Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Можаровский В.В.

Дмитровская городская больница, г. Дмитров, Московская область, Россия

Цыганов А.А.

Дмитровская городская больница, г. Дмитров, Московская область, Россия

Можаровский К.В.

Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Тарасов А.А.

ГБУЗ МО «Дмитровская городская больница», Дмитров, Россия

Оценка эффективности хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы

Авторы:

Можаровский В.В., Цыганов А.А., Можаровский К.В., Тарасов А.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(6): 28‑32

Просмотров: 482

Загрузок: 7

Как цитировать:

Можаровский В.В., Цыганов А.А., Можаровский К.В., Тарасов А.А. Оценка эффективности хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(6):28‑32.
Mozharovskiy VV, Tsyganov AA, Mozharovsky KV, Tarasov AA. Evaluating an effectiveness of surgical treatment of gastroesophageal reflux disease combined with hiatal hernia. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(6):28‑32. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2017628-32

?>

Всемирной организацией гастроэнтерологов гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) признана заболеванием XXI века, от которого страдают от 20 до 50% населения разных стран мира [3, 7]. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) — одна из основных причин развития ГЭРБ [1, 8]. На сегодняшний день количество публикаций в базах данных PubMed и Cochrane Collaboration, посвященных лапароскопической фундопликации, занимает второе место, уступая лишь количеству публикаций, посвященных лапароскопической холецистэктомии. Столь активный интерес к хирургическому лечению ГЭРБ связан, во-первых, с недостаточной эффективностью фармакотерапии [2, 6, 9]: несмотря на разработку все более современных антисекреторных препаратов, фармакотерапия ГЭРБ, к сожалению, не оправдала ожидания клинического сообщества в отношении достижения стойкой медикаментозной ремиссии [4], во-вторых, с появлением хирургической технологии — лапароскопической фундопликации, позволяющей с минимальным риском для пациента получить ожидаемый результат. Все это вместе взятое и привело к росту популярности хирургического лечения ГЭРБ. Сегодня существует большое количество способов коррекции замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера [2, 5], однако до конца не определены так называемый «золотой стандарт» типа лапароскопической фундопликации, обязательность рутинного выполнения диафрагмокрурорафии и использования сетчатых имплантатов.

Цель исследования — анализ эффективности хирургических способов лечения ГЭРБ в сочетании с ГПОД.

Материал и методы

В исследование включены результаты лечения 96 пациентов с различными проявлениями ГЭРБ в сочетании с ГПОД, находившихся на лечении в хирургическом отделении ГБУЗ МО «Дмитровская городская больница» в период с 2014 по 2016 г. Все пациенты разделены на две группы. Основную группу составили 66 пациентов, группу сравнения — 30 пациентов. Принципиальным различием исследуемых групп явилось использование хирургических способов коррекции нижнего пищеводного сфинктера в основной группе и консервативного (медикаментозного) лечения в группе сравнения. Причины появления группы сравнения связаны с юридическими аспектами оказания медицинской помощи в РФ, а именно с обязательным добровольным информированным согласием или отказом от медицинского вмешательства. Все 30 пациентов, вошедших в группу сравнения, отказались от хирургического вмешательства, что потребовало дальнейшего длительного медикаментозного лечения.

В своей работе мы использовали Международную классификацию болезней 10-го пересмотра, в соответствии с которой выделяют эндоскопически позитивную форму — ГЭРБ с эзофагитом, и эндоскопически негативную форму — ГЭРБ без эзофагита, а также классификацию рефлюкс-эзофагита (РЭ) M. Savary и G. Miller (1978 г.), в соответствии с которой выделяют 4 степени поражения слизистой оболочки пищевода (катаральный, катаральный с единичными эрозиями, эрозивный сливной, язвенный).

Характеристика сравниваемых групп представлена в табл. 1. Статистически значимых различий по полу, возрасту, степени выраженности РЭ в исследуемых группах не выявлено.

Таблица 1. Сравнительная характеристика пациентов с ГЭРБ в сочетании с ГПОД Примечание.* — U — критерий Манна—Уитни.

Всем больным на диагностическом этапе, помимо общеклинических исследований, были выполнены ФЭГДС, полипозиционное рентгеноконтрастное исследование, суточная pH-метрия, внутрипищеводная манометрия, УЗИ органов брюшной полости.

Согласно классификации Б.В. Петровского и Н.Н. Каншина (1966 г.), ГПОД I степени (пищеводная) отмечена в 19 (28,8%) наблюдениях, II степени (кардиальная) — в 32 (48,5%), III степени (кардиофундальная) — в 14 (21,2%) и IV степени (гигантская) — в 1 (1,5%) наблюдении.

Хирургическое лечение осуществляли с использованием эндовидеохирургической системы KLS Martin group (Германия) в стандартной комплектации. В ходе оперативного вмешательства проводили мобилизацию хиатального отверстия, брюшного и нижнегрудного отделов пищевода, дна желудка с пересечением коротких желудочных сосудов при необходимости. После доступа к позадипищеводному пространству формировали фундопликационную манжету. Последним этапом выполняли крурорафию. Диссекцию тканей осуществляли с использованием ультразвукового диссектора Sonicision производства компании COVIDIEN. Для выполнения крурорафии и формирования манжеты использовали лапароскопический интракорпоральный шов. В качестве шовного материала использовали полифиламентную нить капрон 3/0 на атравматической игле. Фундопликационную манжету формировали на толстом желудочном зонде. Мы использовали 4 вида фундопликации: 2 парциальные — переднюю 180° по Dor и заднюю 270° по Toupet, 2 циркулярные — по Nissen—Rossetti и видоизмененный Donahue вариант операции Nissen — Short Floppy Nissen (SFN).

Фундопликация по Dor выполнена 8 (12,1%) пациентам, по Toupet — 4 (6,1%), по Nissen—Rossetti — 20 (30,3%) пациентам и методика Short Floppy Nissen применена в 34 (51,5%) наблюдениях. Передняя крурорафия произведена 2 (3%) пациентам, задняя — 51 (77,3%), передняя и задняя крурорафия — 11 (16,7%) пациентам, в 2 (3%) наблюдениях выполнена пластика пищеводного отверстия полипропиленовым имплантатом.

Пациенты в группе сравнения получали терапию ингибиторами протонной помпы (в нашем исследовании это был омепразол в дозе 40 мг в сутки), дополненную приемом альгинатных препаратов. Нами использован комбинированный альгинатно-антацидный препарат гевискон в виде суспензии по 20 мл 4 раза в сутки. Эффективность терапии оценивали по клинико-эндоскопическим критериям через 8 нед с последующим динамическим наблюдением в течение 1 года после основного курса лечения и переводом на поддерживающую терапию альгинатом.

Результаты и обсуждение

По завершении 8-недельного курса консервативной терапии всем пациентам группы сравнения для оценки эффективности лечения выполнена ФЭГДС. У 19 (63,3%) пациентов отсутствовали эндоскопические признаки РЭ, у 10 (33,3%) пациентов имелись признаки катарального РЭ и у 1 (3,3%) — признаки эрозивного эзофагита.

Через год удалось оценить эффективность медикаментозной терапии у 24 пациентов. При контрольной ФЭГДС из 19 пациентов, получавших терапию альгинатами, РЭ выявлен у 11 (57,9%), эндоскопическая ремиссия заболевания отмечена у 8 (42,1%). У всех 5 больных, не принимавших альгинаты, имелись признаки РЭ.

Таким образом, через 8 нед консервативной терапии в группе сравнения отмечено более чем троекратное (с 16,6 до 63,3%) увеличение доли пациентов, у которых отсутствовали эндоскопические признаки РЭ, двукратное (с 66,6 до 33,3%) и пятикратное (с 16,6 до 3,3%) уменьшение доли пациентов с катаральным и эрозивным РЭ соответственно. В то же время через год после основного курса лечения, несмотря на поддерживающую терапию альгинатами, признаки РЭ выявлены у 16 (66,6%) пациентов, следовательно, результаты консервативного лечения признаны удовлетворительными.

Результаты хирургического лечения представлены в табл. 2.

Таблица 2. Результаты хирургического лечения ГЭРБ в сочетании с ГПОД (n=66) Примечание. * — кровотечение из левой аберрантной печеночной артерии — 1 (1,5%), левосторонний пневмоторакс — 2 (3%), перфорация стенки желудка — 1 (1,5%); ** — в том числе после фундопликации по Nissen—Rossetti 13 (19,7%) и SFN 7 (10,6%).

Замыкательный аппарат эзофагокардиального перехода представляет собой сложный механизм, в реализации которого участвуют мышечный, связочный, химический и пространственный компоненты. В связи с этим мы попытались проанализировать геометрию возможных осевых отклонений у пациентов с ГПОД. При дооперационном рентгеноконтрастном полипозиционном исследовании установлено, что угол отклонения пищевода у пациентов с ГПОД составил 120°, угол Гиса 110° (рис. 1). При анализе данных рентгенологического мониторинга у оперированных пациентов выявлена следующая закономерность: у пациентов, оперированных по Dor и Toupet, эти значения составили 130° и 100° (рис. 2), по Nissen—Rossetti — 125° и 110° (рис. 3), по Nissen в модификации Short Floppy Nissen (SFN) — 150° и 55° (рис. 4).

Рис. 1.УглыосевыхсмещенийупациентасГПОДдооперации.

Рис. 2. Углы осевых смещений у пациента после фундопликации по Dor и Toupet.

Рис. 3. Углы осевых смещений у пациента после фундопликации по Nissen—Rossetti.

Рис. 4. Углы осевых смещений у пациента после фундопликации по Nissen (SFN).

В нашем исследовании отмечена корреляция величины угла Гиса с углом отклонения пищевода. Деформация абдоминального отдела пищевода менее всего выражена при фундопликации по Nissen (SFN), при фундопликации по Nissen—Rossetti угловая и ротационная деформация абдоминального отдела пищевода приводит к увеличению как угла отклонения пищевода, так и угла Гиса, то же касается передней и задней парциальных фундопликаций. Как бы состоятельна ни была фундопликационная манжета, в условиях увеличения угла Гиса она будет подвержена агрессии со стороны постпрандиального кислотного кармана, что повышает вероятность рефлюкса.

Результаты лечения в основной группе в течение года прослежены у 43 пациентов. Через год после операции клинико-эндоскопическая ремиссия отмечена у 38 (88,3%) пациентов, рецидив эзофагита — у 5 (11,7%). В группе сравнения в аналогичный срок эндоскопическая ремиссия наблюдалась у 8 (33,3%) пациентов, рецидив — у 16 (66,6%). Результаты сравнительного анализа свидетельствуют о том, что лапароскопическая фундопликация сопровождается значительно более выраженным (более чем в 2,5 раза) антирефлюксным эффектом по сравнению с медикаментозным лечением (88,3% против 33,3%).

Таким образом, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью является показанием к хирургическому лечению. Формируемая фундопликационная манжета не должна приводить к угловой и ротационной деформации пищевода. Операция Nissen в модификации Donahue (Short Floppy Nissen) позволяет оптимально моделировать геометрию замыкательного аппарата эзофагокардиального перехода и формировать угол Гиса, близкий к физиологичному.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

e-mail: doktormvv@gmail.com

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail