Введение

Фибрилляция предсердий (ФП) — самое распространенное нарушение ритма сердца среди всех видов аритмий в клинической практике и характеризуется хроническим прогрессирующим течением. Согласно прогнозам, распространенность ФП возрастет к 2050 г. до 5,6 млн человек [1, 2]. Стоит отметить, что сопутствующая кардиоваскулярная патология ухудшает течение ФП, а также ухудшается качество жизни, существенно возрастают риски сердечно-сосудистых осложнений и смертности.

К таким коморбидным патологиям чаще всего относят сахарный диабет (СД), атеросклероз коронарных и брахиоцефальных артерий, инфаркт миокарда (ИМ), артериальную гипертензию.

При выборе первоначальной стратегии лечения ФП важно учитывать множество факторов, в частности самым важным фактором является наличие клинически значимых симптомов. Так, пациенты с высокосимптомной ФП, несмотря на адекватный контроль частоты желудочковых сокращений (ЧЖС), должны лечиться с помощью контроля ритма.

Клинические рекомендации предлагают в качестве начальной стратегии поддержания синусового ритма медикаментозную терапию. Однако применение только антиаритмических препаратов у коморбидных пациентов является малоэффективным и лимитированным.

В ряде рандомизированных клинических исследований, таких как CAMTAF, ARC-HF, AATAC, CASTLE-AF, CAMERA-MRI и CABANA, результаты демонстрируют эффективность и безопасность катетерной абляции (КБА) у коморбидных пациентов с ФП по сравнению с антиаритмической терапией (ААТ) в оценке контроля ритма [3—8]. При этом сама эффективность ограничена 60—80%. Консервативная ААТ остается важным компонентом лечения ФП, ее применение для комплексного лечения у пациентов с отягощенным коморбидным фоном, направленных на КА, стандартизировано в меньшей степени.

В исследовании EAST-AFNET 4 сравнили две тактики лечения ФП. Итоги были доложены на Европейском конгрессе кардиологов в 2020 г. [9]. Полученные данные свидетельствуют о том, что оптимальным алгоритмом лечения больных с ФП является стратегия сохранения синусового ритма путем РЧА и назначения антиаритмических препаратов.

Цель нашего клинического исследования — оценить эффективность КБА устьев легочных вен с одномоментным назначением ААТ у пациентов с пароксизмальной и персистирующей ФП с коморбидной сердечно-сосудистой патологией.

Материал и методы

Все участники подписали информированное добровольное согласие. Исследование одобрено локальным Этическим комитетом учреждения и было выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации.

В исследование были включены 120 пациентов с симптомной пароксизмальной и персистирующей формой ФП в возрасте от 45 до 75 лет.

Критерии исключения: пациенты младше 45 лет и старше 75 лет с гемодинамически значимым поражением клапанного аппарата сердца, после хирургической коррекции врожденных и приобретенных пороков сердца, с острым коронарным синдромом, пациенты с клиническими признаками декомпенсации хронической сердечной недостаточности и фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) <25%, индексом массы тела >34,9 кг/м², декомпенсированной патологией щитовидной железы, тромбозами и непроходимостью вен нижних конечностей, внутрисердечным тромбозом по данным чреспищеводной эхокардиографии.

Всем пациентам проводили стандартные общеклинические обследования: сбор анамнеза, осмотр пациента, лабораторно-инструментальные диагностические процедуры (общий анализ крови, коагулограмма, биохимический анализ крови с определением уровня гормонов щитовидной железы, трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография (ЭхоКГ), рентгенологическое исследование грудной клетки, регистрация электрокардиограммы (ЭКГ), холтеровское мониторирование ЭКГ). По показаниям были выполнены стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой и селективная коронарная ангиография. Отбор пациентов в группу КБА устьев легочных вен проходил согласно «Клиническим рекомендациям Всероссийского научного общества аритмологов по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств» от 2017 г. Всем пациентам было назначено медикаментозное лечение согласно сопутствующим нозологиям, антиаритмическая и антикоагулянтная терапия в соответствии с клиническими рекомендациями.

Распределение ААТ на момент включения пациентов в исследование представлено на рис. 1.

Рис. 1. ААТ на момент включения в исследование.

Пациенты были разделены на две группы: в 1-й группе (n=60) проведены КБА и ААТ, во 2-й группе (n=60) после кардиоверсии назначали ААТ. При первой госпитализации и через 6 мес оценивали уровень NT-proBNP, параметры ЭхоКГ (ФВ ЛЖ, размер левого предсердия (ЛП), объем ЛП, конечный систолический размер ЛЖ (КСР), конечный диастолический размер ЛЖ), функциональный класс по шкале mEHRA.

Для абляции применяли КБА устьев легочных вен. После оперативного вмешательства пациентам назначали ААТ в соответствии с персональными показателями. В группе сравнения проводили кардиоверсию электроимпульсной (ЭИТ) или медикаментозной терапией с внутривенным введением амиодарона и последующим назначением ААТ. Наблюдение пациентов продолжалось в течение 6 мес.

Анализ данных был проведен с использованием Python 3.11. Для количественных признаков была проведена описательная статистика, включающая в себя медиану, первый и третий квартили, представленные в формате Me [Q₁; Q₃]. Категориальные данные были представлены в виде абсолютных и относительных частот в формате n (%). Сравнительный анализ двух независимых групп по количественным признакам выполнен с помощью U-критерия Манна—Уитни, по категориальным признакам — с помощью двустороннего точного критерия Фишера (ТКФ₂). Сравнительный анализ трех зависимых групп по количественным признакам выполнен с помощью критерия Фридмана с дальнейшим попарным сравнением с помощью критерия Вилкоксона. Проведя ряд сравнений между группами, мы скорректировали уровень статистической значимости с помощью поправки Бонферрони. Использовали критерий для сравнения двух зависимых групп по категориальным признакам. Для статистически значимого уровня нашего исследования мы выбрали критическое значение 0,05 в рамках метода Стюарта—Максвелла.

Результаты

Все пациенты, включенные в исследование, были сопоставимы по распространенности сердечно-сосудистых заболеваний, возрасту, индексу массы тела (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика пациентов (n=120)

Примечание. ИМТ — индекс массы тела, ТП — трепетание предсердий, СССУ — синдром слабости синусового узла, ЭКС — электрокардиостимулятор, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, КА — коронарные артерии, ПИКС — постинфарктный кардиосклероз, ЧТКА — чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика, АКШ — аортокоронарное шунтирование, ГБ — гипертоническая болезнь, ФК — функциональный класс, ХНЗЛ — хронические неспецифические заболевания легких, ЩЖ — щитовидная железа, АВ — атриовентрикулярная.

Большинство (n=105 (88%)) пациентов имели в анамнезе хроническую сердечную недостаточность. По данным ЭхоКГ, на момент включения в исследование у 22 (18%) пациентов ФВ ЛЖ была ниже 50% (табл. 2).

Таблица 2. Данные ЭхоКГ на момент включения в исследование

Примечание. ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ЛП — левое предсердие, ОЛП — объем левого предсердия, КДР — конечный диастолический размер, КСР — конечный систолический размер, КДО — конечный диастолический объем, КСО — конечный систолический объем, МЖП — межжелудочковая перегородка.

Средняя толерантность к физической нагрузке (ТНФ) отмечена у 83 (69%) пациентов, у 32 (27%) — низкая ТНФ. Большинство (n=107 (89%)) пациентов отнесены к IIb классу по шкале mEHRA, 13 (11%) — к III классу. По данным биохимического анализа крови, средний уровень NT-proBNP составил 921,5 [357,2; 2175,0] пг/мл, общего холестерина — 4,8 [3,9; 5,4] ммоль/л, креатинина — 78,9 [68,1; 98,0] мкмоль/л, триглицеридов — 1,2 [0,9; 1,7] ммоль/л, липопротеинов низкой плотности — 2,7 [2,0; 3,2] ммоль/л, липопротеинов высокой плотности — 1,3 [1,2; 1,7] ммоль/л, тиреотропного гормона — 2,1 [1,5; 3,1] мМЕ/л, С-реактивного белка — 3,5 [2,2; 4,9] мг/л, гемоглобина — 138 [131; 146] г/л, эритроцитов — 4,7 [4,2; 4,9] 10¹²/л, лейкоцитов — 7,8 [6,8; 8,7] 10³/µл.

КБА проведена 60 пациентам. Осложнений после процедуры не наблюдали.

Пациентам после кардиоверсии и оперативного вмешательства назначали оптимизированную кардиальную терапию, включая антикоагулянтные и антиаритмические препараты: 9 (8%) пациентов получали класс Ic, 20 (17%) — класс II (бета-блокаторы), 83 (69%) — класс III, 1 (1%) — класс IV (блокаторы кальциевых каналов), 7 (6%) — комбинированную терапию.

Контрольные осмотры пациентов проводили через 3 и 6 мес. Важно отметить, что за 6-месячный период наблюдения летальные исходы отсутствовали.

Через 6 мес в 1-й группе у 51 (85%) пациента не было жалоб на перебои в работе сердца, во 2-й группе — у 22 (37%). Пароксизмы ФП по данным холтеровского мониторирования в группе пациентов с КБА: <1 ч — 3 (5%) больных, >1 ч — 5 (8%), >24 ч — 2 (3%); в группе антиаритмической терапии: >2 ч — 2 (3%), >24 ч — 19 (32%) (p=0,013) (рис. 2).

Рис. 2. Пароксизмы ФП по данным холтеровского мониторирования через 6 мес.

У всех пациентов в 1-й группе по данным ЭхоКГ в динамике наблюдали прирост ФВ ЛЖ, нормализацию размеров (39 [37; 40] мм) и объемов ЛП (52 [50; 58] мл), тогда как во 2-й группе, несмотря на незначительный прирост ФВ ЛЖ, изменений размеров ЛП за 6 мес не зафиксировано (p<0,001) (рис. 3).

Рис. 3. ФВ ЛЖ через 6 мес.

После восстановления и на фоне удержания синусового ритма в обеих группах отмечалось улучшение клинического течения сердечной недостаточности. В 1-й группе снижение NT-proBNP было более значимым (115,0 [76,8; 384,2] пг/мл) по сравнению со 2-й группой (886,5 [451,5; 2183,8] пг/мл, p<0,001) (рис. 4).

Рис. 4. NT-proBNP через 6 мес.

По данным шкалы mEHRA для оценки клинических симптомов мы наблюдали значимое понижение класса в 1-й группе (рис. 5). В группе пациентов без абляции наблюдалось большее количество госпитализаций за период наблюдения с пароксизмами ФП, которые потребовали электрической кардиоверсии (23 (39%) против 7 (13%) случаев в группе комбинированной терапии, p=0,001). Отмечены 2 (3%) госпитализации с пароксизмами трепетания предсердий, которые потребовали кардиоверсии (рис. 6).

Рис. 5. Класс EHRA через 6 мес.

Рис. 6. Количество госпитализаций с пароксизмом ФП через 6 мес.

Обсуждение

Интерес к вопросам экономической оценки лечения ФП неуклонно растет. Это связано с появлением дорогостоящих методов лечения и диагностики, а также с ростом количества госпитализаций. Через 1 мес после выписки из стационара повторная госпитализация с пароксизмом ФП фиксируется у более 20% пациентов. К сожалению, нет единого мнения о том, как следует лечить ФП у пациентов с сопутствующей кардиоваскулярной патологией. Имеются лишь отдельные работы, которые показывают применение хирургических методов лечения для данной категории больных. В многочисленных крупных наблюдательных исследованиях и рандомизированных контролируемых испытаниях было показано, что абляция, сосредоточенная на электрической изоляции триггерных очагов в легочных венах, имеет преимущество над медикаментозной терапией в поддержании синусового ритма, когда антиаритмические препараты являются неэффективными, противопоказаны или вызывают непереносимые побочные эффекты [10].

По результатам этого 6-месячного наблюдения мы обнаружили, что КБА устьев легочных вен в сочетании с ААТ у пациентов с ФП и отягощенным коморбидным фоном связана с улучшением качества жизни и уменьшением функционального класса по шкале mEHRA, положительным влиянием на функциональные параметры ремоделирования сердца, снижением клинических симптомов сердечной недостаточности и уровня NT-proBNP в крови. Кроме того, КБА более результативна в удержании синусового ритма и профилактике пароксизмов ФП, что приводит к снижению количества повторных госпитализаций.

В систематическом обзоре A. Taha и соавт. [11] показали безопасность и эффективность КБА при сниженной ФВ ЛЖ с улучшением функционального класса по NYHA, повышением ФВ ЛЖ и снижением частоты рецидивов ФП.

Результаты нашего исследования показали, что КБА в сочетании с фармакологическим лечением у пациентов с отягощенным коморбидным фоном имеет более высокий показатель успешности в отношении достижения нормального синусового ритма по сравнению с изолированной ААТ. Кроме того, мы считаем, что отдаленный амбулаторный мониторинг — основная стратегия оценки клинического состояния пациентов с ФП после КБА.

Заключение

Выбор лечения ФП с помощью КБА, на наш взгляд, связан с улучшением клинических исходов, симптомов и качества жизни, связанных с аритмией. Мы также отметили снижение частоты сердечно-сосудистых осложнений на протяжении последующих 6 мес. Вне зависимости от возраста пациента и коморбидных заболеваний следует всегда рассматривать возможность КБА как метода выбора в долгосрочной перспективе. Тем не менее для определения долгосрочных результатов КБА у коморбидных пациентов необходимы рандомизированные контролируемые исследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.