При лечении больных с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки (ПЯ ДПК) большое значение имеет прогноз исхода заболевания, который позволяет выбрать оптимальный объем оперативного вмешательства. На выбор метода операции также влияют интраоперационные находки (размер язвенного дефекта и наличие сопутствующих осложнений язвенной болезни — стеноза, пенетрации, кровотечения). Кроме того, для определения характера операции большое значение имеют возраст больных, состояние иммунитета и сопутствующие заболевания. Однако основным фактором при выборе хирургического вмешательства по поводу ПЯ является перитонит, который обусловливает значительные нарушения в гомеостазе и усугубляет тяжесть состояния больного.

Отсутствием четких критериев для определения объема операции объясняется тот факт, что хирурги произвольно избирают оперативное вмешательство и часто отдают предпочтение более простому (ушивание язвы, иссечение язвы с ушиванием).

Как правило, в ходе принятия решения большинство хирургов в качестве главного ориентира избирают время от начала заболевания, однако и здесь существуют разные подходы. Одни хирурги считают, что в течение первых 6—12 ч с момента перфорации в стадии так называемого «химического» перитонита, когда он имеет условно асептический характер, возможно выполнение радикальных оперативных вмешательств [1, 5]. Другие авторы расширяют эти временные параметры вплоть до конца 1-х суток с момента перфорации [5, 7, 9]. В то же время имеются сообщения, что перитонит при ПЯ приобретает гнойно-фибринозный распространенный характер уже в первые 6 ч от начала заболевания и выполнение радикальных операций после 6  ч болезни нецелесообразно [3, 10].

Кроме того, ряд авторов считают, что временной фактор не имеет определяющего значения при выборе объема оперативного вмешательства [4, 11] и не всегда является надежным критерием, а значит, не может расцениваться как решающий довод для обоснования возможности выполнения радикальных операций (ваготомия, резекция желудка) [3, 6].

В патогенезе перитонита при ПЯ основным фактором является бактериальное обсеменение брюшной полости. Некоторые авторы убеждены, что первые 12 ч с момента перфорации следует трактовать как временной интервал низкого риска выполнения радикальных операций: в этот отрезок времени микроорганизмы в экссудате отсутствовали у 55—86,1% больных [2, 5, 7, 15]. Кроме того, по данным P. Eckert [13], выпот в брюшной полости оставался стерильным и после 12 ч у 23,1% больных. Несмотря на разнообразную аэробную микрофлору в перитонеальном экссудате, декомпенсация защитных механизмов организма больного наступала позже 12 ч, а гнойный перитонит развивался лишь через 18 ч от начала заболевания. В связи с этим сформировалось убеждение, что больным с ПЯ можно выполнять радикальные оперативные вмешательства именно в эти сроки (до 18 ч) [8]. Согласно другому мнению, в первые 6 ч бактериальная обсемененность при ПЯ ДПК отмечается у 34,62% больных, а в сроки до 12 ч бактериальная микрофлора в перитонеальном экссудате регистрируется в 68,42% наблюдений [3].

Таким образом, по нашему мнению, само по себе время с начала заболевания не может быть объективным критерием для определения прогноза исхода заболевания и тактики лечения при ПЯ, поскольку нет жесткой корреляции этого фактора с бактериальной контаминацией брюшины и результатами микробиологических исследований перитонеального экссудата.

Для определения прогноза исхода заболевания в хирургической клинике существуют многочисленные шкалы: APACHE II, APACHE IV, SAPS II, MPM II 0 и POSSUM. Эти методики включают оценку клинических параметров, физиологических и лабораторных параметров в баллах. Полученный результат определяет степень тяжести заболевания и позволяет прогнозировать течение и исход болезни. Вместе с тем расчет параметров различных шкал является трудоемким и определение отдельных показателей возможно только в крупных лечебных учреждениях. Для практической работы в неспециализированной больнице, не оснащенной крупным ОРИТ, подсчет баллов по этим шкалам не совсем удобен.

В 1987 г. группой немецких хирургов г. Мангейма был разработан Мангеймский индекс перитонита (МИП) для прогнозирования исхода гнойного перитонита у онкологических больных [14]. В последующем МИП стали использовать для оценки тяжести и прогноза исхода перитонита у больных общехирургического профиля. Расчет МИП включает 8 факторов, каждый из которых оценивают в баллах от 0 до 12. Довольно быстро МИП получил международное признание как точная и надежная, обладающая высокой чувствительностью, — от 83 до 98% [16, 17], сопоставимой с определяемой по шкале APAСHE II [17]. При этом МИП разработан специально для пациентов с перитонитом и более доступен для практических хирургов, чем шкала APAСHE II.

А. Billing и соавт. [12] на основании данных о 2003 пациентах с перитонитом, находившихся на лечении в 7 медицинских центрах трех европейских стран, подтвердили высокую способность МИП прогнозирования летального исхода, а также предложили разделять пациентов на три группы в зависимости от степени тяжести осложнения в соответствии со значениями МИП: менее 21 балла (первая степень тяжести, летальность в среднем 2,3%), 21—29 баллов (вторая степень тяжести, летальность 22,5%), более 29 баллов (третья степень тяжести, летальность 59,1%). Эта классификация оказалась довольно удобной и применяется многими исследователями [1, 13, 16, 17].

Для выбора объема оперативного вмешательства мы определяли МИП у 386 больных с ПЯ ДПК. Женщин было 93 (24,1%), мужчин — 293 (75,9%). Большинство больных (86%) были трудоспособного возраста — от 20 до 50 лет с пиком заболеваемости в возрасте от 30 до 40 лет (43%). Это имеет значение для выбора характера оперативного вмешательства, которое опосредованно предопределяет уровень качества жизни больных в отдаленные сроки послеоперационного периода.

Чаще всего при поступлении больные жаловались на резкую боль по всему животу, тошноту, рвоту, сухость во рту. Симптом патогномоничный для перфорации, — отсутствие печеночной тупости — отмечен нами в 78% наблюдений. Пневмоперитонеум подтвержден у 301 (78%) больного при рентгенологическом исследовании, в 81 (21%) наблюдении для подтверждения диагноза пришлось прибегнуть к пневмогастрографии. При отсутствии анамнеза, позволяющего заподозрить язвенную болезнь, для подтверждения диагноза в 2 (0,5%) наблюдениях выполнили ЭГДС. У 2 (0,5%) больных правильный диагноз был установлен только во время операции. Типичный длительный (10—15 лет) язвенный анамнез с ежегодными периодическими сезонными обострениями, верифицированный ранее (ЭГДС и лечение в поликлинике), выявили у 207 (53,6%) пациентов. Большинство больных с ПЯ ДПК были госпитализированы в первые 12 ч от начала заболевания и оперированы в ближайшие часы от момента поступления в стационар. Превалировал распространенный перитонит — 345 (89,4%) больных, из них диффузный перитонит был у 194 (50,3%). В 39 (10,1%) наблюдениях выявлен неотграниченный, в 2 (0,5%) — отграниченный перитонит. У большинства (77,2%) больных обнаружен серозно-фибринозный экссудат, у 16,8% — серозный выпот, с гнойным перитонитом госпитализированы 6% больных.

В лечении использовали весь арсенал современных оперативных вмешательств: резекцию желудка у 94 больных, стволовую ваготомию с пилоропластикой (СтВ+ПП) — у 27, различные варианты селективной проксимальной ваготомии (СПВ) с ушиванием язвы и дуоденопластикой у 53 больных. Необходимо отметить, что больше половины вмешательств — 212 (54,9%) — составили паллиативные операции, в том числе ушивание язвы 164 и иссечение язвенного дефекта с ушиванием 48. Для подсчета баллов (адаптированный к нашей группе больных вариант МИП) мы использовали 6 факторов риска из 8 (табл. 1).

Всех больных разделили на три группы в зависимости от степени тяжести в соответствии с показателями МИП.

Первая степень тяжести по МИП (менее 21 балла) была у 308 больных. В эту группу вошли 173 больных, которым выполнили радикальные оперативные вмешательства (резекцию желудка, органосберегающие — СтВ и функционально-сберегающие операции — СПВ). Еще в 135 наблюдениях этой группы произвели минимальные (паллитивные) оперативные вмешательства — ушивание ПЯ или иссечение язвы с ушиванием. Выполнение минимальных оперативных вмешательств хирурги считали обоснованным при отсутствии у больных длительного язвенного анамнеза или тяжелых сопутствующих заболеваний.

В группу со второй степенью тяжести (МИП 21—29 баллов) включили 67 больных. Пациентам этой группы производили в основном ушивание ПЯ ДПК или иссечение краев ПЯ с ушиванием. У 3 из 67 больных этой группы имелись сопутствующие осложнения язвенной болезни ДПК: у 1 — стеноз (МИП 23  балла), у 1 — пенетрация язвы задней стенки ДПК и стеноз (МИП 24 балла). С учетом высоких показателей МИП от радикальной операции отказались. В обоих наблюдениях произвели ушивание ПЯ с наложением впередиободочного гастроэнтероанастомоза с межкишечным анастомозом по Брауну. У третьей больной была пенетрация гигантской седловидной язвы (около 4 см) в головку поджелудочной железы.

Приводим это наблюдение.

Больная Л., 58 лет. При поступлении предъявляет жалобы на боль по всему животу, тошноту. Анамнез дуоденальной язвы в течение 15 лет, по поводу периодических обострений язвенной болезни лечилась в стационаре и амбулаторно. Последнее обострение длительностью 6 нед было в августе 2000 г. С 12.10.01 в течение 5 дней беспокоила постоянная ноющая боль в эпигастральной области, которая резко усилилась 19.10.01. Прием спазмолитиков и антисекреторов эффекта не дал, интенсивность боли возросла, больная обратилась за медицинской помощью через 16 ч. При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Язык сухой, обложен белым налетом. АД 110/80 мм рт.ст. Пульс 98 в 1 минуту, ритмичный. Живот не вздут, напряжен. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный в правой половине живота, печеночная тупость сохранена. При ректальном исследовании отмечается болезненное нависание передней стенки прямой кишки. При обзорной рентгенографии брюшной полости выявлено серповидное просветление под правым куполом диафрагмы над печенью. Лейкоциты крови 16·10⁹/л. Диагноз: ПЯ ДПК. Больную экстренно оперировали через 2 ч после поступления. Во время операции констатирован распространенный фибринозный перитонит, причиной которого послужила перфоративная седловидная язва диаметром 4 см с пенетрацией в поджелудочную железу (МИП составил 22 балла). Произвести ушивание ПЯ ДПК представлялось рискованным, поэтому, учитывая невысокие показатели МИП и длительный язвенный анамнез, выполнили экономную резекцию желудка (СтВ и антрумэктомию) с хорошим результатом.

Остальным 64 больным из этой группы произвели ушивание ПЯ или иссечение краев перфорационного отверстия с ушиванием.

С третьей степенью тяжести заболевания (МИП более 29 баллов) было 11 больных. Их госпитализировали, как правило, на 2-е сутки заболевания с распространенным гнойным перитонитом. Всем этим пациентам произвели паллиативные операции — ушивание ПЯ с санацией брюшной полости.

Показатель общей послеоперационной летальности при ПЯ ДПК составил 7,3%. При анализе установлено, что основными причинами летальных исходов явились перитонит и связанные с ним осложнения — 64,3% наблюдений (табл. 2). Летальный исход, обусловленный оперативным вмешательством, имел место в 35,7% наблюдений (р<0,05). Необходимо отметить, что особенности хирургических манипуляций стали основной причиной смерти в 14,3% наблюдений. Летальный исход был обусловлен общими осложнениями после операций в 21,4% наблюдений. При анализе послеоперационных осложнений после радикальных операций мы использовали классификацию Clavien—Dindo (табл. 3).

В этой классификации к I степени тяжести относят осложнения, которые не требуют специального фармакологического лечения, хирургических, эндоскопических и радиологических вмешательств; ко II степени — осложнения, требующие специальной фармакологической коррекции, гемотрансфузий, полного парентерального питания; к III степени — осложнения, требующие хирургического, эндоскопического или радиологического вмешательства (IIIa — под местной анестезией или без нее, IIIб — под общей анестезией), к IV степени — угрожающие жизни осложнения, требующие лечения в отделении реанимации, к V степени — осложнения, приводящие к смерти пациента.

В анализ не включены осложнения I степени из-за недостоверности их фиксации в истории болезни.

По нашим данным, при радикальных операциях объем оперативного вмешательства существенно не влияет на количество осложнений. Так, после резекции желудка осложнения отмечены в 28 (29,8%) наблюдениях, после СтВ+ПП в 9 (33,3%), после СПВ с ушиванием язвы или с дуоденопластикой — в 13 наблюдениях, что составило 24,5% (р>0,05). После органосберегающих операций зарегистрировали больше осложнений II степени тяжести (22,2 и 17%), чем после резекции желудка (11,7%), но разница в частоте статистически недостоверна (р>0,05). Мы объясняем этот факт спецификой органосберегающих операций, когда после полной СтВ часто развивается атония желудка, что требует проведения энтерального и парентерального питания в послеоперационном периоде более длительное время, чем после резекции желудка. Разрешить эту проблему удается консервативными мероприятиями, не прибегая к повторным операциям.

В то же время после резекции желудка в 5,3% наблюдений развились тяжелые осложнения, требующие повторного оперативного вмешательства, что не было отмечено после органосохраняющих операций (р<0,05). При этом в 3 из 5 наблюдений повторные операции после резекции желудка привели к летальному исходу. Несмотря на это, способ выполнения радикального оперативного вмешательства существенно не влиял на результаты количественной оценки непосредственных результатов хирургического лечения ПЯ ДПК. Так, летальность после резекции желудка составила 5,3%, после СтВ — 3,7%, после СПВ — 1,9% (р>0,05).

Из 386 больных у 308 (79,8%) МИП был менее 21 балла. Радикальные оперативные вмешательства выполнили 173 (56,2%) из 308 больных. При этом послеоперационный летальный исход после радикальных оперативных вмешательств отмечен в 7 наблюдениях, в то время как после паллиативных вмешательств в этой группе летальных исходов не было. Таким образом, общая послеоперационная летальность в этой группе составила 2,3%. По мере увеличения МИП показатели летальности возрастают.

Во второй группе, состоявшей из 67 больных с МИП более 21 балла, выполняли в основном паллиативные вмешательства (у 2 — ушивание с наложением гастроэнтероанастомоза, у 1 — антрумэктомию, у 63 — ушивание). 10 (14,5%) больных этой группы умерли после ушивания ПЯ (в 3 наблюдениях показатели МИП были 26—27 баллов, в 7 составили 28—29 баллов).

В третьей группе больных, в которой МИП превышал 29 баллов, летальный исход имел место во всех 11 (100%) наблюдениях. Основной причиной летальных исходов во второй и третьей группах был перитонит и связанные с ним осложнения. Различия частоты летальных исходов в зависимости от показаний МИП статистически достоверны (р<0,05).

Таким образом, полученные данные доказывают, что основными причинами летальных исходов при хирургическом лечении пациентов с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки являются перитонит и связанные с ним осложнения. При выполнении радикальных оперативных вмешательств больше всего тяжелых осложнений, требующих повторных оперативных вмешательств, отмечается после резекции желудка. На показатель летальности существенно не влияет характер радикальных оперативных вмешательств, если они выполняются по строгим показаниям (т.е при МИП менее 21 балла).

Для определения объема оперативного вмешательства при перфоративной язве целесообразно использовать МИП, применение которого является высокочувствительным методом, позволяющим прогнозировать исход заболевания.