Рак толстой кишки (РТК) - это одно из семи наиболее часто встречающихся онкологических заболеваний у беременных. Заболеваемость РТК во время беременности составляет от 0,002 до 0,008% (1 на 13 000 беременностей) [9, 14]. В исследовании M. Bernstein и соавт., включавшем 41 пациента, средний возраст беременных с РТК составил 31 год (от 16 до 48 лет) [6].

Беременность влияет не только на клинические проявления, но и на развитие, терапию и прогноз РТК. Это сочетание, тем более при опухолевой толстокишечной непроходимости на фоне беременности, встречается редко, стандартные подходы к диагностике и лечению отсутствуют, поэтому каждое клиническое наблюдение имеет практический интерес.

Больная А., 31 года, переведена в нашу клинику 02.06.14 с диагнозом: кишечная непроходимость, беременность 19 нед. Настоящая беременность первая, хроническими заболеваниями пациентка не страдает, наследственность не отягощена. Ухудшение состояния с усилением болей в животе, тошнотой, рвотой и затрудненным стулом отмечает в течение последних 5 сут. При тщательном расспросе пациентки установлено, что запор, боль в животе и его вздутие появились 3 нед назад. Наблюдающий гинеколог связывал эти проявления с беременностью. В последние дни перед госпитализацией пациентка принимала слабительные, делала клизмы. Эффекта не отмечала и 01.06 была госпитализирована в хирургический стационар по месту жительства. После осмотра и обследования на этом этапе (обзорная рентгенография брюшной полости (рис. 1), УЗИ) выявлена толстокишечная непроходимость.

С учетом компенсированного состояния и необходимости экстренного хирургического лечения на фоне беременности пациентка переведена в нашу клинику 02.06 в 20 ч 30 мин. При поступлении предъявляла жалобы на схваткообразные боли в животе, тошноту, периодическую рвоту, отсутствие стула и отхождения газов. Отмечала постепенное усиление этих симптомов, несмотря на проводимое лечение. При осмотре имеют место небольшое видимое увеличение живота (рис. 2), усиленная перистальтика кишки.

Выполнено УЗИ брюшной полости, при котором выявлено наличие признаков толстокишечной непроходимости: ободочная кишка расширена до 70 мм, перистальтика ее слабая, тонкая кишка раздута. При экстренной колоноскопии обнаружена обтурирующая опухоль сигмовидной кишки с полным закрытием ее просвета. Данные лабораторного обследования в пределах нормы, кроме умеренного лейкоцитоза (13,3·10⁹/л) и гипокалиемии (2,9 ммоль/л). После консилиума (профессор кафедры хирургии, ответственный дежурный врач по больнице, дежурные хирурги, гинеколог, анестезиолог) принято решение об экстренной операции.

02.06 в 23 ч 50 мин пациентка оперирована. Выполнена лапаротомия. При ревизии брюшной полости отдаленных метастазов не выявлено. Матка увеличена соответственно сроку беременности. Яичники без патологических уплотнений. В верхней трети сигмовидной кишки имеется обтурирующая подвижная опухоль диаметром около 5 см. Дистальнее ее толстая кишка обычного диаметра. Подвздошная кишка расширена до 4-5 см в терминальном отделе, тощая кишка не изменена. Проксимальнее опухоли ободочная кишка значительно расширена (до 10 см). Интраоперационно выполнена декомпрессия кишки путем сцеживания содержимого через колотомию над опухолью после выведения по типу левосторонней мезоколонэктомии мобилизованной левой половины ободочной кишки за пределы брюшной полости (рис. 3).

Уменьшение диаметра приводящей кишки и появление тонуса в ней явились основанием для формирования первичного анастомоза. Выполнена левосторонняя гемиколэктомия с высоким лигированием нижних брыжеечных артерии и вены (рис. 4).

Сформирован трансверзосигмоанастомоз конец в конец двухрядным швом (внутренний ряд - непрерывный монофиламентной нитью 3/0, наружный - серозно-мышечные узловые швы нитью пролен 3/0). Ушито окно в брыжейке. Дренажей в брюшную полость не ставили. При осмотре макропрепарата (кишка длиной 36 см с брыжейкой и сосудистой ножкой длиной 8 см) выявлена опухоль в 9,5 см от дистального края отсечения со стенозированием просвета на 90% на протяжении 2,8 см. Гистологическое исследование показало наличие умеренно дифференцированной (G2) аденокарциномы с прорастанием мышечного слоя до субсерозного. В восьми лимфоузлах опухолевого роста не обнаружено. Гистологический диагноз: рT3N0Mx и соответственно стадия заболевания II.

Послеоперационный период вели по принципам «хирургии ускоренного выздоровления» под наблюдением гинеколога. Стул был на 3-и сутки. Получала спазмолитики в связи с повышенным тонусом матки. Беременность протекала без осложнений. На 10-е сутки после операции выписана в удовлетворительном состоянии. Согласно стадии заболевания в адъювантной химиотерапии не нуждалась.

После выписки из стационара беременность протекала без осложнений и разрешилась в срок 39 нед естественными родами. Родилась девочка, 9 баллов по шкале Апгар.

Контрольное обследование, проведенное в нашей клинике через 1 год, включало УЗИ брюшной полости, колоноскопию (рис. 5). Эти обследования, как и контроль раково-эмбрионального антигена, КТ брюшной полости, патологических изменений не выявили. Со слов матери, ребенок развивается нормально соответственно возрасту.

Несмотря на редкость РТК при беременности, он занимает одну из лидирующих позиций среди причин смерти женщин детородного возраста [13].

Одним из патогенетических моментов, объясняющих развитие рака у беременных, является наличие эстрогеновых (20-54%) и прогестероновых рецепторов (10-100%) на клетках этих опухолей. Соответственно рост уровня половых гормонов приводит к росту опухолевых клеток с этими рецепторами [16]. Вместе с тем другие исследователи не находят рецепторов половых гормонов на опухолях толстой кишки у беременных [17].

Симптомы обтурирующего РТК, такие как тошнота, рвота, задержка стула, появление крови в стуле, обычно наслаиваются на симптоматику, которая может быть при нормально развивающейся беременности (см. таблицу) [5]. В связи с этим диагностика РТК при беременности происходит, как правило, на более поздних стадиях или после развития осложнений. Кроме того, невозможно использовать КТ у этих пациенток из-за тератогенного влияния рентгеновского излучения на плод. Использование колоноскопии при подозрении на РТК является дискутабельным из-за теоретически возможного после нее выкидыша.

Среди причин тошноты и рвоты при беременности, кроме панкреатита, заболеваний печени и желчного пузыря, пиелонефрита, обязательно должен рассматриваться и РТК. При определенной настороженности есть возможность его ранней диагностики у беременных в связи со значительно более частыми плановыми визитами к гинекологу в этой категории пациентов по сравнению с общей популяцией.

В диагностике РТК при беременности используют, как правило, определение уровня карциноэмбрионального антигена (СЕА), УЗИ, МРТ, колоноскопию с биопсией. Уровень СЕА не повышается при нормальной беременности и может использоваться с той же диагностической целью, что и у небеременных [10]. Колоноскопия предпочтительна и имеет только относительные противопоказания при беременности. Более чем в 80% наблюдений РТК при беременности локализуется в прямой кишке [19], поэтому для диагностики подавляющего большинства случаев РТК у беременных может быть достаточно ректороманоскопии или сигмоскопии гибким эндоскопом [6]. При выявлении рака необходимо провести тотальную колоноскопию в хирургическом стационаре для исключения возможных синхронных опухолей или полипов в других отделах толстой кишки. Информативным может быть применение МРТ для стадирования РТК [11]. Для диагностики опухолевой толстокишечной непроходимости возможна обзорная рентгенография брюшной полости, при которой можно выявить несколько специфических симптомов, подобных представленным на рис. 1 [1].

Развитие осложнений РТК, таких как обтурация, перфорация, кровотечение, метастазирование, более часто встречается у беременных по сравнению с общей популяцией. По-видимому, это связано с физиологической иммуносупрессией во время беременности.

Лечение РТК при беременности, кроме медицинских аспектов, имеет и этические, так как при этом наблюдается конфликт интересов матери и плода. Раннее хирургическое лечение лучше для матери, тогда как для плода лучше отложенное вмешательство. При очевидной целесообразности адъювантной химио- или лучевой терапии, когда есть показания, она вредна для плода. Для принятия взвешенного решения в такой деликатной ситуации, при угрожающем жизни заболевании у молодой беременной пациентки, необходима совместная работа колопроктолога, гинеколога, анестезиолога, химиотерапевта, социального работника. Выживаемость плода во время беременности, осложненной развитием РТК, составляет 78% [18]. Наличие опухоли во время беременности влияет на развитие плода. Так, в одном исследовании зарегистрировано рождение только 25 здоровых новорожденных из 32 [20].

Возраст гестации, стадия заболевания и локализация опухоли очень важны при выборе лечебной тактики [4]. При резектабельности опухоли необходима резекция в ранние сроки гестации (меньше 20 нед). В более поздние сроки хирургическое лечение может быть отложено до срока, когда плод станет жизнеспособным (около 32 нед). В ранние сроки беременности в сочетании с запущенным РТК рекомендуются прерывание беременности и хирургическое лечение с дальнейшей химиотерапией, которая наиболее опасна для плода в сроки от 3 до 12 нед [15]. Лечение во второй половине беременности может быть отложено до созревания легочной ткани у плода. Иногда с целью ускорения созревания легочной ткани используют стероиды. При наличии осложнений рака хирургическое лечение должно быть безотлагательным независимо от срока гестации. При обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости у беременных завершение радикальной резекции толстой кишки концевой колостомией или формированием первичного анастомоза зависит от опыта и квалификации оперирующего хирурга. Для достижения хороших ранних послеоперационных результатов необходимо использовать принципы «хирургии ускоренного выздоровления» [2]. Множественное дренирование брюшной полости после подобных операций сегодня не является рациональным [3]. По данным ряда авторов, в связи с высокой частотой метастазирования в яичники (до 24% у пациентов моложе 40 лет) во время операции показана их билатеральная биопсия [12]. В поздние сроки гестации возможно проведение ранних родов с последующим назначением химиотерапии.

РТК у беременных ассоциируется с плохим прогнозом. В одном из обзоров, включавшем 42 пациента, медиана выживаемости была менее 5 мес [7]. Адъювантная лучевая терапия при раке прямой кишки у беременных противопоказана, как и любое другое лучевое воздействие. Применение ее после родов возможно после обсуждения с пациенткой высокого риска развития бесплодия [8].

Таким образом, осложненный рак толстой кишки во время беременности является крайне редким, но тяжелым угрожающим жизни заболеванием. Улучшение результатов лечения связано с ранней диагностикой. Для этого необходимо в первую очередь наличие онкологической настороженности в первичном звене наблюдения беременных (гинекологи, терапевты) и своевременное направление к колопроктологу для дальнейшего обследования и лечения. Ведение этих пациентов характеризуется рядом трудностей как на этапе диагностики, так и на этапе лечения, однако основные принципы терапии при раке толстой кишки у беременных не отличаются от таковых в общей популяции. При этом необходимо исключить по возможности вредное воздействие на плод.