Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Карякин Н.Н.

ФГБУ «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

Клеменова И.А.

ФГБУ «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

Лузан А.С.

ФГБУ «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

Результаты лечения ожоговых ран конечностей в условиях влажной среды

Авторы:

Карякин Н.Н., Клеменова И.А., Лузан А.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(7): 40‑43

Просмотров: 486

Загрузок: 14

Как цитировать:

Карякин Н.Н., Клеменова И.А., Лузан А.С. Результаты лечения ожоговых ран конечностей в условиях влажной среды. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(7):40‑43.
Karyakin NN, Klemenova IA, Luzan AS. The outcomes of lower extremities burn wounds management by using of controlled moist environment. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(7):40‑43. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2017740-43

?>

Ожоги являются одним из наиболее распространенных и тяжелых видов травмы с массивным повреждением тканей, а при значительной площади и глубине они сопровождаются ожоговым шоком, выраженной интоксикацией. Последствия ожогов нередко приводят к стойкой рубцовой деформации кожи и мягких тканей, контрактурам суставов. Несмотря на обилие лекарственных средств и раневых покрытий, предназначенных для лечения ожогов, пока не создан универсальный препарат, действующий во все стадии раневого процесса, способствующий заживлению ран и предотвращающий образование грубой рубцовой ткани. Современное лечение обожженных является высокозатратным, длительным, требует дорогостоящих лекарственных препаратов и перевязочных материалов.

В последнее время произошло активное замещение тактики ведения ожоговых ран под сухим струпом на технологии лечения в более физиологичных условиях. Одним из таких условий является создание влажной среды на поверхности раны. В физиологичной влажной среде создаются оптимальные условия для пролиферации клеток, восстановления тканей и уменьшения зоны паранекротических изменений. Имеющиеся в настоящее время технологии обеспечивают поддержание влажной среды в ране за счет гидрофильных наружных средств либо разнообразных раневых покрытий. Благодаря современным технологиям поддерживается влажная среда во все фазы раневого процесса: воспаления, образования грануляционной ткани и заживления. Однако до настоящего времени ни одно раневое покрытие не приближается по своим свойствам к идеальному. В результате нередко усугубляется интоксикация, увеличивается зона паранекроза, происходят инфицирование и образование грубой рубцовой ткани. Существенным недостатком покрытий является дополнительная травматизация ожоговой раны в процессе перевязки. Немаловажна также высокая стоимость современных раневых покрытий.

Одним из возможных перспективных направлений комбустиологии представляется создание искусственной жидкой среды на ожоговой поверхности [2]. Известно, что смена повязок под водой или физиологическим раствором практически безболезненна, сам физиологический раствор не раздражает ткани, широко используется в комбустиологии. Репарация в жидкой среде происходит в условиях, приближенных по своим физико-химическим свойствам к внутренней среде организма [9, 10]. Особенности репарации тканей в искусственных жидких средах активно изучали в Ивановской медицинской академии [1, 3, 4, 7, 8]. Система лечения ожоговых ран в собственной жидкой среде с помощью полиэтиленовых повязок была разработана Р.Ш. Брейтманом, В.А. Мензулом и соавт. [6]. Существуют публикации, посвященные использованию серебросодержащих кремов и полиэтиленовых перчаток при ожогах кистей рук [5].

Цель нашего исследования — оценка результатов местного лечения ожоговых ран на основе создания физиологичных условий влажной среды.

В ФГБУ «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр» (ПФМИЦ) Минздрава России была разработана технология лечения ожоговых ран посредством создания влажной среды на поверхности ожоговой раны путем изоляции обожженной поверхности специальным контейнером с раствором натрия хлорида. Все исследования проводились после получения одобрения Локального этического комитета ПФМИЦ в соответствии с положениями Хельсинкской декларации 1975 г., пересмотра 2008 г.

Описание метода. Предварительно были проведены доклинические исследования метода на экспериментальных животных (крысах) с ожоговыми ранами, показавшие позитивные изменения функциональных параметров микроциркуляции, биохимических показателей крови, патоморфологических данных и результатов планиметрии ожоговых ран при длительном нахождении в изотоническом растворе натрия хлорида по сравнению с контрольной группой, получавшей лечение стандартным методом. Вторым этапом работы были исследования длительного контакта непораженной кожи здоровых добровольцев с физиологическим раствором, продемонстрировавшие безопасность постоянного воздействия раствора на интактную кожу.

Только после получения доклинических данных о безопасности и эффективности разрабатываемого метода и получения одобрения Локального этического комитета он был апробирован у пациентов с ожоговыми ранами. В исследование были включены пациенты с ожогами I, II, III степени (в соответствии с МКБ-10) без наличия сформированного струпа, подписавшие информированное согласие. Критериями исключения являлись возраст до 18 лет, заболевания кожи в области ожоговой раны, наличие хронических заболеваний, приводящих к иммунодефицитному состоянию, а также нарушению микроциркуляции, тяжелое общее состояние, отсутствие комплаентности, у женщин — наличие беременности.

Всего местное лечение ожогов в условиях влажной среды, созданной раствором натрия хлорида, получили 23 пациента, находившихся на лечении в клинике ПФМИЦ. Среди больных были 4 женщины и 19 мужчин в возрасте от 21 года до 74 лет (средний возраст 40,8 года). Преобладали пациенты с термическими ожогами II степени (12 человек), у 4 был ожог I степени и у 7 — ожог III степени. Общая площадь поражения варьировала от 1 до 55% поверхности тела (в среднем 15,8%). У 17 пациентов имелись ожоги пламенем, у 5 — паром и горячими жидкостями, 1 пациент поступил на лечение с контактным ожогом.

Местное лечение ран начинали непосредственно после поступления пострадавших в стационар. Всем пациентам после общепринятой первичной хирургической обработки ран конечность с ожогом I, II, III степени помещали в стерильный прозрачный гибкий полиэтиленовый контейнер с 0,9% раствором натрия хлорида. Контейнер фиксировали к телу пациента липкой лентой, разрешенной к медицинскому применению. Таким образом добивались полной изоляции пораженной ожогом части тела от внешней среды и обеспечивали физиологичную влажную среду на поверхности раны за счет изотонического раствора натрия хлорида. Площадь ран, локализованных на конечностях, помещенных в условия влажной среды, составила в среднем 2,5%. Визуальный осмотр ран проводили через стенку прозрачного контейнера 2 раза в сутки, ежедневно производили перевязку с заменой контейнера на стерильный и раствора на аналогичный. Изучали сроки очищения ран от омертвевших тканей, а также эпителизации ожоговых поверхностей. Во время перевязок проводили фотографирование ран, исследование микроциркуляции, микробной контаминации ран с определением вида вегетирующих микроорганизмов, а также оценивали ряд лабораторных параметров использованного раствора — рН, количество белка. Ежедневно оценивали выраженность болевого синдрома в баллах по визуально-аналоговой шкале (ВАШ).

Группу контроля составили пациенты, у которых местное лечение ожогов проводили под повязками Fibrocold Ag. Всего в контрольную группу вошли 12 пациентов, леченных в I ожоговом отделении (взрослых) ПФМИЦ. Среди больных были 2 женщины и 10 мужчин в возрасте от 26 до 74 лет (средний возраст 47 лет). У 6 пациентов был ожог II степени, 6 пациентов госпитализированы с ожогами III степени. Общая площадь поражения составила в среднем 9,3% (от 2 до 15% поверхности тела). У 7 пациентов имелись ожоги пламенем, у 5 — кипятком. В 7 наблюдениях имели место ожоги верхних конечностей, в 5 — нижних конечностей. Лечение ран начинали непосредственно после поступления пациентов в стационар. Площадь ран конечностей, для лечения которых применяли повязки Fibrocold Ag, составила в среднем 3,9% поверхности тела (от 1 до 6%). Во время перевязок, выполняемых ежедневно либо через день, проводили фотографирование ран, исследование микрофлоры ран с определением вида вегетирующих микроорганизмов. Выраженность болевого синдрома оценивали по шкале ВАШ в баллах.

Результаты и обсуждение

В ходе исследования установлено, что сразу после помещения ожоговой раны в контейнер с раствором натрия хлорида значительно уменьшалась или полностью прекращалась боль. Практически безболезненными становились и ежедневные перевязки. Оценка болевого синдрома по ВАШ в 1-е сутки составила 3,82 балла в основной и 4,08 балла в контрольной группе, затем наблюдалось снижение показателей ко 2-м суткам до 3,75 балла в группе с использованием физиологического раствора и 2,7 балла в группе с применением гидроколлоидных повязок, к 3-м суткам до 3,06 и 2,5 балла соответственно.

Гибкий контейнер не ограничивал движение в пораженном сегменте конечности и позволял пациентам передвигаться, стенка контейнера не прилипала к ранам за счет наличия жидкой среды. Пациенты отметили удобство лечения и сохранение подвижности в пораженном сегменте, а врачи положительно оценили возможность контроля за состоянием раны через прозрачный контейнер, уменьшение продолжительности перевязок и их упрощение. К конструктивным недостаткам можно отнести отсутствие на этом этапе промышленно производимых контейнеров, а также незначительную потерю лекарственного раствора при недостаточной герметизации.

У пациентов с ожогами I—II степени заживление ран отмечено в среднем через 4,5 сут лечения. У 5 пациентов с ожогами III степени в среднем через 9,4 сут произведена пластика остаточных глубоких ран расщепленным кожным лоскутом. Ни у одного пациента не было клинических признаков инфекционных осложнений раневого процесса. Лишь у 4 (17,3%) пациентов лечение было прекращено до наступления эпителизации раны из-за жалоб на дискомфорт либо вследствие развития алкогольно-интоксикационного делирия. Пациенты были выписаны из стационара в среднем через 13,4 сут. У пациентов контрольной группы с ожогами II степени частичная либо полная эпителизация ран отмечена в среднем к 6-му дню лечения. У 6 пациентов с ожогами III степени спустя в среднем 6 сут произведена пластика ожоговых ран расщепленным кожным лоскутом. В результате пациенты, входившие в контрольную группу, были выписаны из стационара в среднем на 17-е сутки.

Анализ использованного раствора показал преобладание слабощелочной реакции (рН варьировал от 6,0 до 8,0 и в среднем составлял 7,12), количество белка зависело от глубины повреждения тканей и составило от 4 до 88,3 г/л (в среднем 38 г/л).

Исследование микробиологической обсемененности ран в условиях влажной среды выявило наличие следующей микрофлоры: преобладала Acinetobacter у 7 пациентов, у 5 отмечен рост Staphylococcus aureus, в 4 клинических наблюдениях была выявлена Klebsiella pneumoniae, в 2 — Pseudomonas aeruginosa и Enterococcus faecalis, у 1 пациента — Moraxella lacunata.

При лечении с помощью гидроколлоидных повязок выявлен следующий характер микрофлоры: преобладал Staphylococcus aureus у 7 пациентов; Staphylococcus epidermidis отмечен в 5 наблюдениях, Acinetobacter — в 2, Enterococcus faecalis — в 2, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus warneri, Enterobacter cloacae и Klebsiella pneumoniae — в 1 наблюдении. Не дали роста 3 посева раневого отделяемого. Все пациенты получали системную антибактериальную терапию в соответствии с чувствительностью микрофлоры.

Таким образом, результаты первого опыта лечения ожоговых ран в условиях влажной среды, созданной раствором натрия хлорида, позволяют продолжать использование метода и его дальнейшее развитие. Особо значимыми являются аналгезирующий эффект влажной среды, особенно в 1-е сутки лечения, а также снижение интенсивности боли в последующие дни. Благодаря использованию прозрачных контейнеров врач имеет возможность осуществлять постоянный клинический мониторинг состояния ожоговой раны, что наиболее важно при пограничных ожогах для принятия решения о необходимости оперативного лечения. К недостаткам лечения пациентов контрольной группы можно отнести отсутствие возможности визуального наблюдения за состоянием раны без проведения перевязки. Лечение ожоговых ран в условиях влажной среды в полиэтиленовых контейнерах позволяет сохранять функциональную активность верхних и нижних конечностей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: iklemenova@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail