Операция Ребейна при вторичном мегаколон у детей

Хронический запор, возникающий при различных заболеваниях толстой кишки у детей, характеризуется большим разнообразием клинических вариантов течения. Этот факт значительно затрудняет определение формы запора и связанную с этим тактику лечения [1].

Хронический запор, как правило, возникает у детей в возрасте от 2 до 4 лет. Причина часто связана с функциональной незрелостью толстой кишки ребенка. На фоне упорных, длительно протекающих запоров возникают патологическая подвижность, перегибы и вторичное расширение различных отделов толстой кишки. Отсутствие своевременного адекватного лечения приводит к возникновению вторичных дегенеративных изменений в кишечной стенке [3]. Это служит причиной малой эффективности консервативного лечения с одновременным возрастанием удельного веса оперативных вмешательств при этом заболевании [2, 4, 6].

Хирургическое лечение детей с хроническим запором, не поддающимся консервативному лечению, заключается в резекции ободочной кишки и наложении внутрибрюшинного колоректального анастомоза [1, 7]. Однако с помощью этой операции не всегда удается достичь положительного результата, так как на фоне хронического запора уже исходно существуют вторичный мегаколон, мегасигма и мегаректум. При резекции только ободочной кишки и сохранении интактной ампулы прямой кишки с вторичными дегенеративными изменениями в ее стенке вероятность возникновения рецидива заболевания и запора остается очень высокой [3, 5], поэтому, помимо удаления части ободочной кишки, целесообразна дополнительная резекция ампулы прямой кишки. В хирургическом лечении болезни Гиршпрунга используют операцию Ребейна, заключающуюся в интраабдоминальной резекции аганглионарной зоны толстой кишки и большей части прямой кишки с наложением экстраперитонеального колоректального анастомоза. Тщательного анализа отдаленных результатов этой операции при вторичном мегаколон до настоящего времени проведено не было.

Таким образом, проблема улучшения результатов консервативного лечения, а также оптимизация хирургического лечения вторичного мегаколон, возникающего вследствие хронического запора различной этиологии, остается актуальной.

Цель работы — оценка результатов применения операции Ребейна в сочетании с комплексным консервативным лечением у детей с вторичным мегаколон, возникшим на фоне хронического запора.

Мы оперировали 78 детей в возрасте 7—12 лет, страдавших хроническим колостазом и резистентных к консервативному лечению. Всем больным провели общеклиническое, лабораторное и инструментальное обследование (в том числе и для исключения болезни Гиршпрунга).

В зависимости от вида операции все больные были разделены на три группы: 1-я группа — резекция ободочной кишки, наложение внутрибрюшинного колоректального анастомоза (n=28), 2-я группа — открытая операция Ребейна (n=29), 3-я группа — операция Ребейна лапароскопическим методом (n=21) (табл. 1).

В зависимости от пред- и послеоперационного лечения больных подразделили на 2 подгруппы. Больным подгруппы, а (традиционное лечение) наряду с диетой назначали слабительные, клизмы, при болезненной дефекации и при анальной трещине ректальные свечи («Анестезол», свечи с маслом облепихи, с папаверином, «Вибуркол» и «Спаскупрель»), ферментные препараты, пробиотики, комплекс витаминов, физиотерапевтическое лечение.

В подгруппе б (усовершенствованное лечение) терапия включала метронидазол в суточной дозе 7,5 мг/кг (на 3 приема в течение 7—10 дней), «Интести-бактериофаг» по 10 мл 2 раза в день 7—10 дней, затем пробиотики, магния оротат (магнерот) в дозе 10 мг/кг, глютатион по 10 мг/кг в течение 10—14 дней.

Анализ эффективности лечения включал учет осложнений раннего и позднего послеоперационного периода, а также оценку отдаленных результатов операций.

Средний койко-день после операции в 1-й группе составил 10±2 сут, во 2-й группе — 9±2 сут, а в 3-й группе — 8±1 сут (р>0,05). Таким образом, независимо от способа операции существенной разницы в длительности послеоперационного курса в стационаре не было, но в 3-й группе (по сравнению с больными других групп) интенсивность боли в послеоперационном периоде была менее выражена и ее продолжительность оказалась короче, что отразилось на сокращении сроков назначения обезболивающих препаратов.

Частота неблагоприятных поздних осложнений операций, проведенных на фоне традиционного и усовершенствованного комплексного лечения, указана в табл. 2.

Анализ частоты и структуры послеоперационных осложнений свидетельствует о преимуществах усовершенствованной комплексной терапии (подгруппа б).

Так, у 19 из 44 больных, получивших традиционное комплексное лечение (подгруппа а), в послеоперационном периоде на фоне дисбиоза кишечника наблюдалось периодическое обострение энтероколита. У больных, получавших усовершенствованное комплексное лечение с новыми добавлениями (подгруппа б), дисбиотических нарушений не наблюдалось. К сожалению, дисбиотические нарушения дали толчок рецидиву в послеоперационном периоде и хронического запора, и каломазания, наблюдавшихся до операции.

При анализе результатов после резекции ободочной кишки и наложения внутрибрюшинного колоректального анастомоза из 18 больных в подгруппе, а у 10 через 3 мес после операции был отмечен хронический запор, из них у 7 на фоне энтероколита. У 3 больных наряду с хроническим запором установлено недержание кала.

Несмотря на отсутствие симптомов запора в течение года после операции на фоне продолжающегося лечения, у 3 больных хронический запор и каломазание возобновились после прекращения терапии.

У больных, включенных в группу б, в послеоперационном периоде признаки энтероколита не проявлялись. У 3 больных через 3 мес после операции возобновился хронический запор, у 2 из них он сопровождался каломазанием. Из анамнеза известно, что у этих больных и до операции наблюдалось недержание кала. В результате проведенного комплексного медикаментозного лечения этих больных удалось полностью излечить.

У больных, которым осуществили резекцию ободочной кишки с формированием внутрибрюшинного колоректального анастомоза, после операции чаще всего наблюдали исчезновение позыва на дефекацию. Самостоятельная дефекация наблюдалась у них лишь при внешнем побуждении. На основании результатов клинического и рентгенологического обследования стало ясно, что причиной развития этого состояния является сохранение вторично дегенеративно измененной и расширенной культи прямой кишки. При задержке каловых масс в расширенной части прямой кишки происходят снижение чувствительности ее барорецепторов, рост патогенной и условно-патогенной флоры, что усугубляет выраженность заболевания. В такой ситуации необходимо проведение длительного воспитания для выработки утраченного рефлекса на полноценный акт дефекации.

После операции Ребейна таких жалоб у детей не наблюдали.

В то же время результаты операции Ребейна зависели от проведенного комплексного консервативного лечения в до- и в послеоперационном периоде. Так, у больных, получивших традиционное консервативное лечение в послеоперационном периоде (подгруппа а) часто наблюдали обострение энтероколита независимо от способа операции (открытой или лапароскопической). У больных, принимавших комплексное лечение по усовершенствованной методике (подгруппа б) с новыми компонентами, дисбиотических нарушений не наблюдали независимо от способа осуществления операции.

Из 16 больных, получивших традиционное лечение и оперированных по Ребейну, у 2 наблюдался хронический запор, у 1 — каломазание, у 7 — дисбактериоз, осложненный энтероколитом. Из 9 больных, оперированных по Ребейну лапароскопическим методом, у 2 был отмечен хронический запор, у 5 — дисбиоз, осложненный энтероколитом.

Периодически симптомы хронического запора наблюдали у 2 больных из 12 оперированных открытым способом, а также у 2 больных из 12 оперированных лапароскопическим способом. Одним из основных преимуществ этой операции является полное восстановление акта дефекации в раннем послеоперационном периоде.

Окончательная оценка результатов оперативного лечения детей с хроническим запором приведена в табл. 3. Очевидно, что у больных подгруппы б не было неудовлетворительных результатов. Самое большое количество неудовлетворительных результатов после традиционной предоперационной подготовки наблюдали после резекции ободочной кишки с формированием внутрибрюшинного колоректального анастомоза. У больных на фоне усовершенствованного комплексного лечения с новыми добавлениями после идентичной операции неудовлетворительного результата не зарегистрировали.

Таким образом, усовершенствованная методика до- и послеоперационной терапии снижает частоту диспепсических нарушений и энтероколита в поздние сроки после операции, что улучшает результаты хирургического лечения. Операция интраперитонеального наложения колоректального анастомоза может применяться лишь у больных, у которых в прямой кишке нет вторичных изменений. Операция Ребейна может являться методом выбора при лечении вторичных мегаректум и мегасигмы, сопровождающихся недержанием кала. Проведение операции Ребейна лапароскопическим методом снижает ее травматичность и требует меньшего обезболивания в послеоперационном периоде.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.