Эндоскопическая оценка топографической анатомии зоны кардии из просвета желудка

Нарушение структуры и функции пищеводно-желудочного перехода (ПЖП) ведет к развитию целого ряда заболеваний, связанных как с избыточным препятствием пассажу пищевого комка в этой зоне (ахалазия), так и с несостоятельностью кардии (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — ГЭРБ) [1]. Попытки разобраться в сути ГЭРБ и ее осложнений, а также появление целого ряда новых методов малоинвазивного лечения при заболеваниях зоны кардии (пероральная миотомия и фундопликация, антирефлюксная резекция/аблация кардии) обусловили очередной всплеск интереса к структуре и функции этой зоны [2—5].

С учетом распространенности ГЭРБ в популяции наибольшее внимание исследователей и клиницистов обращено на это заболевание, которое не всегда легко достоверно диагностировать и излечить. Это положение относится и к эндоскопически-негативной форме заболевания — неэрозивной рефлюксной болезни, которая составляет почти 70% всех случаев рефлюксной болезни, и к осложненным формам ГЭРБ [2, 6]. Все это обусловило актуальность создания более совершенной эндоскопической системы ранжирования состояния ПЖП, которая обеспечивала бы оценку анатомической состоятельности ПЖП, основанную на объективных и надежных эндоскопических ориентирах с минимальным уровнем несогласованности между специалистами [7—10].

По консолидированному мнению экспертов (несмотря на некоторый перекрест и расхождения во взглядах), антирефлюксный барьер ПЖП включает следующее:

— нижний пищеводный сфинктер (НПС) и косые мышечные волокна кардиального отдела желудка;

— ножки диафрагмы;

— диафрагмально-пищеводную связку;

— гастроэзофагеальный створчатый клапан (А.П. Губарева);

— наличие абдоминального сегмента пищевода;

— острый угол Гиса (от 20 до 90°).

Створчатый клапан анатомически представляет собой мышечно-слизистую складку, расположенную в месте перехода пищевода в желудок в зоне угла Гиса и дна желудка (рис. 1 на цв. вклейке) [8, 10]. L. Hill и соавт. [11] после серии экспериментов на трупах показали, что нарушение выраженности этого клапана ведет к устранению градиента давления между органами, а прижизненные эндоскопические исследования доказали, что отсутствие клапана коррелирует с тяжестью ГЭРБ.

Рис. 1. Анатомические ориентиры и основная номенклатура створчатого клапана при эндоскопическом осмотре пищеводно-желудочного перехода из просвета желудка.

Основываясь на этих исследованиях, авторы в 1996 г. предложили классификацию состояния антирефлюксного барьера (рис. 2), главным образом основываясь на оценке выраженности и функции створчатого клапана при ретроградном эндоскопическом осмотре из просвета желудка [11]. Однако использование этой классификации в клинической практике было ограничено частично из-за некоторого скепсиса в отношении ее надежности и субъективизма в оценках.

Рис. 2. Оригинальная схема и описание зоны пищеводного отверстия диафрагмы (хиатуса ) по классификации Hill.

I и II степень – это нормальный створчатый клапан, а III и IV степень – изменения, ассоциированные с гастроэзофагеальным рефлюксом.

На волне возрастающего интереса к изучению анатомо-физиологических предпосылок развития и коррекции ГЭРБ японские коллеги в 2019 г. предложили метод эндоскопической оценки ПЖП из положения ретрофлексии [12, 13]. Они диагностировали аксиальную грыжу, когда расстояние между зубчатой линией и диафрагмальным сужением (ножками диафрагмы) составляло более 2 см. Недостаточность розетки кардии (симптом раскрытия кардии) оценивали по величине диастаза между ножками диафрагмы. По данным pH-импедансометрии симптом раскрытия кардии более 3см независимо коррелировал с кислотным рефлюксом. Время обхватывания эндоскопа (ВОЭ) определяли как часть (процент) времени от 30 с, в течение которых нижний пищеводный сфинктер плотно удерживал эндоскоп, несмотря на непрерывную чрезмерную инсуффляцию газа вплоть до максимально возможного уплощения складок свода желудка; пациенты с симптомом обхватывания эндоскопа менее 75% имели большее число эпизодов рефлюкса.

В 2022 г. рабочая группа Американского общества по изучению верхних отделов пищеварительного тракта (American Foregut Society — AFS), состоящая из 7 гастроэнтерологов и 6 абдоминальных хирургов, предложила мировому сообществу проект модифицированной классификации L. Hill [14], которая получила название «Эндоскопическая классификация состоятельности пищеводно-желудочного перехода AFS» (далее классификация AFS). Она включает оценку размера/протяженности аксиальной грыжи (L — Length); оценку степени расхождения ножек диафрагмы (D — Diameter) и оценку створчатого клапана (F — Flap valve). Авторы подчеркивают, что эти компоненты антирефлюксного барьера тесно связаны между собой. В классификации AFS [9—14] авторы выделяют параметры, характеризующие нормальный, состоятельный ПЖП (I степень) и 3 степени (II, III и IV) прогрессирования разрушения/несостоятельности антирефлюксного барьера (табл. 1; рис. 3).

Таблица 1. Эндоскопическая классификация AFS состоятельности пищеводно-желудочного перехода, представленная компонентами LDF (Length — длина, Diameter — диаметр, Flap valve — створчатый клапан) [по 14]

Примечание. Компоненты LDF: длина аксиальной хиатальной грыжи в сантиметрах. Расхождение ножек диафрагмы в сантиметрах, а также наличие или отсутствие функционирующего створчатого клапана.

Рис. 3. Эндоскопическая классификация AFS-состоятельности пищеводно-желудочного перехода [по 14].

Стрелка показывает относительный уровень пищеводного отверстия диафрагмы, начиная с нормальной анатомии с сохраненным сегментом внутрибрюшного отдела пищевода и интактным хиатусом до прогрессирующего увеличения степени нарушения анатомической целостности диафрагмального отверстия по компонентам LDF (длина аксиальной грыжи, расхождение ножек диафрагмы, утеря створчатого клапана).

С целью валидации новых методов ретроградной эндоскопической оценки зоны кардии, в частности, классификации AFS и выявления корреляции получаемых при применении этих методов результатов с выраженностью ГЭРБ мы провели проспективное клиническое исследование с измерением всех ключевых параметров топографии зоны кардии и оценкой функционального состояния ПЖП с применением 24-часовой pH-импедансометрии, манометрии пищевода высокого разрешения и нового метода исследования — ретроградной эндоскопически-интегрированной манометрии (РЭИМ) зоны кардии [12, 13].

В исследование вошло 103 пациента: 58 (56,3%) женщин и 45 (43,6%) мужчин в возрасте от 20 до 79 лет (55±2 года), которые находились на обследовании и лечении в нашей клинике с октября 2021 по май 2024 г. Среди них было 89 (86,4%) пациентов с ГЭРБ и 14 (13,5%) пациентов без симптомов заболевания. У 69 (77,5%) из 89 пациентов имелись клинические проявления ГЭРБ, среди них у 56 (62,9%) — на фоне постоянного приема ингибиторов протонной помпы (ИПП). Согласно клинико-анамнестическим данным все 103 пациента были разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошло 14 (13,5%) пациентов без симптомов заболевания. Во 2-ю группу включены 49 (47,5%) пациентов с ГЭРБ, эндоскопической картиной недостаточности кардии и/или признаками аксиальной хиатальной грыжи, которым требовались дополнительное уточняющее обследование и решение вопроса о необходимости оперативного лечения ГЭРБ.

В 3-ю группу объединили 40 (38,8%) пациентов, ранее перенесших антирефлюксные хирургические вмешательства, причем 8 (20,0%) из них были оперированы повторно (ре-фундопликация). Первый пациент был прооперирован в 2016 г., последний — в 2023 г.; 31 (77,5%) пациент прооперирован в нашей клинике, 9 (22,5%) — в других лечебных учреждениях. «Классическая» операция Ниссена была выполнена у 34 (85,0%) пациентов, операция по Коллису—Ниссену — у 6 (15%). Лапаротомия проведена у 4 (10,0%), лапароскопическим доступом оперированы 100 (25,0%), остальным 26 (65,0%) пациентам проведено робот-ассистированное вмешательство.

Методика эндоскопической оценки ПЖП полностью соответствовала требованиям авторов классификации AFS и японских коллег [14, 12]. У всех пациентов осмотр проводили на аппаратуре экспертного класса EVIS Exera-III с использованием гастроскопов модели H190, HQ190 (Olympus, Япония). Одним из незаменимых факторов успешной оценки морфологии и функции ПЖП служило выполнение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) с применением тотальной внутривенной анестезии с сохранением спонтанного дыхания. Оценку ПЖП осуществляли из положения ретрофлексии с подачей углекислого газа в течение 30—45 с вплоть до максимально возможного уплощения складок свода желудка. Размеры аксиальной хиатальной грыжи и диастаза ножек диафрагмы измеряли после проведения провокационного ротационного маневра, в ходе которого индуцировалось скольжение потенциальной аксиальной грыжи и расширение диафрагмального отверстия, за счет осторожного подтягивания кончика эндоскопа в положении ретрофлексии вдоль малой кривизны желудка (рис. 4 на цв. вклейке). Авторами подчеркивается, что измерение этих параметров на входе, без предлагаемых маневров, не считается полноценным, нередко способствует недооценке ПЖП и создает почву для разногласий между исследователями [14]. После завершения провокационного маневра и анализа необходимых параметров мы возвращались в пищевод и измеряли осевую длину грыжи и расстояние между Z-линией и диафрагмальным сужением из прямого, антеградного доступа.

Рис. ٤. Эндоскопическая оценка пищеводно-желудочного перехода, включающая исходное состояние ПЖП при входе в желудок (а), прогрессирующую инволюцию (смещение в сторону грудной полости) желудочных складок и Z-линии при дальнейшей инсуффляции газа (б), большое диафрагмальное отверстие, которое становится видимым в процессе дальнейшей инволюции желудочных складок и Z-линии, после полного завершения инсуффляции с провокационными маневрами (в).

В процессе эндоскопического изучения ПЖП из ретроградного доступа пользовались критериями L, D, F классификации AFS (см. рис. 3; см. табл. 1).

При I степени (L0, D1, F+), которая соответствует анатомо-физиологической норме, топографическая анатомия пищеводно-желудочного перехода не изменена, т.е. аксиальная хиатальная грыжа отсутствует (L0), эндоскоп диаметром 1 см плотно обхвачен на уровне ножек диафрагмы (D1), створчатый клапан хорошо выражен (F+). По мере деградации створчатого клапана выделяется II степень (L0, D1—2, F–), при которой аксиальная хиатальная грыжа по-прежнему отсутствует (L0), расстояние между ножками диафрагмы составляет 1—2 см (D1—2), а створчатый клапан истончается, уплощается и в итоге не выполняет своей функции (F–). При III степени (L0—2, D2—3, F–) выявляется аксиальная хиатальная грыжа размерами менее 2 см (L0—2), расстояние между ножками диафрагмы составляет 2—3 см (D2—3), а створчатый клапан отсутствует (F–). IV степень (L>2, D>3, F–) считается терминальной и диагностируется при размере аксиальной хиатальной грыжи более 2 см (L>2), при полном разобщении ножек диафрагмы, расстояние между которыми составляет более 3 см (D>3), а створчатый клапан отсутствует (F–).

pH-импедансометрию применяли для обнаружения гастроэзофагеальных рефлюксов при ГЭРБ с использованием электрода 2,2 мм, который вводили в пищевод через носовую полость пациента на 24 ч. Данные фиксировали на автономном носимом блоке Гастроскан-ИАМ (ЗАО НПП «Исток-Система», Россия).

Манометрию пищевода высокого разрешения выполняли водно-перфузионным катетером с 22 каналами на системе Solar GI HRM (MMS, Нидерланды).

Ретроградная эндоскопически-интегрированная манометрия зоны кардии [12, 13] — новый метод функционального исследования ПЖП — проводили на 8-канальной водно-перфузионной манометрической системе компании MMS (Нидерланды). В качестве манометрического зонда использовали трехканальный катетер (Wilson-Cook, США), исходно предназначенный для манометрии сфинктера Одди. В положении инверсии катетер проводили через инструментальный канал эндоскопа и позиционировали на расстоянии 2 см от ПЖП вдоль малой кривизны желудка. Регистрировали кривую нарастания давления на фоне непрерывной инсуффляция углекислого газа в просвет желудка, максимально достигнутое внутрижелудочное давление и давление открытия НПС.

Общая характеристика обследованных больных по группам представлена в табл. 2.

Таблица 2. Характеристика обследованных больных по группам, n (%), Me [Q₁; Q₃]

Статистическая обработка данных. Анализ полученных данных проводили с использованием IBM SPSS 26. Описательные статистики для категориальных переменных представлены в виде абсолютных и относительных частот (процентные доли, %), для количественных — в виде медианы (1-й квартиль; 3-й квартиль). Для оценки значимости различия между тремя группами применяли критерий Краскела—Уоллиса. Для изучения связи между категориальными переменными использовали тест χ² и точный критерий Фишера, ассоциацию считали статистически значимой при p<0,05.

В 1-й группе из 14 пациентов без симптомов у 12 (85,7%) эндоскопические признаки нарушения запирательных механизмов кардии не выявлены; диагностирована I степень по классификации AFS (рис. 5 на цв. вклейке): зубчатая граница (Z-линия) располагалась на уровне пищеводного отверстия диафрагмы (L0); в процессе исследования ткани кардии плотно обхватывали эндоскоп (D1); створчатый клапан был хорошо выражен (F+). Лишь у одного из этих 12 пациентов по данным ЭГДС имелся рефлюкс-эзофагит степени A по Лос-Анжелесской классификации; время обхватывания эндоскопа составило у него 28/30 (93%) с. При углубленном изучении анамнеза пациент подтвердил, что периодически испытывал изжогу после погрешности в диете. У 2 (14,3%) пациентов 1-й группы обнаружена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) без эндоскопической картины рефлюкс-эзофагита, что не противоречит имеющимся сведениям по этому вопросу [6, 8]. У одного из них размер грыжи составил 2 см (L2), расстояние между ножками диафрагмы — 2,7 см (D2,7), створчатый клапан отсутствовал (F–); была установлена III степень по AFS; время обхватывания эндоскопа составило 2/30 (6,6%) с. У второго пациента размер грыжи составил 5 см (L5), расстояние между ножками диафрагмы 2,4 см (D2,4), створчатый клапан отсутствовал (F–) — установлена IV степень по AFS; время обхватывания эндоскопа составило 5/30 (16,6%) с.

Рис. ٥. Степень I по AFS: нормальная функция запирательных механизмов кардии (а, б).

Во 2-й группе (49 пациентов с ГЭРБ, рефрактерной к консервативной терапии) у 2 (4,1%) пациентов с жалобами на постоянную изжогу на фоне приема ИПП, без эндоскопических признаков рефлюкс-эзофагита выявлена нормальная функция запирательных механизмов кардии — I степень по AFS (L0; D1; F+), время обхватывания эндоскопа у одного из них было 28/30 (93,3%) с, у второго — 15/30 (50%) с. При выполнении суточной pH-импедансометрии удалось выявить связь изжоги с физиологическими гастроэзофагеальными рефлюксами кислого и некислого содержимого, что укладывается в рамки нозологической формы «гиперчувствительный пищевод».

II степень несостоятельности ПЖП по AFS (L1; D1,9; F–; рис. 6 на цв. вклейке) мы установили у 7 (14,2%) исследуемых; у 6 (85,7%) из них имелись жалобы на постоянную изжогу, в том числе у 2 на фоне приема ИПП. Зубчатая граница находилась на 1 см выше пищеводного отверстия диафрагмы (L1); расстояние между ножками диафрагмы составило 1,9 см (D1,9), створчатый клапан имел уплощенную форму (F–). При этом у 6 (85,7%) из этих 7 пациентов был диагностирован рефлюкс-эзофагит: степени M — у 3, степени A — у 2, степени B — у 1 пациента по последней версии Лос-Анжелесской классификации. В этой подгруппе время обхватывания эндоскопа варьировало от 5/30 (16,7%) с до 20/30 (66,7%) с, в среднем составив 12/30 (40%) с, что также подтверждает нарушение функции антирефлюксного барьера (время охватывания <75% коррелировало с кислотным рефлюксом).

Рис. ٦. Степень II по AFS: эндоскопическая картина недостаточности розетки кардии (а, б).

III степень несостоятельности ПЖП по AFS (L1,9; D2,5; F–; рис. 7 на цв. вклейке) диагностирована у 11 (22,4%) из 49 пациентов 2-й группы. Средний размер аксиальной хиатальной грыжи составил 1,9 см (L1,9), среднее расстояние между ножками диафрагмы — 2,5 см (D2,5), также выявлено полное отсутствие створчатого клапана (F–). У 9 (81,8%) из 11 пациентов были жалобы на изжогу, при этом у 4 (36,4%) на фоне приема ИПП. Эндоскопическая картина рефлюкс-эзофагита диагностирована у 9 (81,8%) пациентов: степени M — у 4, степени A — у 2, степени B — у 2, степени C — у 1 пациента. В этой подгруппе время обхватывания эндоскопа составило 12/30 (40%) с: минимальное — 2/30 (6,6%) с, максимальное — 23/30 (76,6%) с. У 2 (18,18%) пациентов с клинической картиной изжоги, но без эндоскопических признаков эзофагита, время обхватывания эндоскопом составило 11/30 (36,6%) с. Низкий показатель данного симптома связан с нарушением запирательного механизма кардии, что объясняется наличием аксиальной хиатальной грыжи. У пациентов этой группы наличие ГЭРБ (неэрозивной формы) было верифицировано данными pH-импедансометрии (экспозиция кислоты в пищеводе более 6% за сутки, индекс De Meester более 14,72).

Рис. ٧. Степень III по AFS: аксиальная хиатальная грыжа средних размеров с эндоскопическими признаками несостоятельности замыкательной функции кардии (а, б).

С расширением хиатального отверстия частота развития симптомов ГЭРБ увеличивается (у 81,8% обследованных наблюдались жалобы на изжогу), одновременно увеличивается число пациентов с воспалительными изменениями в области ПЖП. Устойчивость к консервативному лечению может объясняться неспособностью замыкательных механизмов кардии предотвращать постоянные забросы желудочного содержимого в пищевод. О наличии патологических гастроэзофагеальных рефлюксов в этой подгруппе можно судить по симптому «время обхватывания эндоскопом», который составил 36% в общей группе (показатель ВОЭ менее 75% коррелировал с кислотным рефлюксом, что было подтверждено результатами pH-импедансометрии).

IV степень несостоятельности ПЖП по AFS (L4,3; D3,3; F–; рис. 8 на цв. вклейке) установлена у 29 (59,2%) из 49 пациентов 2-й группы. Средний размер аксиальной хиатальной грыжи составил 4,3 см (L4,3), среднее расстояние между ножками диафрагмы — 3,3 см (D3,3), створчатый клапан Губарева отсутствовал (F–). Из 29 пациентов этой подгруппы у 24 (82,8%) клиническая картина ГЭРБ, в частности, изжога, сохранялась на фоне приема ИПП. Во время ЭГДС у 22 (75,9%) пациентов выявлены признаки рефлюкс-эзофагита: степени M — у 11, степени A — у 3, степени B — у 5, степени C — у 3. ВОЭ составило 8/30 (26,6%) с: минимальное — 2/30 (6,6%) с, максимальное — 24/30 (80%) с. У 12 (41,4%) из 29 больных наряду с симптомами изжоги также отмечены боли за грудиной, среди них у 4 (33,3%) выявлены эндоскопические признаки эрозивного эзофагита. В этой подгруппе эндоскопическая диагностика ГПОД не представляла значительных трудностей, однако точное определение размеров грыжевой полости и описание эндоскопической картины играли важную роль при определении хирургической тактики и выборе метода хирургического вмешательства. Уделялось внимание и выяснению причины болей у пациентов с нормальной эндоскопической картиной, которые могли объясняться транзиторным ущемлением грыжи. Подтверждение наличия ГЭРБ методами функциональной диагностики и исключение неэффективной моторики пищевода, которая может считаться противопоказанием к проведению антирефлюксной операции, также имели важное значение.

Рис. ٨. Степень IV по классификации AFS: L4, D4,5, F– (а); L2,5, D3,3, F– (б).

В 3-й группе (40 ранее оперированных пациентов) лишь у 11 (27,5%) была подтверждена состоятельность запирательных механизмов кардии — I степень по AFS (L0, D1,2, F+; рис. 9 на цв. вклейке): Z-линия на уровне пищеводного отверстия диафрагмы (L0), расстояние между ножками диафрагмы 1,2 см (D1,2), фундопликационная манжетка, реконструирующая створчатый клапан, хорошо выражена (F+). Несмотря на это жалобы на изжогу предъявляли 2 (18,2%) пациента этой подгруппы, 4 (36,4%) принимали ИПП постоянно. ВОЭ в этой подгруппе составило 27/30 (90%) с, минимальное ВОЭ — 14/30 (46,6%) с, максимальное — 30/30 (100%) с. У одного (9,1%) пациента имелся рефлюкс-эзофагит степени M, у другого (9,1%) — степени A и у третьего (9,1%) — степени C. Пациент с эрозивным рефлюкс-эзофагитом степени C в течение длительного времени предъявлял жалобы на изжогу и боли за грудиной, несмотря на то что за 3 года до поступления в клинику перенес фундопликацию по Ниссену по поводу ГПОД. При обследовании перед первой операцией у него методом манометрии высокого разрешения было выявлено отсутствие сократимости грудного отдела пищевода.

Рис. ٩. Фундопликация состоятельна (L0, D1,2, F+) по AFS: пликационная манжетка симметричная, обе складки хорошо визуализируются, плотно прилегают к эндоскопу.

Стойкая дисфагия в послеоперационном периоде, с нашей точки зрения, была связана с гиперфункцией фундопликационной манжетки после полной 360° фундопликации (рис. 10 на цв. вклейке) в комбинации с исходным нарушением перистальтики пищевода и выявленной нами при поступлении пептической стриктурой нижней трети пищевода. По данным ЭГДС, ВОЭ составило у него 30/30 (100%) с. Больному был проведен один сеанс баллонной дилатации, а также повторное хирургическое вмешательство (лапароскопическая рефундопликация) по поводу дисфункции фундопликационной манжетки и дисфагии II—III степени.

Рис. ١٠. I степень по классификации AFS (L0, D1,2, F+) с гиперфункцией фундопликационной манжетки (а, б) [٣].

II степень по AFS (L1,2, D1,5, F–; рис. 11 на цв. вклейке) диагностирована у 8 (20,0%) из 40 пациентов 3-й группы: зубчатая граница находилась на 1,2 см выше пищеводного отверстия диафрагмы (L1,2), расстояние между ножками диафрагмы составило 1,5 см (D1,5), створчатый клапан имел уплощенную форму (F–). Из этих 8 больных 5 (62,5%) описывали клиническую картину изжоги, 3 (37,5%) — на фоне приема ИПП. Во время ЭГДС рефлюкс-эзофагит выявлен у 5 (62,5%) пациентов: степени А — у 4, степени В — у 1. ВОЭ составило 23/30 (79%) с, минимальное — 4/30 (13,3%) с, максимальное — 30/30 (100%) с. В этой подгруппе у 2 пациентов боли за грудиной и изжога на фоне приема ИПП не были связаны с воспалительными изменениями в области ПЖП. Следует отметить, что ВОЭ составляло у них максимальное значение — 30/30 (100%) с. Исходя из этого, можно предположить, что боль после операции могла быть связана как с рецидивом основного заболевания, так и с нарушением моторно-эвакуаторной функции верхних отделов пищеварительного тракта. В частности, у 3 пациентов из данной подгруппы наблюдались рентгенологические признаки нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка.

Рис. ١١. Состояние после фундопликации. II степень по классификации AFS: недостаточность запирательных механизмов кардии. Частично разрушенная фундопликация (а, б).

Рецидив аксиальной хиатальной грыжи с эндоскопическими признаками нарушения и разобщения запирательных механизмов кардии — III степень по AFS (L2,1, D1,5, F–; рис. 12 на цв. вклейке) диагностирована у 11 (27,5%) пациентов. Средний размер ГПОД составил 2,1 см (L2,1), среднее расстояние между ножками диафрагмы — 1,5 см (D1,5), отмечено полное отсутствие фундопликационной манжетки/створчатого клапана (F–).

Рис. ١٢. Рецидив аксиальной хиатальной грыжи после фундопликации с эндоскопическими признаками нарушения и разобщения запирательных механизмов кардии — III степень по классификации AFS.

Жалобы на изжогу предъявляли 8 (72,7%) из 11 больных, 7 (63,6%) — на фоне приема ИПП. Изжога сопровождалась болью за грудиной и клинической картиной дисфагии. Эндоскопическая картина рефлюкс-эзофагита отмечалась у 7 (63,6%) пациентов: степени М — у 3, степени А — у 2, степени В у 2. Среднее ВЭО составило 10/30 (33,3%) с: минимальное — 1/30 (3,3%) с, максимальное — 30/30 (100%) с. Среди 2 пациентов с максимальным значением ВОЭ у одного наблюдались выраженная картина дисфагии и боли за грудиной. В этой подгруппе с появлением рецидива аксиальной хиатальной грыжи, при стойкой дисфагии встал вопрос о выполнении повторных хирургических вмешательств. Рецидив основного заболевания в большинстве случаев возобновлял симптоматику рефлюксной болезни и вынуждал пациентов принимать антисекреторные препараты, что можно считать неудачей антирефлюксной операции.

IV степень по AFS (L4,3, D2,7, F–; рис. 13 на цв. вклейке) диагностирована у 10 (25,0%) пациентов: средний размер аксиальной хиатальной грыжи составил 4,4 см (L4,3), среднее расстояние между ножками диафрагмы — 2,7 см (D2,7), фундопликационная манжетка/створчатый клапан отсутствовали (F–). Изжога беспокоила 9 (90,0%) из 10 пациентов, у 2 (20,0%) — на фоне приема ИПП. Рефлюкс-эзофагит во время ЭГДС выявлен у 7 (70,0%): степени A — у 2/7 (28,5%), степени B — у 2/7 (28,5%). ВОЭ составило 11/30 (36,6%) с: минимальное — 1/30 (3,3%) с, максимальное — 19/30 (63,3%) с. В этой подгруппе боли за грудиной, сопровождающиеся ощущением изжоги, выявленные у 8 (80,0%) из 10 пациентов на фоне приема препарата ИПП, могут быть связаны как с воспалительными изменениями в области ПЖП, так и с нарушениями моторики пищевода, выявленными при манометрии высокого разрешения, такими как неэффективная перистальтика и отсутствие сократимости пищевода.

Рис. ١٣. Рецидив аксиальной хиатальной грыжи после фундопликации: полное разрушение фундопликационной манжетки — IV степень по классификации AFS.

Рецидив основного заболевания (ГПОД) в большинстве случаев возобновлял симптоматику рефлюксной болезни и вынуждал пациентов принимать антисекреторные препараты, что можно считать неудачей антирефлюксной операции. Рецидив аксиальной хиатальной грыжи, выявленный в третьей и четвертой подгруппах у 52,5% пациентов, в сочетании со стойкой дисфагией, обусловил необходимость выполнения повторных хирургических вмешательств.

Мы согласны с авторами классификации AFS и с японскими авторами [12—14] в том, что предложенные методы оценки топографической анатомии зоны кардии из просвета желудка носят комплексный характер и направлены на повышение физиологической значимости градации компонентов антирефлюксного барьера, стандартизацию методологии и номенклатуры эндоскопического ранжирования этих важных признаков. Ключевым отличием новой классификации является то, что она фокусируется не только на створчатом клапане, но и на степени нарушения анатомической целостности пищеводного отверстия диафрагмы и осевом распространении ГПОД с пониманием того, что все три переменные взаимосвязаны и влияют на состояние антирефлюксного барьера [14].

Новая классификация, предложенная Американским обществом по изучению верхних отделов пищеварительного тракта, а также компоненты оценки физиологии пищеводно-желудочного перехода, предложенные японскими авторами, могут и должны стать универсальным эндоскопическим методом оценки пищеводно-желудочного перехода у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Ретроградное эндоскопическое исследование наряду с другими методами обеспечивает объективную оценку степени нарушения антирефлюксного барьера; может стать основой для определения необходимости в хирургическом лечении и эффективности проведенного антирефлюксного хирургического лечения пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Опыт применения этой классификации продемонстрировал простоту ее использования в клинической практике, а также более полноценную оценку недостаточности работы антирефлюксного барьера.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Партенадзе Т.А., Федоров Е.Д., Шаповальянц С. Г.

Сбор и обработка материала — Партенадзе Т.А., Шидий-Закруа А.В.

Статистическая обработка — Партенадзе Т.А., Мурашкина М.В.

Написание текста — Партенадзе Т.А., Кайбышева В.О., Федоров Е.Д.

Редактирование — Федоров Е.Д.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Partenadze T.A., Fedorov E.D., Shapovalyants S.G.

Data collection and processing — Partenadze T.A., Shidii-Zakrua A.V.,

Statistical processing of the data — Partenadze T.A., Murashkina M.V.

Text writing — Partenadze T.A., Kaybysheva V.O., Fedorov E.D.

Editing — Fedorov E.D.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.