На территории РФ ежегодно проводится более 57 000 кардиохирургических операций с использованием срединной стернотомии [2]. Частота развития постстернотомного медиастинита (ПСМ) невысока и составляет от 1 до 4% [3]. Тем не менее раневые осложнения, возникающие после кардиохирургических операций, могут сопровождаться высокой летальностью, в среднем 10—25% [13], а в отдельных случаях достигать 50% [5]. Лечение пациентов с глубокой стернальной инфекцией, включающее необходимость повторных вмешательств, массированной антибиотикотерапии, пребывание в реанимационном отделении и использование современных средств ведения раны, является весьма дорогостоящим и по данным европейских авторов может превышать 36 000 € на одного пациента [10]. Учитывая вышеизложенное, можно сделать вывод, что постстернотомный медиастинит представляет собой серьезную медико-экономическую проблему и требует решения вопросов оптимизации лечения пациентов данной группы.

Цель исследования — оценка эффективности разработанной тактики ведения и хирургического лечения ПСМ у кардиохирургических пациентов с использованием метода вакуум-дренирования ран.

С 2011 г. в отделении кардиохирургии № 2 ГАУЗ МКДЦ Казани при лечении раневых осложнений после срединной стернотомии стали использовать метод вакуум-дренирования ран (vacuum-assisted closure —VAC). С 2011 по 2015 г. наблюдали 37 пациентов после хирургического лечения приобретенных пороков сердца (ППС) и ишемической болезни сердца (ИБС), осложненных ПСМ, что составило 2,3% от общего числа прооперированных больных за данный период. Характеристика группы пациентов представлена в таблице.

Срок от первичной операции до постановки диагноза ПСМ составил 22±4,7 дня. Диагноз ПСМ выставляли при наличии минимум 3 из представленных критериев: положительные результаты бактериологического исследования раневого отделяемого; макроскопическое подтверждение диагноза во время оперативного вмешательства (ревизии раны); гнойное отделяемое из области послеоперационной раны; лихорадка; боль в области послеоперационной раны и нестабильность стернотомного доступа; рентгенологическое подтверждение воспалительного процесса в средостении.

Всем пациентам, кроме рутинных лабораторно-инструментальных исследований, проводили бактериологическое исследование раневого отделяемого с определением чувствительности к антибиотикам, компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки и определение уровня С-реактивного белка (СРБ) плазмы крови в динамике.

Ведение всех пациентов представленной группы осуществляли по следующему алгоритму. В кратчайший срок после установления диагноза пациенту проводят хирургическое вмешательство с целью ревизии, санации и дренирования раны. Хирургическую обработку раны во всех случаях проводят в условиях операционной и с применением наркоза, что обусловлено принципом максимального радикализма при ревизии и санации гнойной раны (максимальное иссечение нежизнеспособных тканей). Вопрос, требующий особого внимания во время ревизии, — стабильность стернотомного доступа. При выявлении признаков нестабильности производят полное удаление всех фиксирующих грудину элементов, без попыток дотянуть ослабшие либо частично прорезанные проволочные лигатуры. Края стернотомной раны разводят, рана санируется растворами антисептиков, производится удаление нежизнеспособных тканей, между створками грудины помещается первый слой полиуретановой губки. В случаях, когда во время первичной операции перикард не ушивался, дно раны выстилается синтетическим либо биологическим материалом (фетр медицинский из фторопласта-4, ксеноперикард), для предотвращения повреждения миокарда. На всю глубину раны, с приданием максимального соответствия ее архитектуре, помещается основная полиуретановая губка, рана герметизируется и подключается к источнику отрицательного давления. В наших наблюдениях для проведения вакуум-дренирования применяли систему Vivano Tec HARTMANN (Германия). Разряжение в ране создавалось в постоянном режиме на уровне 90—120 мм рт.ст., в зависимости от болевых ощущений пациента. Замена системы производилась 1 раз в 2—4 дня в условиях операционной. Общего обезболивания повторные процедуры не требовали. Также во время замены системы вакуум-дренирования производили забор материала на микробиологическое исследование. В динамике отслеживали уровень CРБ плазмы крови. Все пациенты получали внутривенную антибиотикотерапию согласно результатам бактериологических исследований. Вакуум-дренирование завершалось при наличии минимум двух из представленных ниже критериев: макроскопические признаки очищения раны и развитие грануляционной ткани; купирование лихорадки; отрицательные результаты посевов из раны, либо показателе КОЕ ≤10³; снижение уровня СРБ плазмы крови в 2 раза и более от исходного значения.

Следующим этапом после очищения раны следует повторное вмешательство в условиях операционной и общей анестезии с целью пластики мягких тканей раны, а в случаях, когда фиксирующие грудину элементы были удалены, также и реостеосинтеза стернотомного доступа. Способ остеосинтеза выбирается в зависимости от состояния костной ткани грудины в области межреберных промежутков. В случаях сохранной костной ткани остеосинтез проводится при помощи никелид-титановых скоб с эффектом памяти формы производства ЗАО «КИМПФ» Москва, Россия (рис. 1).

В случаях несостоятельности костной ткани грудины в области межреберных промежутков (переломы грудины, прорезывание проволочных лигатур) применяется разработанный коллективом авторов способ остеосинтеза, который заключается в наложении через тело грудины или реберные хрящи П-образных проволочных швов на прокладках из перфорированных металлических пластин (рис. 2).

Сформировавшийся после процедуры вакуум-дренирования дефект мягких тканей (в случаях выраженной подкожной клетчатки дефект бывает значительным) закрывается следующим способом: большая грудная мышца с обеих сторон отсепаровывается от грудины по всей линии ее прикрепления к надкостнице, до парастернальных либо среднеключичных линий. Таким образом, формируется единый мобильный комплекс (кожа, подкожная клетчатка, большая грудная мышца) с каждой стороны, позволяющий свести края раны. Мягкие ткани сводятся над грудиной при помощи грубых узловых швов через все слои. В рану устанавливаются дренажи на активной аспирации, которые удаляются при объеме экссудации менее 50—60 мл в сутки (5—7-е сутки после операции). В послеоперационном периоде продолжается контроль уровня СРБ плазмы крови. Антибиотикотерапия продолжается в течение 7—14 сут, в зависимости от сохраняющейся лихорадки, состояния послеоперационной раны и уровня СРБ плазмы крови.

В представленной группе зарегистрирован один летальный исход, что составило 2,7% от общего числа пациентов. Смерть пациента наступила на 2-е сутки после госпитализации, причиной явилась острая сердечно-сосудистая недостаточность (ССН) на фоне развернутой клинической картины сепсиса. В одном случае на фоне проводимого вакуум-дренирования с разряжением в ране в 120 мм рт.ст. произошло повреждение правого желудочка (ПЖ) — синдром Ханумана. Пациенту по экстренным показаниям выполнена операция ушивание дефекта ПЖ, его изоляция от общей раневой полости с помощью ксеноперикарда, и последующий перевод на дренирование раны с разряжением в 45 мм рт.ст.

Длительность вакуум-дренирования ран составила 15±7,2 дня. Длительность госпитализации — 26±3,1 дня. Рецидивы раневых осложнений, требующие повторных вмешательств, возникли в 2 (5,4%) случаях. В 1 случае пациенту выполнена субтотальная резекция грудины из-за выраженной ее фрагментации на фоне остеопороза и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) с труднокупируемым кашлем. Во втором случае у пациентки произошел рецидив раневой инфекции на фоне выраженной подкожной жировой клетчатки с множеством раневых карманов, возбудителем которой стал P. aeruginosa с крайне низкой чувствительностью к большинству антибиотиков. Данный случай был успешно разрешен повторной хирургической обработкой раны с курсом вакуум-дренирования.

В 11 (29,7%) случаях для реостеосинтеза грудины применяли П-образный проволочный шов на прокладках из перфорированных металлических пластин. Ни в одном из случаев использования данного способа повторной нестабильности стернотомного доступа не отмечалось. Снижение риска прорезывания проволочных лигатур происходило за счет распределения давления проволоки не на губчатое вещество грудины, а на металлические пластины, тем самым увеличивая площадь давления. Способ позволяет выполнять надежный остеосинтез стернотомного доступа при фрагментации грудины, остеопорозе, после перенесенных деструктивных изменений в грудине.

В случаях сохранной костной ткани грудины использование никелид-титановых скоб с эффектом памяти формы имеет ряд преимуществ перед имеющимися системами остеосинтеза: простота в использовании, надежность фиксации при адекватно выбранном размере скобы и, главное, отсутствие необходимости в выделении подстернального пространства для их имплантации.

В 4 (10,8%) случаях на отдаленных сроках после выписки у пациентов развивались свищи в области послеоперационной раны. Во всех случаях пациентам потребовалось иссечение свищей с удалением фиксирующих грудину элементов. В 2 случаях вмешательство было дополнено вскрытием и санацией ограниченного очага инфекции тела грудины.

Особенностью представленной группы пациентов является раннее выявление раневых осложнений после кардиохирургических операций, на сроках, когда риск развития значимых деструктивных процессов как в мягких, так и в костных тканях минимален. В совокупности с ранней активной хирургической тактикой это позволило избежать необходимости обширных резекций грудины и сложных пластик ран, что в конечном итоге привело к низкому количеству рецидивов раневой инфекции.

Метод вакуум-дренирования показал свое превосходство перед другими современными методиками ведения ран (проточно-промывное дренирование, оментопластика и пластика мышечным лоскутом) по таким показателям, как летальность, длительность пребывания в стационаре и частота рецидивов раневой инфекции [7, 11, 13, 14].

Уровень СРБ плазмы крови показал высокую диагностическую значимость в качестве маркера сохраняющегося воспалительного процесса в ране. В случаях рецидивов раневой инфекции уровень СРБ плазмы имел тенденцию к увеличению после проведения курса вакуум-дренирования раны. Ни в одном из случаев, когда СРБ имел стойкую тенденцию к снижению на фоне вакуум-дренирования и в послеоперационном периоде, рецидивов раневой инфекции не отмечалось.

Используемый нами алгоритм ведения пациентов данной группы представлен на рис. 3 в виде схемы.

1. Разработанный алгоритм ведения ПСМ у кардиохирургических пациентов с использованием вакуум-дренирования позволяет сократить сроки очищения раны, снизить количество рецидивов раневой инфекции и длительность госпитализации. Важным условием успешного применения данного алгоритма является максимально раннее и активное хирургическое лечение.

2. Способ остеосинтеза стернотомного доступа с использованием П-образных проволочных швов на прокладках из перфорированных металлических пластин показал свою высокую надежность в случаях остеопороза и фрагментации грудины.