Всемирной организацией гастроэнтерологов гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) признана заболеванием XXI века, от которого страдают от 20 до 50% населения разных стран мира [3, 7]. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) — одна из основных причин развития ГЭРБ [1, 8]. На сегодняшний день количество публикаций в базах данных PubMed и Cochrane Collaboration, посвященных лапароскопической фундопликации, занимает второе место, уступая лишь количеству публикаций, посвященных лапароскопической холецистэктомии. Столь активный интерес к хирургическому лечению ГЭРБ связан, во-первых, с недостаточной эффективностью фармакотерапии [2, 6, 9]: несмотря на разработку все более современных антисекреторных препаратов, фармакотерапия ГЭРБ, к сожалению, не оправдала ожидания клинического сообщества в отношении достижения стойкой медикаментозной ремиссии [4], во-вторых, с появлением хирургической технологии — лапароскопической фундопликации, позволяющей с минимальным риском для пациента получить ожидаемый результат. Все это вместе взятое и привело к росту популярности хирургического лечения ГЭРБ. Сегодня существует большое количество способов коррекции замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера [2, 5], однако до конца не определены так называемый «золотой стандарт» типа лапароскопической фундопликации, обязательность рутинного выполнения диафрагмокрурорафии и использования сетчатых имплантатов.

Цель исследования — анализ эффективности хирургических способов лечения ГЭРБ в сочетании с ГПОД.

В исследование включены результаты лечения 96 пациентов с различными проявлениями ГЭРБ в сочетании с ГПОД, находившихся на лечении в хирургическом отделении ГБУЗ МО «Дмитровская городская больница» в период с 2014 по 2016 г. Все пациенты разделены на две группы. Основную группу составили 66 пациентов, группу сравнения — 30 пациентов. Принципиальным различием исследуемых групп явилось использование хирургических способов коррекции нижнего пищеводного сфинктера в основной группе и консервативного (медикаментозного) лечения в группе сравнения. Причины появления группы сравнения связаны с юридическими аспектами оказания медицинской помощи в РФ, а именно с обязательным добровольным информированным согласием или отказом от медицинского вмешательства. Все 30 пациентов, вошедших в группу сравнения, отказались от хирургического вмешательства, что потребовало дальнейшего длительного медикаментозного лечения.

В своей работе мы использовали Международную классификацию болезней 10-го пересмотра, в соответствии с которой выделяют эндоскопически позитивную форму — ГЭРБ с эзофагитом, и эндоскопически негативную форму — ГЭРБ без эзофагита, а также классификацию рефлюкс-эзофагита (РЭ) M. Savary и G. Miller (1978 г.), в соответствии с которой выделяют 4 степени поражения слизистой оболочки пищевода (катаральный, катаральный с единичными эрозиями, эрозивный сливной, язвенный).

Характеристика сравниваемых групп представлена в табл. 1. Статистически значимых различий по полу, возрасту, степени выраженности РЭ в исследуемых группах не выявлено.

Всем больным на диагностическом этапе, помимо общеклинических исследований, были выполнены ФЭГДС, полипозиционное рентгеноконтрастное исследование, суточная pH-метрия, внутрипищеводная манометрия, УЗИ органов брюшной полости.

Согласно классификации Б.В. Петровского и Н.Н. Каншина (1966 г.), ГПОД I степени (пищеводная) отмечена в 19 (28,8%) наблюдениях, II степени (кардиальная) — в 32 (48,5%), III степени (кардиофундальная) — в 14 (21,2%) и IV степени (гигантская) — в 1 (1,5%) наблюдении.

Хирургическое лечение осуществляли с использованием эндовидеохирургической системы KLS Martin group (Германия) в стандартной комплектации. В ходе оперативного вмешательства проводили мобилизацию хиатального отверстия, брюшного и нижнегрудного отделов пищевода, дна желудка с пересечением коротких желудочных сосудов при необходимости. После доступа к позадипищеводному пространству формировали фундопликационную манжету. Последним этапом выполняли крурорафию. Диссекцию тканей осуществляли с использованием ультразвукового диссектора Sonicision производства компании COVIDIEN. Для выполнения крурорафии и формирования манжеты использовали лапароскопический интракорпоральный шов. В качестве шовного материала использовали полифиламентную нить капрон 3/0 на атравматической игле. Фундопликационную манжету формировали на толстом желудочном зонде. Мы использовали 4 вида фундопликации: 2 парциальные — переднюю 180° по Dor и заднюю 270° по Toupet, 2 циркулярные — по Nissen—Rossetti и видоизмененный Donahue вариант операции Nissen — Short Floppy Nissen (SFN).

Фундопликация по Dor выполнена 8 (12,1%) пациентам, по Toupet — 4 (6,1%), по Nissen—Rossetti — 20 (30,3%) пациентам и методика Short Floppy Nissen применена в 34 (51,5%) наблюдениях. Передняя крурорафия произведена 2 (3%) пациентам, задняя — 51 (77,3%), передняя и задняя крурорафия — 11 (16,7%) пациентам, в 2 (3%) наблюдениях выполнена пластика пищеводного отверстия полипропиленовым имплантатом.

Пациенты в группе сравнения получали терапию ингибиторами протонной помпы (в нашем исследовании это был омепразол в дозе 40 мг в сутки), дополненную приемом альгинатных препаратов. Нами использован комбинированный альгинатно-антацидный препарат гевискон в виде суспензии по 20 мл 4 раза в сутки. Эффективность терапии оценивали по клинико-эндоскопическим критериям через 8 нед с последующим динамическим наблюдением в течение 1 года после основного курса лечения и переводом на поддерживающую терапию альгинатом.

По завершении 8-недельного курса консервативной терапии всем пациентам группы сравнения для оценки эффективности лечения выполнена ФЭГДС. У 19 (63,3%) пациентов отсутствовали эндоскопические признаки РЭ, у 10 (33,3%) пациентов имелись признаки катарального РЭ и у 1 (3,3%) — признаки эрозивного эзофагита.

Через год удалось оценить эффективность медикаментозной терапии у 24 пациентов. При контрольной ФЭГДС из 19 пациентов, получавших терапию альгинатами, РЭ выявлен у 11 (57,9%), эндоскопическая ремиссия заболевания отмечена у 8 (42,1%). У всех 5 больных, не принимавших альгинаты, имелись признаки РЭ.

Таким образом, через 8 нед консервативной терапии в группе сравнения отмечено более чем троекратное (с 16,6 до 63,3%) увеличение доли пациентов, у которых отсутствовали эндоскопические признаки РЭ, двукратное (с 66,6 до 33,3%) и пятикратное (с 16,6 до 3,3%) уменьшение доли пациентов с катаральным и эрозивным РЭ соответственно. В то же время через год после основного курса лечения, несмотря на поддерживающую терапию альгинатами, признаки РЭ выявлены у 16 (66,6%) пациентов, следовательно, результаты консервативного лечения признаны удовлетворительными.

Результаты хирургического лечения представлены в табл. 2.

Замыкательный аппарат эзофагокардиального перехода представляет собой сложный механизм, в реализации которого участвуют мышечный, связочный, химический и пространственный компоненты. В связи с этим мы попытались проанализировать геометрию возможных осевых отклонений у пациентов с ГПОД. При дооперационном рентгеноконтрастном полипозиционном исследовании установлено, что угол отклонения пищевода у пациентов с ГПОД составил 120°, угол Гиса 110° (рис. 1). При анализе данных рентгенологического мониторинга у оперированных пациентов выявлена следующая закономерность: у пациентов, оперированных по Dor и Toupet, эти значения составили 130° и 100° (рис. 2), по Nissen—Rossetti — 125° и 110° (рис. 3), по Nissen в модификации Short Floppy Nissen (SFN) — 150° и 55° (рис. 4).

В нашем исследовании отмечена корреляция величины угла Гиса с углом отклонения пищевода. Деформация абдоминального отдела пищевода менее всего выражена при фундопликации по Nissen (SFN), при фундопликации по Nissen—Rossetti угловая и ротационная деформация абдоминального отдела пищевода приводит к увеличению как угла отклонения пищевода, так и угла Гиса, то же касается передней и задней парциальных фундопликаций. Как бы состоятельна ни была фундопликационная манжета, в условиях увеличения угла Гиса она будет подвержена агрессии со стороны постпрандиального кислотного кармана, что повышает вероятность рефлюкса.

Результаты лечения в основной группе в течение года прослежены у 43 пациентов. Через год после операции клинико-эндоскопическая ремиссия отмечена у 38 (88,3%) пациентов, рецидив эзофагита — у 5 (11,7%). В группе сравнения в аналогичный срок эндоскопическая ремиссия наблюдалась у 8 (33,3%) пациентов, рецидив — у 16 (66,6%). Результаты сравнительного анализа свидетельствуют о том, что лапароскопическая фундопликация сопровождается значительно более выраженным (более чем в 2,5 раза) антирефлюксным эффектом по сравнению с медикаментозным лечением (88,3% против 33,3%).

Таким образом, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью является показанием к хирургическому лечению. Формируемая фундопликационная манжета не должна приводить к угловой и ротационной деформации пищевода. Операция Nissen в модификации Donahue (Short Floppy Nissen) позволяет оптимально моделировать геометрию замыкательного аппарата эзофагокардиального перехода и формировать угол Гиса, близкий к физиологичному.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.