Лечение послеожоговых сужений пищевода остается одной из наиболее сложных проблем хирургической гастроэнтерологии. Число пациентов с такими поражениями пищевода не уменьшается [14, 17].

Причиной случайного приема может стать небрежное хранение или ошибочное употребление агрессивных веществ вместо лекарств или питья. Кроме того, прием отравляющих веществ может быть с суицидальной целью [13].

Глубина и тяжесть ожога пищевода зависят от концентрации, природы химического вещества, его количества и времени контакта со слизистой оболочкой. Случайное или преднамеренное употребление прижигающих веществ приводит к ожогу слизистой полости рта, глотки, вызывая основное повреждение на слизистой и в стенке пищевода и желудка. Обычно заживление заканчивается формированием рубцовой ткани, деформирующей и суживающей просвет обожженных органов [16].

В настоящее время большинство авторов придерживаются мнения о том, что лечение рубцовых сужений пищевода путем эндоскопического бужирования не следует проводить слишком долго (более 2 лет), если оно не дает стойкого клинического результата. Более длительное бужирование не приводит к выздоровлению больных и лишь временно восстанавливает проходимость пищевода за счет разрушения рубцов и эпителизирующихся язв, ускоряя процессы воспалительной регенерации с потенциальной угрозой озлокачествления в зоне рубцовых тканей [10, 11].

В литературе редко встречаются публикации и клинические примеры сочетанного лечения ожоговой стриктуры пищевода и рубцового стеноза трахеи [4-6]. В связи с этим мы сочли необходимым поделиться нашим наблюдением за больной с протяженной ожоговой стриктурой нижней трети пищевода.

Больная С., 65 лет, проживающая в республике Марий Эл, г. Йошкар-Ола, находилась на стационарном лечении в отделении хирургии пищевода и желудка Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского (РНЦХ) в мае 2012 г. с диагнозом: протяженная ожоговая стриктура нижней трети пищевода. Состояние после торакотомии, ушивания дефекта пищевода, перевязки верхней трети пищевода, дренирования средостения, гастростомии 23.07.11. Состояние после пластики пищевода правой половиной толстой кишки 31.10.11. Состояние после релапаротомии, удаления трансплантата 07.11.11 по поводу некроза трансплантата. Послеоперационная вентральная грыжа. Гипертоническая болезнь I стадии, I степени, риск 3. Дисциркуляторная энцефалопатия. Вертебробазилярная недостаточность. Вегетососудистая астения. Остеохондроз позвоночника. Церебросклероз.

Поступила с жалобами на невозможность питания через рот, наличие гастростомы, слабость, похудание.

Из анамнеза известно, что 22.06.11 пациентка по неосторожности выпила чистящее средство «Крот». Была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в Республиканскую клиническую больницу. Спустя некоторое время больная отметила затруднение прохождения твердой пищи, а затем и полужидкой. В больнице г. Йошкар-Ола проводился курс эндоскопического бужирования пищевода. В результате одного из сеансов эндоскопического бужирования ожоговой стриктуры пищевода была перфорирована средняя треть пищевода, в связи с чем 23.07 выполнена экстренная операция: левосторонняя торакотомия, ушивание дефекта средней трети пищевода, перевязка верхней трети пищевода, дренирование средостения, гастростомия по Штамму-Кадеру. В послеоперационном периоде развилась правосторонняя нижнедолевая пневмония, анемия. 18.10 произведена замена гастростомы. 31.10 больной выполнена пластика пищевода правой половиной толстой кишки, однако в связи с недостаточностью кровоснабжения толстокишечного трансплантата и его некрозом 07.11 произведены удаление толстокишечного трансплантата, санация и дренирование брюшной полости.

В отделении хирургии пищевода и желудка РНЦХ больная была комплексно обследована.

Данные эзофагогастродуоденоскопии: надгортанник и глоточные синусы не изменены. Вход в пищевод на 15 см от резцов, в области входа рубцовых изменений нет. В верхней трети просвет пищевода около 2,5-3 см, слизистая бледно-розовая, по всем стенкам определяются множественные рубцы, не суживающие просвет, на стенках и в просвете мутная жидкость, поступающая из нижележащих отделов. На 23 см от резцов просвет сужен до 2 мм. Эндоскоп далее не проходит. Через гастростому эндоскоп проведен в желудок, на уровне гастростомы имеются 2 металлические скрепки. В области кардии рубцовые изменения, просвет пищевода на 1-1,5 см выше нее сужен до 2 мм. Вход в антральный отдел расположен на расстоянии 2-3 см от гастростомы, по правой стенке, на этом уровне имеется резкий перегиб, слизистая отечна и гиперемирована. Антральный отдел не изменен, но несколько укорочен скорее всего за счет сформированной гастростомы. Нижележащие отделы двенадцатиперстной кишки без особенностей.

При эзофагографии нарушения акта глотания не выявлено. Пищевод несколько расширен до проекции бифуркации, где слепо заканчивается (рис. 1). Желудок заполнен через гастростому, правильной формы. Эвакуация контрастного вещества своевременная.

При ирригоскопии выявлена хорошая заполняемость прямой, сигмовидной, нисходящей, поперечной ободной и подвздошной кишок. Илеоколоанастомоз свободно проходим. Дефектов наполнения и сужений не определяется. Опорожнение своевременное, полное.

В РНЦХ 23.05.12 больной выполнена пластика пищевода левой половиной толстой кишки. Произведена верхнесрединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости выраженный спаечный процесс. Выявлено, что после ранее предпринятой попытки пластики пищевода правой половиной толстой кишки сохранен ее левый отдел, илеоколоанастомоз наложен бок в бок. Желудок использовать для пластики пищевода не представлялось возможным ввиду выраженной деформации за счет наложенной ранее гастростомы на переднюю стенку желудка в зоне правой желудочно-сальниковой артерии, пульсация ее выше антрального отдела практически не определяется. Мобилизована левая половина толстой кишки. При пробном пережатии левой толстокишечной артерии, первой сигмовидной артерии и сосудов дуги Риолана в области дистального конца предполагаемого трансплантата отмечено явное ухудшение кровоснабжения левой половины толстой кишки. Для улучшения кровоснабжения решено провести тренировку кишки, предполагаемой для дальнейшего использования с целью пластики пищевода. Перевязаны и пересечены левая толстокишечная и первая сигмовидная артерии. Выполнено грыжесечение, пластика передней брюшной стенки полипропиленовым сетчатым протезом по типу on-lay. Больная выписана в удовлетворительном состоянии.

В сентябре 2012 г. пациентка вновь госпитализирована для решения вопроса о возможности проведения пластики пищевода. За время подготовки к операции увеличения массы тела не достигнуто. У пациентки сохраняется практически полная дисфагия. Питание через гастростому в полном объеме. При осмотре: дыхание везикулярное, проводится во все отделы с обеих сторон. В отделении 06.09 в 2 ч возникла клиническая картина носового кровотечения, пациентка переведена в отделение реанимации, где произведена задняя тампонада, остановка носового кровотечения, экстренная гастро- и бронхоскопии, признаков кровотечения в трахеобронхиальном дереве, пищеводе и желудке не выявлено.

Ухудшение состояния, включая нарастание явлений дыхательной недостаточности, отмечено в тот же день в 15 ч. При экстренной бронхоскопии выявлено сдавление нижней и средней третей трахеи извне. При срочной КТ грудной полости признаков травмы пищевода, затекания контрастного вещества за пределы пищевода не обнаружено. В нижней трети пищевод циркулярно сужен, контрастное вещество в желудок не проходит, в средней и верхней третях пищевода супрастенотическое расширение до 5 см, интерстициальные изменения в легких по типу начинающейся пневмонии. 06.09 под контролем бронхоскопии установлена интубационная трубка, состояние пациентки стабилизировалось.

При фибротрахеобронхоскопии, выполненной через интубационную трубку, выявлено, что просвет надбифуркационного отдела трахеи на протяжении примерно 1,5 см выше карины и устья правого главного бронха сузился почти на 1/3 за счет сближения передней и задней стенок. Просвет верхней трети грудного отдела трахеи, возможно, с переходом на шейный отдел, сужен до неправильной треугольной щели шириной 1-3 мм за счет сближения передней и задней стенок, обусловленного сдавлением извне. Нижняя граница сдавления находится на расстоянии 4-4,5  см от карины, его протяженность примерно 4-4,5 см. В зоне максимального сужения на хрящевой части имеются 2 язвы размером примерно 3×6 мм, дном их является гиалиновый хрящ. Таким образом, диагностированы компрессионный стеноз верхней трети грудного отдела трахеи IV степени, компрессионный стеноз надбифуркационного отдела трахеи и устья правого главного бронха I степени, язвенный трахеит.

В РНЦХ состоялся консилиум в составе ведущих специалистов центра, постановивший следующее: с учетом длительности заболевания (1 год после ожога пищевода), множества перенесенных операций в анамнезе на грудной и брюшной полостях, у пациентки, вероятнее всего, имеется воспалительный процесс в средостении (лимфаденит, периэзофагит), за счет которого произошло сдавление трахеи. Из-за выраженной кахексии, тяжести общего состояния, возникших осложнений заболевания (носовое кровотечение, вторичный стеноз трахеи, пневмония) выполнение оперативного вмешательства в большом объеме (торакотомии, ревизии грудной полости с целью уточнения диагноза или экстирпации пищевода для уменьшения компрессии трахеи) не представляется возможным. В связи с невозможностью самостоятельного дыхания без интубационной трубки, длительностью интубации трахеи 5 сут целесообразно выполнить минимальное оперативное вмешательство - трахеостомию, что даст возможность активизировать пациентку в восстановительно-реабилитационном периоде, провести дообследование и определить дальнейшую тактику лечения.

В РНЦХ сотрудниками отделения хирургии легких и средостения 11.09 выполнена нижняя трахеостомия. В отделении проводились инфузионная, анальгетическая, антибактериальная, противовоспалительная терапия, ежедневные перевязки. Больная выписана в относительно удовлетворительном состоянии.

С 10.04.13 больная находилась на стационарном лечении в отделении хирургии легких и средостения РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с диагнозом: рубцовый стеноз шейного и верхнегрудного отделов трахеи, трахеостома, трахеомаляция. Поступила с жалобами на наличие трахеостомы, кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, одышку при физической нагрузке, невозможность питаться естественным путем.

При полипозиционной рентгеноскопии и рентгенографии органов грудной клетки легочные поля прозрачны, рисунок не изменен. Правый купол диафрагмы на уровне переднего отрезка V ребра, левый расположен обычно. Правый синус облитерирован, левый свободен. Сердце в объеме не увеличено. Аорта уплотнена, развернута. В просвете трахеи определяется тень трахеостомической трубки, нижний край которой упирается в переднюю стенку трахеи и расположен на расстоянии 3,3 см от бифуркации. Просвет трахеи в шейном отделе выше трубки 1,3 см, ниже трубки 1,6 см (рис. 2).

Данные фибробронхоскопии: первое хрящевое полукольцо визуализируется четко. На расстоянии примерно 3,5 см от голосовых складок определяется верхний край внутреннего кольца трахеостомы, ее протяженность примерно 1 см. Тотчас выше верхнего края трахеостомы на передней стенке трахеи определяются пышные и частично организованные грануляции («козырек»), суживающие просвет трахеи ориентировочно на ¼. На расстоянии около 5 см выше карины просвет трахеи на протяжении около 1 см сужен примерно на ½, при кашле на 2/3 в основном за счет сдавления извне передней стенки. На расстоянии примерно 4,5 см от карины на протяжении около 2 см отмечается рубцовая (постъязвенная) деформация переднелевой стенки; просвет в этой зоне практически не сужен. В дистальной части грудного отдела трахеи на протяжении около 2 см и до карины, преимущественно по хрящевой части отмечаются мелкие грануляции размером около 1-2 мм. Рисунок хрящевых полуколец на всем протяжении трахеи смазан. Слизистая подскладочного отдела гортани и трахеи отечна, незначительно гиперемирована.

22.04 произведена ларинготрахеопластика с введением Т-образной трубки. Послеоперационный период протекал без осложнений.

В ноябре 2013 г. больная была госпитализирована в отделение хирургии пищевода и желудка РНЦХ для обследования и определения дальнейшей тактики лечения. Пациентка комплексно обследована, консультирована кардиологом, оториноларингологом, неврологом, торакальным хирургом, реаниматологом.

19.11 выполнены экстирпация пищевода из торакотомного доступа, эзофагостомия.

Анестезия: многокомпонентная комбинированная анестезия с ИВЛ и интубацией левого главного бронха через дефект трахеи после удаления Т-образной трубки. Выполнена правосторонняя переднебоковая торакотомия в шестом межреберье. Обнаружен выраженный спаечный процесс в правой плевральной полости. В связи с выраженными рубцовыми явлениями с техническими трудностями выделен грудной отдел пищевода от верхней апертуры грудной клетки до пищеводного отверстия диафрагмы. Над пищеводным отверстием диафрагмы пищевод пересечен с помощью сшивающего аппарата. Аппаратный шов укрыт отдельными узловыми швами (этибонд 3/0). Пищевод расширен до 4 см, плотный, стенка пищевода рубцово изменена, утолщена до 1 см, просвет в дистальном отделе щелевидный. Границы стенки пищевода, главных бронхов, трахеи не дефференцируются. Пищевод отделен от позвоночника до верхней апертуры грудной клетки. В связи с невозможностью выделения стенки пищевода, фиксированной к трахее и бронхам, пищевод вскрыт, свободная от сращений с окружающими тканями стенка иссечена, слизистая высечена на всем протяжении. Произведена обработка оставшейся части мышечного слоя пищевода с помощью электрокоагуляции. Выполнена шейная левосторонняя медиастинотомия. В проекции дистального участка шейного отдела трахеи пищевод также плотно фиксирован к стенке трахеи. В связи с этим из просвета дистального отдела высечена слизистая, мышечный слой максимально удален. Сформирована эзофагостома.

Послеоперационный период на 8-е сутки при попытке кормления через гастростому осложнился несостоятельностью культи пищевода, адекватно дренированной через нижнюю наддиафрагмальную плевральную трубку, правосторонней нижнедолевой пневмонией, правосторонним плевритом (рис. 3, а, б). Через гастростомическое отверстие в тонкую кишку под эндоскопическим контролем установлен зонд для энтерального питания, произведена декомпрессия желудка через гастростому.

За время наблюдения в состоянии пациентки прослеживалась положительная динамика. По нижнему наддиафрагмальному дренажу из плевральной полости длительно сохранялось серозное отделяемое, количество которого постепенно уменьшалось в течение 2 нед. Дренажи из плевральной полости удалены. Гастростома открыта (с целью декомпрессии желудка), по ней за сутки отделяется около 200 мл желчи. Кормление через энтеральный зонд жидкой пищей в объеме 2 л в сутки. Явления пневмонии и плеврита купированы консервативно (см. рис. 3, в). Больная выписана в относительно удовлетворительном состоянии.

В июле 2014 г. пациентка была госпитализирована в отделение хирургии пищевода и желудка РНЦХ для обследования и выполнения завершающего этапа пластики пищевода.

15 июля 2014 г. выполнена загрудинная шунтирующая пластика пищевода левой половиной толстой кишки. Микроеюностомия (с целью раннего энтерального питания). При ревизии желудок фиксирован к передней брюшной стенке в области гастростомы, не изменен, гастростома расположена параректально слева. Мобилизованы поперечная, нисходящая ободочная и сигмовидная кишки, зона илеотрансверзоанастомоза. Выделены перевязанные во время предыдущей операции левая толстокишечная и первая сигмовидная артерии. После предварительного измерения необходимой длины и пробного пережатия сосудов на средней толстокишечной артерии адекватного кровоснабжения трансплантата не получено. Выделена вторая сигмовидная артерия, которая представлена более мощным артериальным стволом и сосудистой аркадой. После предварительного измерения необходимой длины и пробного пережатия сосудов кровоснабжение трансплантата адекватное. Решено сформировать трансплантат на второй сигмовидной артерии. Сформирован трансплантат в изоперистальтической позиции, включающий поперечную и нисходящую ободочную кишки достаточной для эзофагопластики длины, сосуды пульсируют. Илеотрансверзоанастомоз резецирован. Непрерывность толстой кишки восстановлена с помощью двухрядного анастомоза конец в конец (наружный и внутренний непрерывные швы, викрил 3/0). Брыжейка ушита. Трансплантат проведен позади желудка и его дистальный конец анастомозирован с передней стенкой антрального отдела желудка двумя рядами непрерывных швов (викрил 3/0). С помощью ложек Юдина сформирован загрудинный туннель до верхней апертуры грудной клетки. Разрез на шее вдоль внутреннего края левой кивательной мышцы с иссечением послеоперационного рубца. Эзофагостома ликвидирована. Из рубцовых тканей мобилизован шейный отдел пищевода. Внутренний диаметр пищевода составил около 2 см. Толстокишечный трансплантат проведен на шею, где сформирован однорядный эзофагоколоанастомоз по типу конец в конец непрерывным швом (викрил 3/0) на зонде. Анастомоз дополнительно укрыт отдельными швами от ранее сформированной трахеостомы избытком брыжейки трансплантата (викрил 3/0). Тонкий силиконовый дренаж установлен к зоне анастомоза на шее слева для активной аспирации.

Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольном рентгенологическом исследовании затекания контрастного вещества не определялось (рис. 4). На 10-е сутки после операции пациентка начала питаться жидкой и полужидкой пищей, дисфагии нет.

22.09 в отделении хирургии легких и средостения устранен дефект передней стенки трахеи местными тканями с использованием микрохирургической техники.

В сентябре 2014 г. пациентка отметила затруднение прохождения твердой пищи. При обследовании выявлена рубцовая стриктура эзофагоколоанастомоза. С целью устранения дисфагии решено провести курс эндоскопического бужирования рубцовой стриктуры эзофагоколоанастомоза.

В настоящее время пациентка свободно питается через рот жидкой, полужидкой и твердой пищей, дисфагии нет. Дыхание свободное, ровное. Аускультативно дыхание везикулярное, проводится над всеми отделами легких.

У больных с ожогом пищевода нередко имеют место ожоги верхних дыхательных путей [7]. Реанимационные мероприятия и продленная ИВЛ почти во всех наблюдениях приводят к развитию стеноза трахеи, что мы и отмечали у наблюдавшейся нами больной [3]. Более того, у нее возможной причиной стеноза была компрессия извне, по-видимому, расширенным патологически измененным пищеводом. Наличие стеноза трахеи крайне осложняло проведение хирургического лечения и реабилитации. Выполнение одномоментной операции на пищеводе и трахее представлялось крайне рискованным. Осуществить радикальное лечение стеноза трахеи в объеме циркулярной резекции мы посчитали нецелесообразным ввиду тяжелого общего состояния больной и высокого риска развития несостоятельности трахеального анастомоза и рецидива стеноза. Кроме того, имел место протяженный стеноз трахеи, что делало невозможным выполнение циркулярной резекции.

Трахеостома, сформированная на Т-образной трубке, позволяет выполнять таким больным различные плановые и экстренные оперативные вмешательства, что было реализовано у наблюдавшейся нами больной [2, 8]. В результате ряда реконструктивных операций у пациентки был восстановлен просвет трахеи, что привело к ликвидации дыхательной недостаточности и улучшению качества жизни.

В настоящее время мнение многих отечественных и зарубежных ученых склоняется в пользу экстирпации пищевода из шейно-абдоминального (трансхиатального) доступа с одномоментной заднемедиастинальной эзофагопластикой изоперистальтической желудочной трубкой или толстой кишкой как метода лечения доброкачественных и злокачественных его заболеваний [1, 11]. С внедрением миниинвазивной хирургии стало возможным выполнение подобных операций с помощью эндоскопической техники [9, 18, 19]. Однако различные доброкачественные заболевания пищевода часто требуют более разнообразной тактики хирургического лечения. При этом отмечается, что отдаленные функциональные результаты толстокишечной эзофагопластики, несомненно, хуже, чем при пластике желудочным стеблем, но последний, к сожалению, в качестве трансплантата удается использовать далеко не всегда [12, 14, 15], как в нашем наблюдении.

Таким образом, нами была избрана тактика этапных реконструктивно-пластических операций, которая хорошо отработана и зарекомендовала себя в нашей стране. Этот метод более безопасен у тяжелобольных и не менее эффективен, чем резекционные вмешательства.

Описанное лечение больной обоснованно можно рассматривать в качестве примера рационального варианта хирургической тактики при сочетанной рубцовой стриктуре пищевода и трахеи. Адекватный мультидисциплинарный подход в лечении этой тяжелой категории больных может быть наиболее эффективно осуществлен в многопрофильных учреждениях. Такой подход поможет существенно улучшить результаты лечения, избежать грозных осложнений заболевания, повысить качество жизни оперированных больных.