Фибрилляция предсердий (ФП) — распространенное осложнение операций на сердце, встречающееся по данным разных авторов, с частотой от 10 до 60% [1—3].

Аритмия после изолированного коронарного шунтирования отмечается в 16—50% наблюдений [4, 5] и чаще у пациентов после операций на клапанах сердца (25—63%) [2, 6]. Также послеоперационная фибрилляция предсердий (ПОФП) имеет место после некардиальных хирургических вмешательств, особенно после эзофагэктомии, операций на легких и обширных операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Частота аритмии у пациентов этой категории ниже — 0,3—29% [7, 8].

Время возникновения ПОФП после операций на сердце типично: у 70% пациентов — в первые 4 дня послеоперационного периода и только у 6% — после 6-го дня [2, 4, 9]. Пик развития ФП приходится на 2-е сутки после операции, пик рецидива — на 3-и сутки.

Примерно у 60% пациентов с впервые возникшей ФП после хирургического вмешательства на сердце она сохранялась в течение периода наблюдения 8,3±4,2 года. Пароксизмальная Ф.П. прогрессирует в персистирующую в течение 5—10 лет у 25% пациентов с заболеваниями сердца [10].

ПОФП ассоциирована с увеличением длительности пребывания пациента в стационаре, с гемодинамической нестабильностью, повышенным риском инсульта, более частым возникновением желудочковых нарушений ритма, более высокой смертностью и увеличением частоты ятрогенных осложнений, связанных с лечением аритмии.

На современном этапе развития фармацевтики антиаритмические препараты недостаточно эффективны и характеризуются широким спектром побочных эффектов. К наиболее неблагоприятным побочным действиям относят аритмогенную активность (возникновение новых аритмий или усугубление существующей), внезапную сердечную смерть, брадиаритмию, отрицательный инотропный эффект, прогрессирование хронической сердечной недостаточности, нарушение обмена гормонов щитовидной железы, развитие альвеолита с последующим интерстициальным фиброзом легких.

Современное понимание электрофизиологических аспектов возникновения и поддержания ФП способствовало развитию хирургической стратегии. Предложенная G. Gniraudon в 1985 г. операция «коридор» представляла собой первую попытку хирургической коррекции ФП [11]. Риск тромбоэмболии у больных, которым произведена такая операция, стал причиной вытеснения «коридора» операцией лабиринт I (предложенной J. Cox и соавт. в 1991 г.) с прогрессивной модификацией до лабиринта IV, что явилось закономерной эволюцией хирургических методов лечения послеоперационной аритмии [12, 13].

В 1998 г. M. Haissaguerre и соавт. [14] представили доказательства того, что легочные вены являются важным источником эктопической активности, инициирующей пароксизмы ФП. С помощью эндокардиального картирования учеными продемонстрирована ранняя электрическая активность легочных вен, предшествующая началу Ф.П. Представление о том, что легочные вены играют важную роль в возникновении ФП, способствовало развитию более привлекательных по объему вмешательства стратегий с изоляцией легочных вен в качестве ключевого элемента.

Цель настоящего исследования — сравнительная оценка эффективности первичной хирургической профилактики ПОФП (эпикардиальной радиочастотной абляции устьев легочных вен — РЧА УЛВ) и фармакопрофилактики (амиодароном).

Выборку клинического исследования составили 117 больных. Основным критерием включения пациентов в исследование явилось наличие ишемической болезни сердца (ИБС), требующей хирургической коррекции согласно действующим рекомендациям по коронарному шунтированию Американского колледжа кардиологии и Американской ассоциации сердца. Обязательным условием для отбора больных в исследование стало также отсутствие у них любой формы ФП до хирургического лечения ИБС. Структурное и электрическое ремоделирование предсердий у пациентов с предшествующими эпизодами ФП может привести к возникновению новых пароксизмов аритмии. Ввиду этого выборка нашего исследования не включила больных ИБС с ФП, предшествовавшей хирургическому лечению.

Из исследования исключены пациенты, перенесшие операцию на сердце, с поражением клапанного аппарата сердца, требующим хирургической коррекции, пациенты с атеросклеротическим поражением двух и более артериальных бассейнов, требующим симультанного хирургического вмешательства.

Все больные были рандомизированы на три группы, статистически достоверно не различающиеся по таким характеристикам, как возраст, пол, масса тела, число инфарктов миокарда в анамнезе, функциональный класс стенокардии, сопутствующие заболевания, эхо-кардиографические критерии, проводимое анестезиологическое пособие, метод кардиоплегии, объем реваскуляризации миокарда.

В 1-ю группу вошли 39 больных, которым выполняли коронарное шунтирование без применения РЧА УЛВ и профилактического назначения амиодарона, во 2-ю группу — 38 пациентов, которым для первичной профилактики ПОФП за 5 дней до хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде назначали амиодарон в дозе 10 мг/кг/сут до достижения суммарной дозы 6 г. Прием амиодарона проходил под контролем частоты сердечных сокращений, интервала Q—T_с. Стоит отметить, что дооперационное назначение препарата в качестве профилактического средства ПОФП не противоречит рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов (EACTS) по реваскуляризации миокарда 2014 г. и имеет IIa класс рекомендаций (уровень доказательности B). Отмены препарата ввиду развития брадикардии или других эффектов не потребовалось.

В 3-й группе (n=40), в качестве меры профилактики ПОФП выполняли РЧА УЛВ одновременно с операцией коронарного шунтирования. Трансмуральное повреждение миокарда предсердий наносили с помощью биполярного зажима Isolator Transpolar (Atricure Inc., США; энергия радиоизлучения 460 кГц и мощность 22,8—28,5 Вт).

После срединной стернотомии, мобилизации и обработки левой внутренней грудной артерии и большой подкожной вены вскрывали перикард, производили канюляцию аорты и правого предсердия. В условиях параллельного искусственного кровообращения тупфером мобилизовали верхнюю и нижнюю правые легочные вены. Иногда требовалось остро разделить переходную складку перикарда позади правой верхней легочной вены, однако после надсечения перикарда использовали тупое разделение виду опасности повреждения правой легочной артерии. После мобилизации обе легочные вены обходили лентой (рис. 1). После легкого поднятия ленты позади легочных вен проводили биполярный зажим Isolator Transpolar, ленту удаляли. Зажим накладывали на «манжету» из ткани предсердия в месте впадения легочных вен для профилактики стеноза последних (рис. 2). Радиочастотную энергию на зажим подавали до момента возникновения трансмурального повреждения стенки предсердия, о чем судили по снижению проводимости ткани миокарда между двумя электродами зажима на графическом дисплее аппарата AtriCure. Затем зажим передвигали на несколько миллиметров проксимальнее по «манжете» из ткани предсердия и вновь фиксировали для следующей абляции. Повреждения наносили троекратно. В нашей практике это гарантировало электрическую изоляцию.

После изоляции правых легочных вен подобным образом радиочастотные повреждения наносили на левые. К особенностям мобилизации последних можно отнести необходимость острого разделения связки Маршалла, проходящей от левой легочной артерии до левой верхней легочной вены. Зажим Isolator Transpolar накладывали на ткань предсердия как при использовании ленты. Абляцию выполняли троекратно. Электрическая изоляция подтверждалась отсутствием проведения импульса при нанесении стимулов на верхние и нижние легочные вены с помощью наружного электрокардиостимулятора Medtronic 5388 (США) посредством пера Isolator Transpolar.

После процедуры изоляции легочных вен выполняли стандартное коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии. Операцию заканчивали стандартно. Оперативные вмешательства были проведены в плановом порядке и характеризовались адекватным объемом реваскуляризации миокарда. Больные 3-й группы антиаритмической фармакотерапии не получали.

С целью определения оптимального способа профилактики ПОФП у больных ИБС без нарушения ритма в виде ФП до хирургического вмешательства выполнен сравнительный анализ эффективности профилактической антиаритмической фармакотерапии (амиодароном) и профилактической РЧА УЛВ, а также оценена безопасность симультанной хирургической абляции.

Особенности хирургического пособия в исследуемых группах представлены в табл. 1.

Межгрупповых различий в объеме реваскуляризации миокарда не наблюдалось. Медиана количества дистальных анастомозов для всех групп составила 3 шунта. Достоверно большая продолжительность искусственного кровообращения отмечена в 3-й группе (70,9±14,9 мин против 54,3±19,8 и 58,0±20,6 мин в 1-й и 2-й группах соответственно). Указанный факт обусловлен выполнением мобилизации легочных вен, непосредственной РЧА УЛВ и контролем электрического блока проведения импульса, все это осуществляли в условиях параллельного искусственного кровообращения. Следствием процедуры явилось и статистически достоверное увеличение общей продолжительности хирургического вмешательства у пациентов той же группы — 207,6±25,9 мин против 176,2±36,1 и 180,0±40,9 мин в 1-й и 2-й группах соответственно (p=0,000).

Осложнений, связанных с увеличением времени перфузии и операции, непосредственным выполнением РЧА УЛВ, не было.

Особенности течения ближайшего послеоперационного периода в исследуемых группах отражены в табл. 2.

Приступов стенокардии, как и госпитальных случаев летального исхода, не было.

Рестернотомия по поводу кровотечения в раннем послеоперационном периоде выполнена 2 пациентам. Статистически значимых различий между группами не отмечено (p=0,988).

Статистически достоверное уменьшение длительности послеоперационного госпитального этапа лечения наблюдается при проведении мер профилактики ПОФП: с 10,1±1,6 до 9,1±2,0 сут при фармакопрофилактике амиодароном (p=0,020) и до 8,1±1,2 сут при РЧА УЛВ (р=0,000). Межгрупповые различия в сроках пребывания в стационаре пациентов при разных способах профилактики также достоверны (р=0,010).

Периоперационного инфаркта миокарда, почечной, дыхательной недостаточности, неврологических событий, раневых и системных инфекционных осложнений у пациентов не было.

Конечной точкой нашего исследования явилась оценка отсутствия ФП после хирургического вмешательства.

Анализ частоты ФП в ближайшем послеоперационном периоде при различных ее способах профилактики указывает на достоверное снижение этого показателя после применения РЧА УЛВ во время коронарного шунтирования (10% против 30,8%; p=0,021). Снижение частоты приступов аритмии во 2-й группе, в которой выполняли фармакопрофилактику кордароном, по сравнению с 1-й группой также имело место (23,7% против 30,8%), хотя статистической значимости при этом не отмечено (р=0,330).

Распределение пациентов в зависимости от времени возникновения ПОФП в ближайшем послеоперационном периоде показано на рис. 3.

Максимальная частота развития пароксизмов ФП приходилась на 2-й (32%) и 3-й (32%) дни послеоперационного периода, это осложнение реже встречалось в 1-е (12%) и на 6-е (8%) сутки, снижаясь до 4% в остальные дни.

Через 1 год после процедуры отмечены следующие результаты: ФП имела место у 7 (17,9%) пациентов 1-й группы, у 6 (15,8%) пациентов 2-й группы, у 1 (2,5%) пациента 3-й группы (рис. 4). У 1 (2,6%) пациента 1-й группы была персистирующая форма ФП, у остальных — пароксизмальная. Межгрупповые различия оказались статистически значимыми (р=0,035).

Попарное сравнение трех групп исследования с использованием χ² и расчетом точного критерия Фишера не выявило статистически значимого различия между 1-й и 2-й группами (17,9% против 15,8%; p=0,8). 2-я и 3-я группы значимо различались (15,8% против 2,5%; p=0,04), что указывало на большую эффективность хирургической профилактики (РЧА УЛВ) по сравнению с фармакопрофилактикой кордароном.

Полученные нами результаты согласуются с данными R. Wolf и соавт. [15], которые свидетельствуют об отсутствии ФП у 91,3% пациентов при применении билатеральной изоляции легочных вен. Исследование касалось видеоассистированной торакоскопической эпикардиальной абляции УЛВ с ампутацией ушка левого предсердия. Использующие аналогичный протокол ведения пациентов H. Li и соавт. [16] указывают на то, что абляции легочных вен недостаточно при длительно персистирующей ФП.

B. Akpinar и соавт. [17] в своей работе акцентируют внимание на большей эффективности радиочастотной изоляции легочных вен во время коронарного шунтирования у пациентов с пароксизмальной формой ФП (83,3%), чем у больных с постоянной формой аритмии (59%).

M. Williams и соавт. [18] сообщают об эффективности процедуры в 81% наблюдений в течение 4 мес.

Опубликованный в 2006 г. S. Barnett и соавт. [19] метаанализ, включавший 5885 пациентов (69 исследований), демонстрирует значимо большую частоту восстановления и сохранения синусового ритма у пациентов после хирургической абляции (90,4—85,4%) по сравнению с контрольной группой (47,2—60,9%).

Низкая эффективность процедуры отмечена J. Pruitt и соавт. [20]. Лишь у 42% пациентов сохранялся синусовый ритм к концу периода наблюдения. P. Adragao и соавт. [21] указывают на эффективность билатеральной радиочастотной изоляции легочных вен на момент выписки у 55% больных и в течение первого года наблюдения у 45% больных.

С 2010 г. появились публикации, посвященные ассоциации ФП с наличием жировой эпикардиальной ткани, адипоциты которой не только самостоятельно продуцируют провоспалительные цитокины в дополнение к системному воспалительному ответу, но и локально взаимодействуют с подлежащей тканью миокарда, вызывая электрические и структурные нарушения последней [22].

В 2015 г. группа авторов во главе с E. Pokushalov [23] провела исследование эффективности и безопасности инъекции ботулотоксина в эпикардиальную жировую подушку с целью профилактики предсердной тахиаритмии у больных ИБС с пароксизмальной формой ФП. В течение 30 дней после коронарного шунтирования и инъекции ботулотоксина ПОФП отмечена у 7% пациентов против 30% в контрольной группе. На протяжении года наблюдения синусовый ритм сохранялся у 100% больных против 27% в контрольной группе.

Возможно, применение в нашем исследовании радиочастотной изоляции в качестве метода первичной профилактики приблизило ее эффективность к идеалу. Ее небольшой объем и относительная простота все же не освобождают эту методику от осложнений. К их числу относятся перфорация сердца в месте нанесения повреждения, повреждение диафрагмального нерва, стеноз легочных вен, тромбоэмболические инсульты или транзиторные ишемические атаки, повреждения блуждающего нерва и его околопищеводных нервных сплетений, перфорация пищевода с формированием в редких случаях атриоэзофагеальной фистулы. Последние два осложнения возникают при использовании монополярной радиочастотной энергии. В нашей практике мы не сталкивались с ассоциированными с методикой осложнениями.

Следует подчеркнуть, что, несмотря на выполнение хирургической абляции 100% пациентов 3-й группы, мы не отстаиваем необходимость рутинного использования этого вмешательства при ИБС. Необходимо создание высокоинформативной прогностической модели ПОФП, позволяющей выявить пациентов высокого риска, выполнение хирургической абляции которым будет целесообразно.

Таким образом, первичная профилактика послеоперационной фибрилляции предсердий с помощью радиочастотной абляции устьев легочных вен во время операции коронарного шунтирования у пациентов без фибрилляции предсердий до хирургического вмешательства безопасна и высокоэффективна, позволяет достоверно уменьшить срок госпитального этапа лечения и значимо снизить частоту этого осложнения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.