Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Полухов Р.Ш.

Азербайджанский медицинский университет, Баку, Азербайджанская Республика

Операция Ребейна при вторичном мегаколон у детей

Авторы:

Полухов Р.Ш.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(11): 28‑31

Просмотров: 1225

Загрузок: 11

Как цитировать:

Полухов Р.Ш. Операция Ребейна при вторичном мегаколон у детей. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(11):28‑31.
Polukhov RSh. Rehbein procedure for secondary megacolon in children. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(11):28‑31. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia20171128-31

?>

Введение

Хронический запор, возникающий при различных заболеваниях толстой кишки у детей, характеризуется большим разнообразием клинических вариантов течения. Этот факт значительно затрудняет определение формы запора и связанную с этим тактику лечения [1].

Хронический запор, как правило, возникает у детей в возрасте от 2 до 4 лет. Причина часто связана с функциональной незрелостью толстой кишки ребенка. На фоне упорных, длительно протекающих запоров возникают патологическая подвижность, перегибы и вторичное расширение различных отделов толстой кишки. Отсутствие своевременного адекватного лечения приводит к возникновению вторичных дегенеративных изменений в кишечной стенке [3]. Это служит причиной малой эффективности консервативного лечения с одновременным возрастанием удельного веса оперативных вмешательств при этом заболевании [2, 4, 6].

Хирургическое лечение детей с хроническим запором, не поддающимся консервативному лечению, заключается в резекции ободочной кишки и наложении внутрибрюшинного колоректального анастомоза [1, 7]. Однако с помощью этой операции не всегда удается достичь положительного результата, так как на фоне хронического запора уже исходно существуют вторичный мегаколон, мегасигма и мегаректум. При резекции только ободочной кишки и сохранении интактной ампулы прямой кишки с вторичными дегенеративными изменениями в ее стенке вероятность возникновения рецидива заболевания и запора остается очень высокой [3, 5], поэтому, помимо удаления части ободочной кишки, целесообразна дополнительная резекция ампулы прямой кишки. В хирургическом лечении болезни Гиршпрунга используют операцию Ребейна, заключающуюся в интраабдоминальной резекции аганглионарной зоны толстой кишки и большей части прямой кишки с наложением экстраперитонеального колоректального анастомоза. Тщательного анализа отдаленных результатов этой операции при вторичном мегаколон до настоящего времени проведено не было.

Таким образом, проблема улучшения результатов консервативного лечения, а также оптимизация хирургического лечения вторичного мегаколон, возникающего вследствие хронического запора различной этиологии, остается актуальной.

Цель работы — оценка результатов применения операции Ребейна в сочетании с комплексным консервативным лечением у детей с вторичным мегаколон, возникшим на фоне хронического запора.

Материал и методы

Мы оперировали 78 детей в возрасте 7—12 лет, страдавших хроническим колостазом и резистентных к консервативному лечению. Всем больным провели общеклиническое, лабораторное и инструментальное обследование (в том числе и для исключения болезни Гиршпрунга).

В зависимости от вида операции все больные были разделены на три группы: 1-я группа — резекция ободочной кишки, наложение внутрибрюшинного колоректального анастомоза (n=28), 2-я группа — открытая операция Ребейна (n=29), 3-я группа — операция Ребейна лапароскопическим методом (n=21) (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика пациентов с хроническим колостазом в зависимости от вида операции и консервативного лечения

В зависимости от пред- и послеоперационного лечения больных подразделили на 2 подгруппы. Больным подгруппы, а (традиционное лечение) наряду с диетой назначали слабительные, клизмы, при болезненной дефекации и при анальной трещине ректальные свечи («Анестезол», свечи с маслом облепихи, с папаверином, «Вибуркол» и «Спаскупрель»), ферментные препараты, пробиотики, комплекс витаминов, физиотерапевтическое лечение.

В подгруппе б (усовершенствованное лечение) терапия включала метронидазол в суточной дозе 7,5 мг/кг (на 3 приема в течение 7—10 дней), «Интести-бактериофаг» по 10 мл 2 раза в день 7—10 дней, затем пробиотики, магния оротат (магнерот) в дозе 10 мг/кг, глютатион по 10 мг/кг в течение 10—14 дней.

Анализ эффективности лечения включал учет осложнений раннего и позднего послеоперационного периода, а также оценку отдаленных результатов операций.

Результаты и обсуждение

Средний койко-день после операции в 1-й группе составил 10±2 сут, во 2-й группе — 9±2 сут, а в 3-й группе — 8±1 сут (р>0,05). Таким образом, независимо от способа операции существенной разницы в длительности послеоперационного курса в стационаре не было, но в 3-й группе (по сравнению с больными других групп) интенсивность боли в послеоперационном периоде была менее выражена и ее продолжительность оказалась короче, что отразилось на сокращении сроков назначения обезболивающих препаратов.

Частота неблагоприятных поздних осложнений операций, проведенных на фоне традиционного и усовершенствованного комплексного лечения, указана в табл. 2.

Таблица 2. Характеристика признаков, появившихся после хирургического лечения у больных, страдавших хроническим запором

Анализ частоты и структуры послеоперационных осложнений свидетельствует о преимуществах усовершенствованной комплексной терапии (подгруппа б).

Так, у 19 из 44 больных, получивших традиционное комплексное лечение (подгруппа а), в послеоперационном периоде на фоне дисбиоза кишечника наблюдалось периодическое обострение энтероколита. У больных, получавших усовершенствованное комплексное лечение с новыми добавлениями (подгруппа б), дисбиотических нарушений не наблюдалось. К сожалению, дисбиотические нарушения дали толчок рецидиву в послеоперационном периоде и хронического запора, и каломазания, наблюдавшихся до операции.

При анализе результатов после резекции ободочной кишки и наложения внутрибрюшинного колоректального анастомоза из 18 больных в подгруппе, а у 10 через 3 мес после операции был отмечен хронический запор, из них у 7 на фоне энтероколита. У 3 больных наряду с хроническим запором установлено недержание кала.

Несмотря на отсутствие симптомов запора в течение года после операции на фоне продолжающегося лечения, у 3 больных хронический запор и каломазание возобновились после прекращения терапии.

У больных, включенных в группу б, в послеоперационном периоде признаки энтероколита не проявлялись. У 3 больных через 3 мес после операции возобновился хронический запор, у 2 из них он сопровождался каломазанием. Из анамнеза известно, что у этих больных и до операции наблюдалось недержание кала. В результате проведенного комплексного медикаментозного лечения этих больных удалось полностью излечить.

У больных, которым осуществили резекцию ободочной кишки с формированием внутрибрюшинного колоректального анастомоза, после операции чаще всего наблюдали исчезновение позыва на дефекацию. Самостоятельная дефекация наблюдалась у них лишь при внешнем побуждении. На основании результатов клинического и рентгенологического обследования стало ясно, что причиной развития этого состояния является сохранение вторично дегенеративно измененной и расширенной культи прямой кишки. При задержке каловых масс в расширенной части прямой кишки происходят снижение чувствительности ее барорецепторов, рост патогенной и условно-патогенной флоры, что усугубляет выраженность заболевания. В такой ситуации необходимо проведение длительного воспитания для выработки утраченного рефлекса на полноценный акт дефекации.

После операции Ребейна таких жалоб у детей не наблюдали.

В то же время результаты операции Ребейна зависели от проведенного комплексного консервативного лечения в до- и в послеоперационном периоде. Так, у больных, получивших традиционное консервативное лечение в послеоперационном периоде (подгруппа а) часто наблюдали обострение энтероколита независимо от способа операции (открытой или лапароскопической). У больных, принимавших комплексное лечение по усовершенствованной методике (подгруппа б) с новыми компонентами, дисбиотических нарушений не наблюдали независимо от способа осуществления операции.

Из 16 больных, получивших традиционное лечение и оперированных по Ребейну, у 2 наблюдался хронический запор, у 1 — каломазание, у 7 — дисбактериоз, осложненный энтероколитом. Из 9 больных, оперированных по Ребейну лапароскопическим методом, у 2 был отмечен хронический запор, у 5 — дисбиоз, осложненный энтероколитом.

Периодически симптомы хронического запора наблюдали у 2 больных из 12 оперированных открытым способом, а также у 2 больных из 12 оперированных лапароскопическим способом. Одним из основных преимуществ этой операции является полное восстановление акта дефекации в раннем послеоперационном периоде.

Окончательная оценка результатов оперативного лечения детей с хроническим запором приведена в табл. 3. Очевидно, что у больных подгруппы б не было неудовлетворительных результатов. Самое большое количество неудовлетворительных результатов после традиционной предоперационной подготовки наблюдали после резекции ободочной кишки с формированием внутрибрюшинного колоректального анастомоза. У больных на фоне усовершенствованного комплексного лечения с новыми добавлениями после идентичной операции неудовлетворительного результата не зарегистрировали.

Таблица 3. Отдаленные результаты хирургического лечения хронического условно-функционального запора у детей

Таким образом, усовершенствованная методика до- и послеоперационной терапии снижает частоту диспепсических нарушений и энтероколита в поздние сроки после операции, что улучшает результаты хирургического лечения. Операция интраперитонеального наложения колоректального анастомоза может применяться лишь у больных, у которых в прямой кишке нет вторичных изменений. Операция Ребейна может являться методом выбора при лечении вторичных мегаректум и мегасигмы, сопровождающихся недержанием кала. Проведение операции Ребейна лапароскопическим методом снижает ее травматичность и требует меньшего обезболивания в послеоперационном периоде.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail