет сократить срок до полного заживления раны на 30%.

M. Bahar и соавт. [20] изучали эффективность применения ПОТ с целью снижения интенсивности боли у пациентов с нагноившейся пилонидальной кистой после операции с общирным удалением воспаленных и рубцовых тканей. Отмечено значительное уменьшение интенсивности боли в послеоперационном периоде: по ВАШ в течение первой недели пациенты основной группы (с применением ПОТ) оценивали интенсивность боли в среднем на 3,081±0,4932 балла, контрольной группы — на 7,054±0,328 балла (р=0,000), на четвертой неделе эти показатели составили 1,000±0,00 и 1,973±0,164 балла соответственно (р=0,000).

D. Filomia и соавт. [21] описали наблюдение успешного применения геля с ПОТ при рецидиве пилонидального синуса [21].

S. Yol и соавт. [22] изучали в эксперименте влияние ПОТ на заживление толстокишечного анастомоза. Животных разделили на три группы: в первой (контрольной) толстокишечный анастомоз ничем не защищали, во второй группе на анастомоз аплицировали ПОТ, в третьей группе анастомоз дополнительно укрывали фибриновой пленкой. На 7-й день послеоперационного периода измеряли давление разрыва тканей в области анастомоза, определяли в них уровень гидроксипролина (важен для образования коллагена и эластина, способствует регенерации тканей, заживлению ран), выполняли гистологическое исследование. Установили, что давление, необходимое для разрыва анастомоза, и уровень гидроксипролина достоверно выше в группе с использованием ПОТ, а воспалительная инфильтрация клеток, интенсивность развития фибробластов и продукция коллагена меньше, чем в двух других группах. Авторы пришли к выводу, что при формировании толстокишечного анастомоза для профилактики несостоятельности швов, особенно при нарушениях заживления ран, целесообразно использовать ПОТ.

Аналогичные результаты в эксперименте получили B. Zhou и соавт. [23], изучавшие влияние геля, содержащего ПОТ, на заживление и прочность толстокишечных анастомозов. Даже в условиях неушитой раны брюшной стенки ПОТ-гель адекватно предотвращал нарушение заживления анастомоза.

Таким образом, цитированные работы демонстрируют успешные попытки применения плазмы, обогащенной тромбоцитами, в различных областях колопроктологической практики. Безопасность, доступность и низкая стоимость являются преимуществами этого метода. Однако необходимы дальнейшие исследования, достоверно подтверждающие его клиническую эффективность при лечении колопроктологических заболеваний.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: nnkrylov01@yandex.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail