Македонская Т.П.

ГБУЗ Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва, Россия

Ермолов А.С.

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Ярцев П.А.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия;
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», Москва, Россия

Острый аппендицит в правосторонней паховой грыже

Авторы:

Македонская Т.П., Ермолов А.С., Ярцев П.А.

Подробнее об авторах

Просмотров: 3756

Загрузок: 47


Как цитировать:

Македонская Т.П., Ермолов А.С., Ярцев П.А. Острый аппендицит в правосторонней паховой грыже. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(3):70‑71.
Makedonskaya TP, Ermolov AS, Yartsev PA. Acute appendicitis in right-sided inguinal hernia. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2016;(3):70‑71. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/hirurgia2016370-71

Рекомендуем статьи по данной теме:
Трав­ма­ти­чес­кие пов­реж­де­ния ди­аф­раг­мы у де­тей. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(4):64-68
Воз­мож­нос­ти ми­ни­маль­но ин­ва­зив­ных вме­ша­тельств в ле­че­нии ос­лож­не­ний, свя­зан­ных с внут­риб­рюш­ны­ми кон­кре­мен­та­ми пос­ле ви­де­ола­па­рос­ко­пи­чес­кой хо­ле­цис­тэк­то­мии. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(5):14-20
Хи­рур­ги­чес­кое ле­че­ние па­ци­ен­та с си­фи­ли­ти­чес­ким аор­ти­том. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(5):123-128
Ре­зуль­та­ты ин­ва­зив­ной ди­аг­нос­ти­ки пер­вич­ных зло­ка­чес­твен­ных опу­хо­лей кос­тей та­за. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2024;(2):9-14
Па­ци­ент-ори­ен­ти­ро­ван­ный под­ход к оцен­ке пе­ре­но­си­мос­ти кур­са про­ти­во­опу­хо­ле­во­го ле­че­ния ра­ка по­лос­ти рта и ро­тог­лот­ки. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2024;(2):21-26
Анес­те­зи­оло­ги­чес­кое обес­пе­че­ние взрос­лых па­ци­ен­тов в ам­бу­ла­тор­ных ус­ло­ви­ях. Анес­те­зи­оло­гия и ре­ани­ма­то­ло­гия. 2024;(2):6-31
Ин­фильтри­ру­ющий эн­до­мет­ри­оз дис­таль­ной час­ти круг­лой связ­ки мат­ки и его связь с ди­вер­ти­ку­лом Ну­ка (об­зор ли­те­ра­ту­ры и кли­ни­чес­кое наб­лю­де­ние). Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(2):112-121
Дол­гос­роч­ный ка­там­нез взрос­лых па­ци­ен­тов с эпи­леп­си­ей с эпи­леп­ти­чес­ким ста­ту­сом или се­рий­ны­ми прис­ту­па­ми. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(4):63-68
Ал­го­рит­мы ди­аг­нос­ти­ки и ле­че­ния ког­ни­тив­ных на­ру­ше­ний и дис­фа­гии у па­ци­ен­тов пос­ле ин­суль­та. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(4-2):100-107
Хи­рур­ги­чес­кая тех­ни­ка ас­пи­ра­ции мяг­ко­го яд­ра хрус­та­ли­ка с пред­ва­ри­тель­ной фем­то­ла­зер­ной фраг­мен­та­ци­ей. Вес­тник оф­таль­мо­ло­гии. 2024;(2-2):109-115

Острое воспаление червеобразного отростка в грыжевом мешке паховой грыжи впервые описано Клавдием Амиандом в 1735 г. [7]. Подобные наблюдения встречаются редко и описываются в литературе как единичные случаи [2, 8—10, 12—14]. При этом интраоперационно локализация червеобразного отростка в грыжевом мешке встречается у 2—4% больных паховой грыжей [1, 3, 4—6, 11]. По данным литературы, дооперационный диагноз острого аппендицита в грыжевом мешке не был установлен ни разу. Во всех опубликованных наблюдениях диагноз был поставлен интраоперационно [8, 9]. Мы представляем клиническое наблюдение деструктивного аппендицита в невправимой паховой грыже у пациента 85 лет.

Больной П., 85 лет, поступил в экстренном порядке с жалобами на колющую боль в области грыжевого выпячивания справа, повышение температуры тела до 38,5 °С.

Со слов пациента, за 17 сут до поступления отметил повышение температуры тела до 39 °C. Амбулаторно терапевтом поликлиники назначена антибиотикотерапия, противовоспалительная терапия. За 7 сут до поступления появилась боль в области грыжевого выпячивания справа, с течением времени интенсивность боли нарастала, сохранялась субфебрильная температура, в связи с этим пациент обратился за медицинской помощью в стационар и был госпитализирован. Грыжа наблюдается в течение 3 лет. В течение последнего года грыжевое выпячивание увеличилось в размерах, стало плотным, перестало вправляться в брюшную полость. Состояние при поступлении средней тяжести, температура тела 38,5 °С. Дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Пульс 80 в 1 мин, АД 130/80 мм рт.ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий во всех отделах, несколько болезненный в подвздошно-паховой области справа, перитонеальной симптоматики нет, перистальтика сохранена, стул регулярный. Дизурии нет, симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. В правой пахово-мошоночной области определяется грыжевое выпячивание размером 12×8×8 см, плотноэластической консистенции, болезненное при пальпации, не вправимое в брюшную полость, кожные покровы над выпячиванием не изменены, симптом кашлевого толчка положительный. Наружное паховое кольцо не определяется. В левой паховой области также имеется грыжевое выпячивание размером 5×3 см, мягкоэластической консистенции, свободно вправимое в брюшную полость. Диаметр наружного пахового кольца расширен до 2 см. При поступлении лейкоциты 18,4·109/л, палочкоядерные нейтрофилы 26%, лимфоциты 4%; СОЭ 72 мм/ч.

При УЗИ эхо-признаков свободной жидкости в брюшной полости не выявлено, в полости малого таза отмечено наличие объемного жидкостного образования размером 5,1×3,1 см. При исследовании области грыжевого выпячивания справа отмечены наличие жидкости со взвесью до 2,0 см, фрагменты жировой ткани (рис. 1). При рентгенографии брюшной полости выявлены единичные пневматизированные тонкокишечные петли в мезогастральной области слева на уровне LII-IV с нечеткими уровнями в просвете, газ и плотное содержимое по ходу толстой кишки в умеренном количестве на всем протяжении. Установлен диагноз: невправимая правосторонняя пахово-мошоночная грыжа, инфильтрат брюшной полости. Показаний к экстренному оперативному вмешательству нет. Больной госпитализирован в хирургическое отделение для динамического наблюдения и дообследования. Через 12 ч после поступления у пациента сохранялись боль в правой подвздошно-паховой области, температура 38 °C, грыжевое выпячивание не вправлялось. В анализе крови сохранялся лейкоцитоз и умеренный палочкоядерный сдвиг. При контрольном УЗИ свободной жидкости в брюшной полости не выявлено, в правой подвздошной области по-прежнему определяется отграниченное жидкостное скопление размером 5,5×3,7 см, исходящее из слепой кишки и переходящее в паховый канал справа. В полости малого таза лоцируется мочевой пузырь, оттесненный и деформированный влево описанным инфильтратом. Установлен диагноз: абсцедирующий инфильтрат брюшной полости. В связи с наличием невправимой паховой грыжи выполнение пункции абсцесса под ультразвуковым контролем невозможно. Пациенту показана лапаротомия.

Рис. 1. Объемное жидкостное образование в полости малого таза размером 5,1�3,1 см.

28.03.15, через 13 ч после поступления, произведена нижнесрединная лапаротомия. В брюшной полости патологического выпота нет. Петли кишечника активно перистальтируют, их серозная оболочка блестящая. В правой пахово-подвздошной области определяется рыхлый инфильтрат размером 15×10×7 см, включающий купол слепой кишки, петлю подвздошной кишки, брюшную стенку. Тупым путем произведено разделение сращений, при этом вскрылся абсцесс, содержащий 30 мл гноя. При ревизии выявлено, что в куполе слепой кишки, на месте основания червеобразного отростка, имеется перфоративное отверстие диаметром 2—3 мм с инфильтрированными краями. Инфильтрация распространяется на купол слепой кишки. Выделить червеобразный отросток из инфильтрата, уходящего в полость пахового канала, из абдоминального доступа не представляется возможным (рис. 2 и далее). Перфоративное отверстие в слепой кишке ушито отдельными узловыми швами и погружено в стенку слепой кишки вторым рядом серо-серозных швов. Инфильтрированая брюшина в области внутреннего пахового канала ушита отдельными узловыми швами (рис. 3). К области вскрывшегося абсцесса и зоне ушитого отверстия в стенке слепой кишки установлен двухпросветный дренаж, выведенный через контрапертуру в правой подвздошной области. Второй двухпросветный дренаж установлен через контрапертуру в полость малого таза. Лапаротомная рана послойно ушита наглухо.

Рис. 2. Вскрывшаяся полость абсцесса. а — стенка слепой кишки; б — париетальная брюшина; в — внутреннее кольцо пахового канала с основанием самоампутировавшегося червеобразного отростка.

Рис. 3. Ушитая стенка слепой кишки (а) и внутреннее паховое кольцо (б).

Произведен разрез кожи над грыжевым выпячиванием параллельно правой паховой складке. Рассечен апоневроз наружной косой мышцы живота. В паховом канале обнаружен инфильтрат размером 8×6×7 см, состоящий из грыжевого мешка, элементов семенного канатика и деструктивно измененного червеобразного отростка (рис. 4). Выделен семенной канатик, а инфильтрат, состоящий из грыжевого мешка и червеобразного отростка, удален. Зона инфильтрата дренирована двухпросветным дренажем, выведенным через контрапертуру в правой паховой области. Произведена пластика передней стенки пахового канала дубликатурой апоневроза наружной косой мышцы живота. Наложены редкие швы на кожу.

Рис. 4. Расплавившийся червеобразный отросток (а) в грыжевом мешке (б).

Послеоперационный период протекал без осложнений. В послеоперационном периоде в течение 10 дней проводилась антибактериальная терапия (метрогил 1,5 г/сут, ципрофлоксацин 1,5 г/сут). Дренажи удалены поэтапно на 5—7-е сутки. Раны зажили первичным натяжением. Гистологическое исследование: стенка грыжевого мешка с признаками расстройства кровообращения, флегмонозный аппендицит, периаппендикулярный инфильтрат.

Через полгода после оперативного вмешательства рецидива правосторонней паховой грыжи у пациента не выявлено.

Таким образом, развитие аппендикулярного инфильтрата в паховой грыже, ампутацию червеобразного отростка с формированием парацекального периаппендикулярного абсцесса брюшной полости следует отнести к редким наблюдениям.

Комбинированное оперативное вмешательство с абдоминальным и герниатомическим доступом позволило выполнить радикальную операцию и избежать тяжелых послеоперационных осложнений. Диагноз был установлен на основании клинического наблюдения и динамического ультразвукового мониторинга.

*e-mail: makeda3@yandex.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.