Введение

Несмотря на значительный прогресс в технике хирургических вмешательств, результаты оперативного лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) остаются неудовлетворительными. С одной стороны, использование сетчатого протеза в зоне грыжевого дефекта позволило значительно сократить число рецидивов, с другой стороны, применение имплантатов в непосредственной близости к пищеводу и перикарду опасно развитием серьезных и даже фатальных осложнений, таких как эрозия сетчатого протеза в просвет пищевода, стриктура пищевода, ранение крупных сосудов, ранение сердца [1]. Нередко подобные осложнения инвалидизируют пациентов и заставляют их кардинально изменить образ жизни. Так, в работе, анализирующей пациентов с эрозией протеза, описано, что 6 пациентам из 28 была выполнена эзофагэктомия, 2 пациентам — парциальная и одному — тотальная гастрэктомия [2]. Кроме того, использование сетчатого протеза часто приводит к дисфагии в послеоперационном периоде, частота которой достоверно выше в сравнении с простым ушиванием ножек [3, 4].

Точные данные о частоте серьезных осложнений в литературе вариабельны — в диапазоне от 1,3% до 20% [5—9]. Именно по этой причине отсутствуют доказательные рекомендации о рутинном применении сетчатых протезов в лечении ГПОД.

Не вызывает сомнения тот факт, что простое сшивание ножек диафрагмы, особенно при наличии натяжения, ведет к прорезыванию швов и рецидиву грыжи. Парадоксально, но множество исследований описывают хорошие и отличные результаты вне зависимости от использования сетчатого протеза или чистой шовной техники [10].

Материал и методы

25 пациентов с диагнозом ГПОД в сочетании с гастроэзофагеально рефлюксной болезнью (ГЭРБ) были оперированы в период с 2019 по 2024 г. по оригинальной методике с использованием полипропиленовых сетчатых швов. Операцию выполняли лапароскопическим доступом.

Техника

Первый оптический порт устанавливали по срединной линии на 4—5 см выше пупка, дополнительно в левом подреберье по среднеключичной линии вводили 12 мм троакар, в правом подреберье по парастернальной линии — 5 мм порт. Для отведения свободного края печени использовали ретрактор Натансона. Операцию начинали классическим способом — с вскрытия малого сальника и верификации правой ножки диафрагмы. После выделения грыжевых ворот и грыжевого мешка выполняли сшивание ножек диафрагмы полипропиленовым сетчатым швом позади пищевода. Сетчатый шов представляет собой полоску полипропиленового крупнопористого сетчатого протеза шириной 5—7 мм и длиной 15—20 см. К свободному краю протеза узловым швом фиксировали полипропиленовую нить USP 0 длиной 10 см на другом конце которого оставляли атравматическую иглу 1/2. Иглой прокалывали поочередно сначала одну (рис. 1), затем другую ножку диафрагмы (рис. 2) и путем подтягивания нити проводили полипропиленовую ленту сквозь мышечный массив. Свободные концы ленты связывали интракорпоральным узлом (рис. 3). Число швов напрямую зависит от размеров грыжевого дефекта [11]. Операцию завершали передней фундопликацией по Dor.

Рис. 1. Прошивание левой ножки диафрагмы.

Рис. 2. Прошивание правой ножки диафрагмы.

Рис. 3. Формирование узла.

Результаты

В период с 2019 по 2024 г. были оперированы 25 пациентов с установленным диагнозом ГПОД и ГЭРБ. Из них пациентов с ГПОД I типа по классификации Hill — 6, II типа — 2, III типа — 2, IV типа — 15 пациентов. Мужчин было 5, женщин — 20. Средний возраст пациентов составил 60,8 года (38—79 лет), средний индекс массы тела — 30,3 (24—40) кг/м². Жалобы на изжогу предьявляли 19 пациентов, на боль в грудной полости разного характера — 14, на одышку — 8. Все пациенты принимали ингибиторы протонной помпы (ИПП) в различной дозировке на протяжении длительного времени (от 1 до 10 лет).

Диагноз ГПОД был подтвержден по данным ФГДС и КТ грудной полости без контраста у всех 25 пациентов. Пищевод Барретта диагностирован у 4 больных. Показанием к оперативному лечению служили достоверные признаки ГПОД по данным КТ и ФГДС в режиме ретрофлексии, наличие характерных симптомов заболевания. Эзофагит I степени по ZAP диагностирован у 11, II степени — у 5, III степени — у 4 больных.

Все пациенты были успешно прооперированы в день госпитализации, среднее время вмешательства составило 83,4 (50—120) мин. Осложнения во время операции и послеоперационном периоде не выявлены.

В раннем послеоперационном периоде на боль 3—4 балла по 10 бальной VAS в точке установки 12 мм порта жаловались 19 пациентов. Жидкая диета разрешалась на следующие сутки после вмешательства. Никто из пациентов не предьявлял жалобы на дисфагию или bloating syndrome (невозможность отрыжки). Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии. Среднее время нахождения в стационаре составило 1,5 сут [1—4].

Результат лечения оценивали ретроспективно, при этом у 14 пациентов срок наблюдения составил более 3 лет с момента вмешательства, у 11 — 2 года. Все пациенты были опрошены по телефону, при наличии характерных для рецидива жалоб исследуемые были приглашены для проведения дополнительных инструментальных обследований, включающих ФГДС и КТ грудной клетки без контраста.

Рецидив грыжи по данным КТ+ФГДС был диагностирован у 4 (16%) пациентов (все 4 пациента — с ГПОД IV типа). Рецидив наблюдался по передней стенке пищевода в сторону перикарда, ни одного рецидива не выявлено по задней поверхности пищевода в сторону ножек диафрагмы. У 3 (12%) больных имелись косвенные признаки рецидива (неполный охват эндоскопа в режиме ретрофлексии), но он не был подтвержден по данным КТ.

Обсуждение

Ножки диафрагмы представляют собой мышечную структуру, которая в отличие от мышц передней брюшной стенки не имеет апоневротического покрытия. Именно по этой причине швы, наложенные для закрытия грыжевого дефекта, легко прорезываются, особенно при наличии даже незначительного натяжения. Этот факт, в частности, объясняет причину высокой частоты рецидивов при оперативном лечении данной патологии. Теоретически использование сетчатых протезов должно было решить проблему, однако особенное анатомическое строение данной зоны в сочетании с мобильностью как самого пищевода, так и диафрагмы может служить причиной эрозии сетки в просвет пищевода и привести к фатальному результату, связанному прежде всего с фиксацией протеза [12]. Частота этих осложнений невелика, но их тяжесть несопоставима с ожидаемым результатом лечения ГПОД. Поэтому большинство экспертов рекомендуют избирательное использование протезов при больших дефектах, принимая во внимание состояние ножек диафрагмы [13].

Сетчатый шов широко используется в хирургии абдоминальных грыж около 10 лет [14—17].

Сетчатые ленты шириной 5—7 мм и длиной 15—20 см проводятся через ножки диафрагмы и завязываются как обычный шовный материал. Идея использования сетчатых лент базируется на принципе распределения сил растяжения: плоская и широкая поверхность шва распределяет нагрузку на ткани лучше, чем симметричная и маленькая на поперечном срезе нить. Эта концепция получила свое подтверждение в экспериментальных работах. Исследователи помещали в брюшную полость крыс баллон, ушивая брюшную стенку над ним в одной группе традиционным шовным материалом, в другой — сетчатыми полосками. Исследование показало, что сетчатая лента не прорезывается и выдерживает более высокое давление раздутого баллона в брюшной полости в отличие от шовного материала [18]. Несмотря на анатомические различия строения брюшной стенки и ножек диафрагмы, сетчатые ленты способны перераспределять натяжение, особенно в мышечной ткани, не покрытой апоневрозом. В данном аспекте сетчатые швы обладают двойным преимуществом в сравнении с традиционными нитями. Площадь сетчатой ленты защищает мышцы ножек от прорезывания, а сам сетчатый протез обеспечивает усиленную генерацию рубцовой ткани, как и в традиционной герниологии. Применение сетчатых лент сводит к минимуму контакт подвижного пищевода с протезом, т.к. материал не используется в виде цельных пластин, которые необходимо фиксировать, в том числе и опасными для работы в этой зоне степлерами или шовным материалом.

Выводы

Первые отдаленные результаты использования оригинального метода пластики диафрагмальных грыж показали безопасность и эффективность сетчатого шва в лечении больших хиатальных грыж. Для изучения метода необходимы дальнейшие исследования в отдаленном периоде наблюдения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.